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Tomografia helicoidal ou avaliação clínica no diagnóstico de apendicite?

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 15/12/2008

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Tomografia helicoidal ou avaliação clínica no diagnóstico de apendicite?

 

Impacto da tomografia helicoidal computadorizada na apendicite clinicamente evidente

Impact of helical computed tomography in clinically evident appendicitis. Emerg Med J 2008; 25:477 [Link para o Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Emergency Medicine Journal): 0,929

 

Contexto Clínico

            A apendicite aguda é uma das condições cirúrgicas agudas mais comuns no pronto-socorro. Seu diagnóstico é classicamente realizado pela história e exame físico. Alguns escores clínicos foram desenvolvidos (por exemplo o Escore Alvarado) para se tentar melhorar a acurácia diagnóstica. A despeito disso, entretanto, as taxas de laparotomias brancas continuam altas (em torno de 20%). O papel da tomografia computadorizada multidetector (TCMD) no diagnóstico de apendicite está evoluindo como conseqüência das melhoras na tecnologia e na resolução. Alguns estudos mostram acurácias diagnósticas de até 98% com a TCMD, além de redução nas apendicectomias desnecessárias, admissões hospitalares para observação, atraso nas cirurgias e uso de recursos hospitalares. Desta forma os autores realizaram um estudo observacional em pacientes com apendicite aguda clinicamente evidente para determinar a utilidade da TCMD e para comparar a impressão clínica, o escore Alvarado e a TCMD na suspeita de apendicite.

 

O Estudo

            Foi um estudo de coorte prospectiva realizado em dois pronto-socorros urbanos. Pacientes consecutivos com suspeita de apendicite aguda eram avaliados clinicamente por um emergencista que determinava se a apendicite era clinicamente evidente ou não. Dados para o cálculo do escore de Alvarado eram coletados e todos os pacientes realizavam uma TCMD. A decisão de operar, observar ou dar alta ao paciente era realizada por um cirurgião. O diagnóstico final era feito pelo anátomo-patológico ou pelo seguimento clínico em até 3 meses. O escore de Alvarado consiste na pontuação de 8 características clínico-laboratoriais (migração da dor, anorexia, náusea e vômitos, dor à palpação da fossa ilíaca direita, descompressão brusca dolorosa, aumento da temperatura, leucocitose e neutrofilia). Originalmente recomendava-se que pacientes com este escore acima de 7 sejam submetidos à cirurgia.

As características diagnósticas (sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e razão de chances positiva e negativa) da impressão clínica, do escore de Alvarado e da TCMD foram calculadas e comparadas utilizando-se o teste de McNemar.

 

Resultados

            Dos 157 participantes do estudo, 71 (45,2%) foram considerados como tendo apendicite clinicamente evidente antes da TCMD, 91 (58%) apresentaram achados de apendicite aguda na TCMD e 90 (57,3%) apresentaram apendicite aguda pelo anátomo-patológico. Dos 71 pacientes com apendicite clinicamente evidente, 19 não tinham apendicite (valor preditivo positivo: 73,2%). Dos 52 pacientes com escore de Alvarado = 8, 14 não apresentaram apendicite (valor preditivo positivo: 73,1%). Apenas 3 pacientes dos 91 com sinais de apendicite na TCMD não apresentaram apendicite aguda (valor preditivo positivo: 96,7%). As especificidades da impressão clínica e do escore de Alvarado = 8 foram 71,6% e 79,1% respectivamente, e ambas foram significativamente menores que a especificidade da TCMD (95,5%; p<0,05). Houve apenas dois casos de resultados falsos-negativos com a TCMD (um deles entre os pacientes com apendicite NÃO clinicamente evidente e o outro entre os pacientes com apendicite clinicamente evidente). Os autores concluem que o desempenho da TCMD de abdome em pacientes com alto grau de suspeita clínica de apendicite aguda reduz o número de resultados falso-positivos (cerca de 1 em cada 4 casos com apendicite clinicamente evidente não apresentou apendicite no anátomo-patológico e a TCMD foi negativa em todos estes casos) e tem o potencial de reduzir apendicectomias negativas. Além disso, a TCMD tem o potencial para identificar diagnósticos diferenciais de dor abdominal aguda.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo pequeno, que mostrou uma boa acurácia diagnóstica da TCMD no diagnóstico de apendicite aguda no pronto-socorro. É consistente com outros estudos que mostraram resultados semelhantes2,3. A razão de verossimilhança positiva (positive likelihood ratio) da TCMD foi de 21,8 (IC95% 7,2 – 66,0) e a razão de verossimilhança negativa (negative likelihood ratio) foi de 0,02 (IC95% 0,006 – 0,09). De uma forma geral, apenas testes com razão de chances positiva = 10 e razão de chances negativa = 0,1 são considerados clinicamente úteis. Neste estudo apenas a TCMD atingiu tais valores, embora o limite inferior do IC 95% da razão de chances positiva tenha ficado abaixo de 10. Os próprios autores mencionam uma série de limitações do estudo, a saber: nenhum critério estrito para diagnóstico clínico de apendicite foi utilizado (a determinação da probabilidade clínica de apendicite era deixada a cargo dos médicos); as avaliações clínicas iniciais foram realizadas por residentes seniores e emergencistas, não se podendo determinar se cirurgiões teriam a mesma acurácia diagnóstica; o estudo foi realizado em dois centros médicos acadêmicos, não se podendo generalizar os resultados para outros locais; foi utilizada TCMD com 16 cortes e contraste intravenoso apenas, interpretada por dois radiologistas certificados especializados em tomografia computadorizada, os resultados, portanto, podem não ser representativos de outras modalidades de imagem e níveis de treinamento de quem as interpreta; por último, não se comparou TC com ultrassonografia, imagem muito utilizada em alguns países e serviços. Além destas limitações apontadas pelos autores, um estudo de custo-efetividade seria interessante para determinar se, de fato, a introdução da TCMD, comparada com outras modalidades diagnósticas (clínica/laboratório, ultrassom, observação clínica) resultaria numa melhor acurácia diagnóstica, com menor custo e menor risco de eventos adversos (tanto apendicectomias desnecessárias como apendicectomias atrasadas levando a complicações clínicas). Nestes tempos em que a tecnologia de ponta de alto custo tem dominado a medicina em vários aspectos nunca é demais aguardar evidências de boa qualidade que levem em conta custos, riscos e benefícios para os pacientes e para o sistema de saúde antes de recomendar um novo exame diagnóstico.

 

Bibliografia

1. Kim K et al. Impact of helical computed tomography in clinically evident appendicitis. Emerg Med J 2008 Aug; 25:477. [Link para o Abstract].

2. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141–6.

3. Wilson EB, Cole JC, Nipper ML, et al. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: when are they indicated? Arch Surg 2001;136:670–5.

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