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Comparação de drogas para intubação

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 08/08/2009

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Sedação para intubação em pacientes críticos

 

Etomidato vs. Quetamina para sequência rápida de intubação em pacientes críticos1

Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomized trial. Lancet 2009; 374: 293-300 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

 

Contexto Clínico

O etomidato é uma droga amplamente utilizada em sequência rápida de intubação por apresentar excelentes condições de intubação, com boas propriedades hipnóticas e manutenção da estabilidade hemodinâmica2. No entanto, seu uso está associado a uma maior incidência de insuficiência adrenal, o que motivou um editorial condenando seu uso3. Apesar da associação com insuficiência adrenal, não há relação causal entre uso de etomidato e maior mortalidade. Este estudo objetivou comparar a eficácia e segurança do etomidato com a quetamina, sabidamente não associada à insuficiência adrenal, na intubação de pacientes graves.

 

O Estudo

Trata-se de um estudo financiado pelo Ministério da Saúde da França, realizado em 12 serviços de emergência ou atendimento pré-hospitalar e 65 unidades de terapia intensiva. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos que necessitassem de intubação de emergência. Foram excluídos pacientes em parada cardiorrespiratória, gestantes e com contra-indicações ao uso de etomidato, quetamina ou succinilcolina. Também foram excluídos, como parte do protocolo, pacientes que morreram antes de chegar ao hospital ou que tiveram alta da UTI em menos de três dias.

Os pacientes foram randomizados para o grupo etomidato (0,3mg/kg endovenoso em bolus) ou quetamina (2mg/kg endovenoso em bolus). Os médicos dos serviços de emergência estavam cientes de qual droga estava sendo administrada, mas não tiveram qualquer papel no cuidado posterior dos pacientes. Os médicos e enfermeiros das unidades de terapia intensiva não tinham conhecimento de para que grupo o paciente havia sido randomizado. Após o sedativo, o paciente recebia succinilcolina (1mg/kg em bolus) e era iniciada sedação com midazolam e fentanil/sulfentanil.

Foram coletados dados demográficos, de gravidade pelo escore SAPS II, de disfunção orgânica a partir do escore SOFA, dificuldade de intubação, uso de vasopressor, transfusão, volume e ventilação mecânica. Os pacientes foram seguidos por 28 dias ou até a alta hospitalar. Insuficiência adrenal foi definida como um nível sérico de cortisol menor que 276 nmol/l ou aumento de menos de 250 nmol/l após 30-60 minutos do teste de estímulo com adrenocorticotropina.

O desfecho primário analisado foi o máximo escore de disfunção orgânica medido pelo SOFA nos primeiros três dias de UTI, pois a insuficiência adrenal secundária ao etomidato é reversível e tem duração de 48 horas. Os desfechos secundários foram: a diferença entre o SOFA máximo e o inicial (? SOFA), mortalidade, dias livres de UTI, de ventilação mecânica (VM) e de vasopressor em 28 dias. A segurança das drogas foi avaliada pela incidência de efeitos colaterais graves, dificuldade de intubação, saturação de oxigênio e parada cardíaca durante a intubação. A amostra calculada para permitir análise de subgrupos de pacientes com trauma e sepse foi de 650 pacientes.

 

Resultados

Foram incluídos 655 pacientes, sendo 328 no grupo etomidato e 327 no grupo quetamina. Foram excluídos 91 pacientes do grupo etomidato (79 por alta antes de 3 dias e 12 por óbito antes da chegada ao hospital) e 90 no grupo quetamina (75 por alta antes de 3 dias e 15 por óbito antes de chegar ao hospital). Não houve diferença entre os grupos quanto ao motivo de intubação (sendo coma, choque e insuficiência respiratória, na ordem, os mais comuns), doenças prévias, dados vitais, laboratoriais e SAPS II no momento da admissão.

O escore SOFA máximo não foi diferente entre os dois grupos (Etomidato 10,3 vs. 9,6; p = 0,056). Os desfechos secundários também não apresentaram diferença, conforme mostra a tabela abaixo:

 

Desfecho

Etomidato

Quetamina

p

SOFA máximo

10,3

9,6

0,056

? SOFA

1,5

1

0,20

Mortalidade em 28 dias

35%

31%

0,36

Dias livres de VM em 28 dias

12

15

0,36

Dias livres de catecolaminas

27

28

0,08

Dias livres de UTI em 28 dias

4

6

0,57

Intubação difícil

10%

9%

0,52

Queda na PA sistólica

5

10

0,24

Mudança na SaO2

1%

2%

0,98

PCR na intubação

3%

2%

0,36

 

Os níveis de cortisol foram mais baixos no grupo que recebeu etomidato (p<0,001). A incidência de insuficiência adrenal também foi maior no grupo etomidato (86 vs. 48%; p<0,001). Não houve diferença de mortalidade entre respondedores e não-respondedores ao teste de estímulo com adrenocorticotropina (31 vs. 31%; p=0,11). Não houve diferenças em relação ao SOFA máximo na análise dos subgrupos previamente definidos de trauma (104 pacientes) e sepse (76 pacientes).

 

Aplicações para a prática clínica

Neste importante estudo, o uso de etomidato não se associou a uma maior disfunção orgânica e nem a maior mortalidade em relação à quetamina. Não houve diferença também no grupo de pacientes com sepse, que poderia ser o que mais sofreria com o aumento da incidência de insuficiência adrenal, mas a amostra foi pequena e este não era o objetivo principal do estudo.

Assim, por ora, consideramos que o etomidato é uma excelente droga para sedar pacientes que necessitam de intubação e estão instáveis hemodinamicamente, além de seu baixo custo. No entanto, seu efeito supressor da adrenal deve ser levado em conta, apesar de reversível em 48 horas4. Desta forma, sugerimos o uso de corticóide por pelo menos 48 horas em pacientes que evoluam com a necessidade de vasopressor e por 7 dias em pacientes com choque séptico que necessitem de doses altas de vasopressor ou que não os usem apenas transitoriamente durante a ressuscitação volêmica, conforme já comentado em outra oportunidade5,6 (ver: Segurança e eficácia do corticóide no choque séptico – revisão sistemática e meta-análise)

 

Bibliografia

1. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomized trial. Lancet 2009; 374: 293-300.

2. Zed PJ, Abu-Laban RB, Harrison DW. Intubating conditions and hemodynamic eff ects of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department: an observational cohort study. Acad Emerg Med 2006; 13: 378–83.

3. Annane D. ICU physicians should abandon the use of etomidate! Intensive Care Med 2005; 31: 325–26.

4. Vinclair M, Broux C, Faure P, et al.  Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34(4):714-9

5. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301(22):2362-2375.

6. Sligl WI, Milner DA, Jr., Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2009; 49(1):93-101.

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