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Crises convulsivas após hemorragia intracerebral – preditores e terapia

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 19/10/2009

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Crises convulsivas após hemorragia intracerebral – preditores e terapia.

 

Preditores do início de crises convulsivas após hemorragia intracerebral e o papel da terapia antiepiléptica de longo prazo1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (journal of critical care): 1,687

 

Contexto Clínico

            As hemorragias intracerebrais (HIC) ou hemorragias intraparenquimatosas representam entre 10 e 20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. A HIC é uma doença que cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade, a despeito das melhores terapias disponíveis. As estimativas de mortalidade em 30 dias variam de 30 a 52%. Dentre os pacientes que sobrevivem ao episódio agudo, apenas 20% readquirem independência aos 6 meses. Além deste quadro pouco animador, até um terço destes pacientes desenvolvem crises convulsivas (tanto de início precoce como tardio), o que diminui a recuperação e piora a qualidade de vida. Evidências recentes sugerem que as convulsões de início precoce e de início tardio apresentam etiologias distintas, tornando controverso o uso crônico de drogas anti-epilépticas profiláticas. Além disso, parece que o uso crônico de drogas anti-epilépticas está associado a retardo na reabilitação cognitiva. Sendo assim, os autores investigaram os preditores de instalação precoce e tardia de convulsões após drenagem de hematoma intracerebral numa tentativa de guiar o manejo das drogas anti-epilépticas nesta população de pacientes.

 

O Estudo

            Trata-se de uma análise retrospectiva com 110 pacientes admitidos no Centro Médico da Universidade de Columbia entre 1999 e 2007, com diagnóstico de HIC que foram submetidos à drenagem do hematoma. Os pacientes foram incluídos se eles tivessem sido submetidos a uma tomografia computadorizada de crânio indicando a presença de HIC, se eles tivessem um relatório cirúrgico confirmando a drenagem do hematoma e registros médicos suficientes para determinar sua situação em relação à presença de crises convulsivas. Os achados demográficos, clínicos e radiográficos foram todos registrados. Análise de regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para determinar quais fatores estavam associados à instalação precoce (1 a 2 semanas do icto) ou tardia de convulsões clínicas ou eletroencefalográficas.

 

Resultados

            Convulsões ocorreram em 41,8% dos pacientes, sendo que em 29,6% as convulsões se manifestaram clinicamente e em 16,3% houve apenas registro no eletroencefalograma contínuo. Ainda em relação à freqüência das convulsões, 31,4% foram de instalação precoce e 10,2% forma de instalação tardia. Após controle para fatores demográficos, a análise multivariada identificou três fatores preditivos de convulsões de início precoce (o volume da hemorragia, a presença de hemorragia subaracnóide e hemorragia subdural) e dois fatores preditivos de convulsões de início tardio (hemorragia subdural e INR – international normalized ratio – aumentado à admissão). Dois terços das crises convulsivas de instalação tardia ocorreram dentro dos primeiros 4 meses após a HIC. Os autores concluem que, em pacientes com HIC submetidos à drenagem do hematoma, hemorragia subdural e INR aumentado foram preditores de crises convulsivas de início tardio. Comentam, ainda, que o uso crônico de drogas anti-epilépticas deve ser estudado mais profundamente em pacientes com HIC com tais características clínicas e radiológicas.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A HIC é uma doença com alto impacto na qualidade de vida dos sobreviventes, portanto qualquer tentativa de melhorar a reabilitação destes pacientes é absolutamente salutar. Este estudo, embora seja um estudo observacional e retrospectivo, nos traz informações importantes sobre os preditores de instalação de convulsões após a drenagem de um hematoma intracerebral. As convulsões de instalação precoce estão associadas com ruptura estrutural de circuitos neuronais pelo efeito de massa e disfunção bioquímica celular secundária à irritação física. Já a fisiopatologia das crises convulsivas de instalação mais tardia está relacionada a gliose e a cicatriz meningo-cerebral. De acordo com o presente estudo, três fatores foram preditores de crises convulsivas precoces (volume do hematoma, presença de hemorragia subaracnóide e hemorragia subdural), todos eles marcadores de tamanho e gravidade da HIC, e consistentes com a fisiopatologia das crises de instalação precoce. Em contraste, apenas dois fatores foram preditores de crises convulsivas tardias, após a análise multivariada: hemorragia subdural e INR alargado. Como bem observam os autores, a hemorragia subdural é um conhecido e bem estabelecido irritante neural, sendo, de fato, um fator de risco já bem demonstrado para crises convulsivas, enquanto que um INR alargado na admissão é provavelmente um fator preditivo para ressangramentos pequenos, possivelmente subclínicos, que ocorrem nas semanas subsequentes ao icto original, podendo associar-se a crises convulsivas. Interessantemente, a combinação de um INR > 1,3 e hemorragia subdural deixou de identificar apenas um paciente que apresentou crises convulsivas de instalação tardia. A despeito das limitações do estudo, particularmente o desenho observacional retrospectivo e possivelmente o poder inadequado para o número de comparações realizado, o achado de que hemorragia subdural e INR alargado são preditores de crises de instalação tardia faz com que o uso crônico de drogas anti-epilépticas seja fortemente considerado neste subgrupo de pacientes com HIC.

 

Bibliografia

1.     Garrett MC, Komotar RJ, Starke RM, Merkow MB, Otten ML, Connolly ES. Predictors of seizure onset after intracerebral hemorrhage and the role of long-term antiepileptic therapy. Journal of  Critical Care 2009; 24(3): 335–339.

 

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