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Atrasos na procura por atendimento em pacientes com AVC

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/11/2009

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Atrasos na procura por atendimento em pacientes com AVC

 

Intervenção de base populacional para reduzir os atrasos pré-hospitalares em pacientes com eventos cerebrovasculares1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 9,110

 

Contexto Clínico

            As doenças cerebrovasculares são um problema de saúde pública mundialmente. Estima-se que cerca de 15 milhões de pessoas apresentem um acidente vascular cerebral (AVC) por ano, das quais 5 milhões morrem e 5 milhões ficam com seqüelas permanentes. No Brasil os AVCs representam um problema proporcionalmente ainda maior. Os AVCs são a principal causa de morte e incapacidade no Brasil, e de acordo com a Organização Mundial da Saúde, o Brasil ocupa o sexto lugar em número absoluto de mortes decorrentes das doenças cerebrovasculares. A principal arma no combate desta condição é a prevenção, com controle dos fatores de risco, particularmente a hipertensão arterial. Os AVCs isquêmicos respondem por pelo menos 80% do total de AVCs. A gravidade das seqüelas relacionadas aos AVCs pode ser reduzida quando intervenções adequadas e precoces são instituídas. A trombólise com rtpa pode ser uma opção para alguns pacientes com AVC isquêmico que procuram assistência médica com menos de 3 horas de sintomas. Os estudos mostram que a trombólise no AVC isquêmico pode reduzir as seqüelas em até um terço, entretanto a porcentagem de pacientes com AVC isquêmico ao redor do mundo que recebe a terapia trombolítica é irrisória (< 1%). Uma das principais barreiras à instituição da trombólise intravenosa é a demora pré-hospitalar entre o início dos sintomas e a chegada a um serviço de emergência. Este atraso decorre de inúmeras causas como considerar os sintomas não urgentes, percepção equivocada de que um AVC está em curso, dificuldade de acesso a serviços de resgate, dentre outras. Além disso, particularmente no Brasil, há ainda um agravante, uma minoria de serviços de emergência dispõe de uma estrutura apta a realizar trombólise no AVC, ao contrário da trombólise no infarto agudo do miocárdio, já amplamente disseminada. Com base nestas considerações os autores realizaram um ensaio clínico populacional para avaliar se uma intervenção educacional pode reduzir a demora na procura por serviços de emergência em pacientes com AVC.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico por agrupamento (cluster randomized trial) realizado em 48 áreas de código de endereçamento postal (clusters) numa área servida por 3 hospitais urbanos da cidade de Berlin, na Alemanha. Esta área englobava uma população de mais de 75.000 pessoas com mais de 50 anos. A intervenção (realizada em 24 áreas de CEP) consistia de uma carta com orientações indicando os sintomas de AVC e enfatizando a importância de chamar o serviço de resgate o quanto antes, além de um marcador de livro e um adesivo com o telefone do serviço de emergências médicas (resgate) e uma lista com os principais sintomas de AVC. Todos os residentes, com pelo menos 50 anos, das áreas de intervenção receberam o material educacional pelo correio O desfecho primário foi o tempo entre o início dos sintomas e a admissão hospitalar. Os desfechos secundários foram proporção de pacientes que receberam trombólise e porcentagem de mortes durante a internação.

 

Resultados

            Um total de 75.720 habitantes com 50 anos ou mais, das áreas de intervenção recebeu a intervenção. Durante o período de estudo (entre 2004 e 2005), 741 pacientes com eventos cerebrovasculares foram admitidos das áreas controle e 647 pacientes das áreas de intervenção. Um tempo pré-hospitalar de 2 horas ou menos e de 3 horas ou menos foi conseguido por 22% e 28%, respectivamente, dos pacientes nas áreas controle comparado com 26% e 34%, respectivamente, no grupo de intervenção. O tempo até a chegada no hospital foi reduzido em 27% entre as mulheres do grupo de intervenção (fator de aceleração = 0,73; IC95% 0,58 – 0,94), enquanto que entre os homens não se observou nenhum efeito significativo. Não houve diferença na proporção de pacientes que receberam trombólise (2,3% no grupo controle X 2,9% no grupo intervenção; p=0,31) nem na porcentagem de mortes durante a internação (3,2% no grupo controle X 2,6% no grupo intervenção; p=0,49).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A questão da redução do tempo entre o início dos sintomas e o atendimento de urgência em pacientes com AVC está na ordem do dia, uma vez que este é um dos principais limitantes na utilização de terapêuticas efetivas na redução da incapacidade relacionada ao AVC. Alguns programas de governo têm tentado implantar intervenções para reduzir este atraso pré-hospitalar, a maioria destas campanhas envolvendo educação para o público leigo e treinamento para paramédicos, entretanto não existem boas evidências científicas de sua eficácia. Assim, este estudo traz informações importantes para a tomada de decisões relacionadas a políticas públicas. O desenho do estudo (ensaio clínico por agrupamento – cluster randomized trial) é adequado para este tipo de intervenção (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências) e, ao contrário de estudos prévios avaliando a mesma questão, este estudo foi randomizado e controlado. Além disso, estudos prévios se basearam muito mais na questão educacional pura e simplesmente, enquanto que este estudo associou um lembrete às informações educacionais, anexando à carta um marcador de livro e um adesivo (que poderia ser colocado em qualquer local, como na geladeira ou no próprio telefone) com o telefone do serviço de resgate local e os principais sintomas de AVC. È interessante observar que a redução no atraso pré-hospitalar ocorreu apenas entre as mulheres. Na maioria dos estudos com AVC não se observou, entre as mulheres, um retardo maior na procura por atendimento de urgência comparando-se aos homens. Já em estudos com infarto do miocárdio uma demora maior entre as mulheres foi observada. A explicação para esta diferença parece ser o fato de as mulheres não quererem incomodar ninguém2. A intervenção do presente estudo pode ter “permitido”, nas palavras dos próprios autores, que as mulheres procurassem ajuda em caso de um evento agudo. No entanto, há que se comentar que o achado positivo entre as mulheres foi uma análise de subgrupo (e não pré-especificada), e não fica claro no estudo se o grupo de intervenção como um todo (homens + mulheres) se beneficiou. Além disso, esta redução no atraso pré-hospitalar não se converteu numa proporção maior de trombólise ou numa redução de mortalidade intra-hospitalar, embora estes tenham sido desfechos secundários, e talvez o estudo não tenha tido poder para avaliá-los adequadamente. Por último, os autores listam uma série de limitações do estudo: não se pôde excluir que alguns pacientes tenham procurado outros hospitais durante o evento agudo, o início dos sintomas não pôde ser determinado em 13% dos pacientes, não se teve informações sobre utilização do serviço de resgate e também não se pôde avaliar se houve “efeitos adversos” no grupo da intervenção (por exemplo, se houve aumento de pacientes com “suspeita de AVC” não confirmado no grupo intervenção comparado ao controle). De qualquer forma, a despeito das limitações do estudo, o tema dos atrasos pré-hospitalares em pacientes com AVC é importante e novas informações são sempre bem-vindas, uma vez que se trata de um problema passível de intervenção e com potencial para reduzir custos e morbi-mortalidade relacionada às doenças cerebrovasculares.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Ensaios Clínicos por Agrupamento – Cluster Randomized Trial3

Neste tipo de ensaio clínico a randomização não é feita individualmente, mas uma unidade social inteira, um agrupamento de indivíduos – um cluster (no caso do presente estudo áreas de endereçamento postal) é randomizado para uma intervenção enquanto outros agrupamentos de indivíduos funcionam como controle. As unidades de randomização nestes estudos são diversas, podendo variar desde pequenos agrupamentos como famílias até comunidades, e até cidades inteiras, passando por locais de trabalho, postos de saúde ou serviços de saúde, escolas, classes, enfermarias, etc. É um tipo de estudo muito utilizado para avaliar intervenções não farmacológicas, como programas/intervenções educacionais, provisão de cuidados de saúde e modificações de estilo de vida. Além disso, são estudos utilizados em situações em que a randomização individual não é factível por vários motivos, como questões logísticas, financeiras e éticas.

 

Bibliografia

  1. Müller-Nordhorn J, Wegscheider K, Nolte CH, Jungehülsing GJ, Rossnagel K, Reich A, Roll S, Villringer  A, Willich SN. Population-Based Intervention to Reduce Prehospital Delays in Patients With Cerebrovascular Events. Arch Intern Med. 2009;169(16):1484-1490.
  2. Pilote L, Dasgupta K, Guru V, et al. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ. 2007;176(6):S1-S44.
  3. Donner A, Klar N. Pitfalls of and Controversies in Cluster Randomization Trials. Am J Public Health. 2004;94:416–422 [Link para Artigo Completo].

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