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Destaques da III Diretrizes para Tuberculose

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 16/03/2010

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Destaques da III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

 

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

 

Fator de impacto da revista (Jornal Brasileiro de Pneumologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Contexto Clínico

            Em outubro de 2009 foi publicado a III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [link para o documento original]. O Documento traz modificações importantes em relação às diretrizes anteriores de 20042, sendo as 2 principais na opinião destes editores: 1) recomendação para que o esquema básico para tratamento da tuberculose (idade > ou = 10 anos) seja realizado com 4 medicamentos nos 2 primeiros meses (ao invés de 3 como recomendado anteriormente – acrescentado etambutol ao “esquema 1”) e com 2 medicamentos nos 4 meses subseqüentes; 2) sugestão para que os indivíduos tenham tuberculose investigada quando tiverem tosse por 2 ou mais semanas ao invés de 3 ou mais semanas como recomendado anteriormente. A seguir um resumo dos principais destaques do documento.

 

Destaques da III Diretrizes para Tuberculose

 

Estatísticas da doença

 

         Apesar do Brasil ser ainda um dos 22 países responsáveis por 90% dos casos de tuberculose do mundo, até o ano de 2007 ocorreu em nosso país uma queda de 26% na incidência e de 32% na mortalidade por tuberculose. Essa queda se tornou acentuada a partir de 1999 com a implantação da estratégia DOTS (do inglês - Directly Observed Therapy Short-Course)*

 

*O DOTS, proposto em 1993, é constituído por cinco componentes: "detecção de casos por baciloscopia entre sintomáticos respiratórios que demandam os serviços gerais de saúde; tratamento padronizado de curta duração, diretamente observado e monitorado em sua evolução; fornecimento regular de drogas; sistema de registro e informação que assegure a avaliação do tratamento; compromisso do governo colocando o controle da tuberculose como prioridade entre as políticas de saúde".3,4

 

         A incidência de tuberculose por regiões variou de 30 casos/100.000 habitantes nas regiões Sul e Centro-oeste para aproximadamente 50 casos/100.000 habitantes nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste.

         O gênero masculino e o grupo etário de 45-59 anos apresentam as maiores taxas de incidência.

         A comorbidade TB/HIV ocorreu em 6,2% dos casos.

         O porcentual de cura e abandono foi, respectivamente, de 73% e 9% para os casos novos e de 57% e 14% para os pacientes HIV positivos.

 

Busca de casos de TB doença

 

         Para fins de busca passiva (investigação de TB em indivíduos sintomáticos respiratórios que procuraram o serviço de saúde devido a tosse) ou de busca ativa (busca de TB pulmonar em indivíduos sintomáticos respiratórios que não procuraram o serviço de saúde ou que procuraram por outro motivo) de caso de TB pulmonar, considerar indivíduos sintomáticos respiratórios (SR) como aqueles com tosse = 2 semanas. Os autores do consenso justificam a recomendação de reduzir o tempo de tosse necessário para iniciar investigação de tuberculose de 3 (recomendação atual do Ministério da Saúde5) para 2 semanas devido a estudos no Brasil e na Índia mostrando que tal abordagem aumenta o diagnóstico de casos de tuberculose com pouco aumento da carga de trabalho para o sistema de saúde.6,7

         Para fins de busca passiva de TB nos casos sintomáticos respiratórios, solicitar radiografia de tórax e pesquisa direta de BAAR no escarro. A radiografia de tórax é importante na detecção precoce da TB pulmonar, pois apenas metade dos pacientes com TB pulmonar apresenta pesquisa direta de BAAR no escarro positiva, e até 30% dos pacientes não apresentam expectoração espontânea nas formas iniciais da doença.

         A busca ativa é realizada identificando-se os indivíduos sintomáticos respiratórios através do questionamento ativo sobre a presença de tosse por pelo menos 2 semanas. É uma atividade multipro­fissional com o objetivo de diagnosticar a TB precocemente, especialmente nos grupos com maior risco de adoecimento, como por exemplo:

 

ü  comunidades com alta prevalência de TB

ü  contatos de TB pulmonar

ü  portadores de HIV ou outras condições de imunodepressão

ü  moradores de abrigos ou asilos

ü  prisioneiros e profissionais da área de saúde

 

                        Nesses grupos, a radiografia de tórax está indicada nos casos SR com tosse por 2 semanas ou mais e/ou naqueles com teste tuberculínico (TT) positivo durante a investigação de infecção latente por Mtb, independentemente da presença de sintomas. Nos indivíduos com radiografia de tórax suges­tiva de TB, estão indicadas a pesquisa de BAAR e a cultura para micobactérias em amostra respi­ratória.

 

Diagnóstico de TB doença

 

         Pacientes com suspeita de TB pulmonar devem ter pelo menos duas amostras de escarro coletadas para exame micobacteriológico e, quando possível, ao menos uma amostra coletada pela manhã.

         Indivíduo SR com radiografia de tórax sugestiva de TB deve ter cultura para TB com teste de sensibilidade solicitada em pelo menos uma amostra de escarro (além da pesquisa de BAAR) sempre que possível.

         Pacientes com suspeita de TB na radiografia de tórax e sem expectoração espontânea devem ser submetidos à indução de escarro com salina hipertônica, pois segundo a diretriz esta apresenta rendimento diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com lavado bronco-alveolar.8

         Tomografia computadorizada de alta resolução pode ser indicada em casos SR com BAAR negativo no escarro ou incapazes de fornecer material para exames micobacterioló­gicos quando a radiografia é insuficiente para o diagnóstico

         TB extrapulmonar – o diagnóstico bacteriológico e histopatológico deve ser buscado. O material coletado por biópsia deve ser armazenado em água destilada ou soro fisiológico estéreis para viabilizar a realização de cultura.

         TB pleural - cultura associada ao exame histopatoló­gico do fragmento pleural permite o diagnóstico em até 90% dos casos. A determinação da ADA é o método acessório principal e faz parte de um conjunto de parâmetros que autorizam o início do tratamento: exsudato com mais de 75% de linfócitos, ADA > 40 U/L e ausência de células neoplásicas

         TB ganglionar - Os gânglios podem fistulizar, liberando secreção onde a pesquisa de BAAR pode ser positiva. A punção/biópsia do gânglio é indi­cada, e o produto deve ser encaminhado para análise histopatológica, baciloscopia direta e cultura para micobactérias.

         TB de SNC – apresenta-se como TB de meninge ou do parênquima cerebral. Primeiramente realizar exame de neuroimagem (TC com contraste ou RNM) e os achados mais comuns são hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima. A punção liquórica (após exame de imagem) mostra pleucitose (raramente >1000 cel/mm3), leucócitos de 100 a 500/mm3 com predomínio linfocítico, proteína elevada e glicose baixa (<40mg/dL). A pesquisa de BAAR no liquor é positiva em 5-20% dos casos, mas pode chegar a 40% se o liquor for centrifugado. A cultura é positiva na metade dos casos. O teste terapêutico é válido após a avaliação clínica e laboratorial com exclusão das demais causas de meningite linfocitária. Segundo a diretriz a amplificação de ácidos nucléicos (AAN ou PCR) e a dosagem de ADA no liquor são promis­sores, mas sem força de evidência para o uso rotineiro, assim como IFN-?.

         TB de vias urinárias - O achado clássico é de leucocitúria asséptica. Hematúria isolada é incomum. A cultura de urina positiva define o diagnóstico. No mínimo três (até seis) amostras de urina matinal devem ser coletadas e enviadas ao laboratório no mesmo dia da coleta.

 

Novas técnicas de diagnóstico em TB

 

         Não existe no momento nenhum novo método diagnóstico para TB validado para uso na rotina. A AAN parece promissora e permite o diagnóstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com BAAR negativo (e posterior cultura positiva). Os testes de AAN não devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e não substituem o exame de cultura para micobactérias.

 

Infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) ou tuberculose latente

 

         Infecção latente por Mtb, ou TBL é o período entre a penetração do bacilo no orga­nismo e o aparecimento da TB doença, oferecendo a oportunidade para a adoção de medidas medi­camentosas, que são denominadas atualmente de tratamento da TBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado, quimioprofilaxia.

         Radiografia de tórax e teste tuberculínico (TT) devem ser feitos em todo contato de adulto com TB pulmonar bacilífera, independentemente da idade.

         O tratamento da infecção latente por Mtb está indicado para indivíduos sem TB doença (assintomáticos e com RX normal), pertencentes a grupos de alto risco que tenham TT positivo.

         O tamanho da enduração cutânea do TT com o PPD orienta a necessidade de tratamento da TBL nos diferentes contextos epidemiológicos. Maiores detalhes sobre as Indicações para tratamento da TBL de acordo com a enduração do TT e com o grupo de risco no documento original.

         O tratamento da TBL atualmente indicado é a isoniazida na dose de 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses

 

Tratamento da TB doença

 

         O esquema básico para tratamento da TB (idade = 10 anos) será com quatro medicamentos nos dois primeiros meses e com dois medicamentos nos quatro meses subsequentes (2RHEZ – Rifampicina Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida/4RH – Rifampicina e Isoniazida). A combinação dos fármacos anti-TB será realizada em doses fixas no mesmo comprimido, medida que tem sido recomendada pela OMS para aumentar a adesão ao tratamento pela dimi­nuição do número de comprimidos a serem ingeridos. Até que a formulação 4 em 1 em dose fixa esteja dispo­nível e a capacitação dos profissionais de saúde realizada, continua sendo preconizado o esquema RHZ, sem etambutol. As medicações continuarão disponíveis em formulações individualizadas para a composição dos esquemas especiais.

         A mudança do esquema de tratamento proposta (2RHEZ/4RH) deve ter sua efetividade avaliada através de estudos realizados em unidades de referência.

         Todos os esquemas de tratamento para TB deverão ser realizados em regime supervisionado.

         Na forma meningoencefálica, é recomen­dado o uso concomitante de corticosteroide via oral (prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou endovenosa nos casos graves (dexa­metasona na dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas) com redução gradual da dosagem nas 4 semanas subseqüentes.

         Para crianças (pacientes com menos de 10 anos de idade), continua o tratamento atual com três medicamentos: R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) e Z (35 mg/kg).

         As Diretrizes realizam também recomendações para tratamento da tuberculose multirresistente e superresistente. Maiores detalhes no documento original

 

TB em situações especiais e comorbidades (incluindo HIV)

 

         O teste anti-HIV deve ser oferecido a todos os pacientes com TB.

         O TT deve ser solicitado em todo paciente HIV positivo sem diagnóstico de TB doença.

         Em pacientes com imunodepressão grave e suspeita de TB, o tratamento deve ser instituído enquanto se aguarda o resultado dos exames laboratoriais.

         Em pacientes com TB/HIV, deve ser dada prioridade ao tratamento para TB e, quando indi­cado, iniciar tratamento ARV 2-4 semanas após o inicio do tratamento da TB. Os esquemas recomendados são os mesmos dos pacientes HIV negativos, com a possibilidade de substituição da rifampicina pela rifabutina em paciente utilizando ARV incompatível com rifampicina. A melhor opção para compor o esquema ARV é o efavirenz associado a dois ITRN, não sendo necessária a alteração da dose quando adminis­trado com rifampicina.

         Para todo paciente com TB/HIV positivo, deve ser realizada cultura com teste de sensibilidade do escarro.

         TB em diabéticos - considerar a extensão do tratamento para 9 meses e substituir o hipoglicemiante oral por insulina durante o tratamento (manter glicemia de jejum = 160 mg/dL).

         TB na gestante - Indicada a piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação pelo risco de crise convulsiva no recém-nato (devido à Isoniazida). O esquema RHZE pode ser administrado nas doses habituais. No entanto, a R não deve ser administrada em doses aumentadas em esquemas intermitentes devido ao risco de hipoprotrombinemia e sangramento. Há contraindicação de uso de etionidamida, estreptomicina e quinolonas em grávidas.

         TB e hepatopatia - solicitar exames laboratoriais (ALT/AST, bilir­rubinas e fosfatase alcalina) no início e durante o tratamento de paciente adulto com história de: 1) consumo de álcool; 2) doença hepática ou hepatite (passada ou atual); 3) em uso de outras medicações hepatotóxicas; e 4) infecção pelo HIV.

         Pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender o esquema se houver aumento ALT/AST > 3 × LSN acompa­nhado de sintomas (anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST > 5 × LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.

 

TB na infância

         O diagnóstico da TB em crianças, devido a sua característica paucibacilar, deve ser realizado através de critérios epidemiológicos e clínico-radiológicos.

         O tratamento para TB deve ser iniciado para todas as crianças com diagnóstico de TB pulmonar doença pelo sistema de pontos (= 30 pontos).

         Há indicação de quimioprofilaxia no recém-nascido filho de mãe com TB pulmonar com pesquisa de BAAR positiva no escarro e na criança com TBL.

         Está indicada a associação de corticosteroides ao esquema anti-TB na meningoencefalite tuberculosa.

 

Bibliografia

1.     Comissão de Tuberculose da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Tuberculose da SBPT. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.  J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048. [link para o documento original]

2.     II Consenso Brasileiro de Tuberculose Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. 2004, 30 (suppl 1) [link para o documento original]

3.     Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Área Técnica de Pneumologia Sanitária. Programa nacional de controle da tuberculose. Brasília. 2004.

4.     NOGUEIRA, Jordana de Almeida, RUFFINO-NETTO, Antonio, VILLA, Tereza Cristina Scatena et al. Implantação da estratégia DOTS no controle da tuberculose em Ribeirão Preto, São Paulo (1998-2004). Bol. Pneumol. Sanit., dez. 2006, vol.14, no.3, p.141-144. [link para o artigo].

5.     Fundação Nacional de Saúde. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Fundação Nacional de Saúde; 2002.

6.     Bastos LG, Fonseca LS, Mello FC, Ruffino-Netto A, Golub JE, Conde MB. Prevalence of pulmonary tuberculosis among respiratory symptomatic subjects in an out-patient primary health unit. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(2):156-60. Erratum in: Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(8):936. Golub, J L [corrected to Golub, J E].

7.     Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9(1):61-8.

8.     Conde MB, Soares SL, Mello FC, Rezende VM, Almeida LL, Reingold AL, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2238-40.

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