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Epidemiologia do AVC no PO de Revascularização do Miocárdio

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 05/04/2011

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Epidemiologia do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Pós-operatório de Revascularização do Miocárdio1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista (JCR 2009): 28,899

 

Contexto Clínico

A ocorrência de um acidente vascular cerebral (AVC) após uma cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) é uma complicação catastrófica. Como a RM tem sido reservada para pacientes com doença aterosclerótica mais grave, o AVC no perioperatório tende a ser uma complicação frequente. Os autores deste estudo propuseram-se a avaliar a epidemiologia dos AVCs ocorridos no intra e no pós-operatório de pacientes submetidos à RM durante um período de 27 anos.

 

O Estudo

Foram incluídos todos os pacientes submetidos à RM no período estudado. Foram excluídos pacientes que realizaram outros procedimentos cardiovasculares simultaneamente (troca de válvula, aneurismectomia, endarterectomia de carótida). O diagnóstico de AVC era dado pela equipe assistente e confirmado pelos neurologistas e por exames de imagem (TC ou RM). AVC foi definido como qualquer déficit neurológico focal ou global que durasse mais de 24h e não pudesse ser explicado por outra condição. O AVC foi classificado como intra-operatório caso o paciente apresentasse o déficit ao acordar da anestesia e como pós-operatório se o déficit ocorresse após o paciente recuperar-se da anestesia. Foi avaliada a associação entre o AVC e a estratégia operatória empregada: RM com circulação extra-corpórea (CEC) com o coração parado, RM com CEC com o coração batendo, RM com CEC e parada circulatória total com hipotermia e RM sem CEC. Os principais desfechos analisados foram mortalidade hospitalar, tempo de internação na UTI e no hospital e mortalidade a longo prazo.

 

Resultados

Entre os 45.432 pacientes que foram submetidos a uma RM, 705 (1,6%) tiveram um AVC. Após um pico de incidência em 1988 (2,6%), essa taxa declinou 4,69% ao ano, apesar do aumento da prevalência de hipertensão, diabetes e AVC prévio dos pacientes submetidos à RM. Do total de casos de AVC, 40% foram intra-operatórios, 58% pós-operatórios e 2% não tiveram seu momento determinado. O pico de incidência do AVC pós-operatório foi 40h após a cirurgia.

O AVC intra-operatório teve como fatores de risco: idade, cirurgia de emergência, AVC prévio, doença carotídea e vascular periférica, hipertensão, estenose de artéria circunflexa maior que 70%, disfunção ventricular moderada/grave, fibrilação atrial (FA) pré-operatória e tabagismo. Em relação à estratégia cirúrgica, tomando-se como base o risco de AVC em RM sem CEC, a RM com CEC e coração parado trouxe um risco 4,9 vezes maior de AVC e a RM com parada circulatória total em hipotermia, um risco 27 vezes maior.

O AVC pós-operatório foi associado a idade, AVC prévio, RM com CEC e parada circulatória total com hipotermia, FA pré-operatória, estenose de tronco de coronária maior ou igual a 70% e diabetes mellitus. Um maior número de enxertos de mamária foi um fator protetor para a ocorrência de AVC pós-operatório, bem como, curiosamente, o aparecimento de FA aguda no pós-operatório.

Os pacientes que tiveram um AVC perioperatório tiveram uma maior mortalidade hospitalar (19 vs. 3,7%; P<0,001), maior tempo de internação na UTI (120 vs. 48h; p<0,001) e no hospital (14 vs. 7 dias; p<0,001). A sobrevida destes pacientes a longo rpazo também foi menor (70 vs. 95,3% em 1 ano; 37 vs. 68% em 10 anos e 12 vs. 35% em 20 anos; p<0,001).

 

Aplicações para A Prática Clínica

Este interessante estudo propôs-se a analisar a epidemiologia do AVC no PO de RM em um centro de referência de cirurgia cardíaca americano, a Cleveland Clinic. Assim, provavelmente, seus achados podem não ser semelhantes aos dos nossos centros. A incidência de AVC foi semelhante à de outros estudos,2 mas os fatores associados à sua ocorrência merecem ser comentados. Além de fatores cardiovasculares classicamente associados ao AVC, a escolha da técnica a ser empregada associou-se à incidência de AVC. Na ausência de estudos clínicos prospectivos, podemos sugerir que pacientes idosos e com comorbidades beneficiariam-se da RM sem CEC. O achado favorável de menor incidência de AVC com enxertos de mamária reforçam os benefícios do uso desse enxerto em relação aos venosos. Quanto à menor incidência de AVC em pacientes com FA aguda, este achado merece cuidado na sua interpretação. Além de ser diferente do que normalmente é descrito,3 o serviço dos autores tem um protocolo específico de tratamento que inclui o início imediato da anticoagulação em pacientes que não tenham reversão da arritmia com a cardioversão química ou elétrica, o que pode trazer um benefício na redução de AVC nestes pacientes.

 

Referências

1.  Tarakji KG, Sabik JF, 3rd, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA. 2011 Jan 26;305(4):381-90.

2.  Stamou SC, Hill PC, Dangas G, Pfister AJ, Boyce SW, Dullum MK, et al. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke. 2001 Jul;32(7):1508-13.

3.  Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, Kar B, Lee VV, Elayda M, et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2004 Mar 3;43(5):742-8

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