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Craniectomia Descompressiva em TCE

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 26/04/2011

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Craniectomia Descompressiva em Traumatismo Cranioencefálico (TCE)1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista N Engl J Med (JCR-2009): 47,05

 

Contexto Clínico

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um evento grave com altas taxas de mortalidade e comprometimento funcional nos sobreviventes. Além da lesão primária do trauma, o edema decorrente leva ao aumento da pressão intracraniana (PIC), que contribui para uma lesão secundária. Diversas terapêuticas (sedação, manitol, solução hipertônica, controle da pressão de dióxido de carbono) são utilizadas para o controle da PIC, mas alguns casos são refratários a estas medidas clínicas e lança-se mão da craniectomia descompressiva como medida de segunda linha. No entanto, a eficácia e segurança deste procedimento não estão bem estabelecidas. Este foi o objetivo do estudo.

 

O Estudo

Foram incluídos pacientes vítimas de TCE grave, de 15 a 59 anos, definidos como um valor de 3 a 8 na escala de coma de Glasgow ou uma classe III pela classificação de Marshall à tomografia. Foram excluídos pacientes com pupilas médio-fixas, lesões expansivas, lesão medular ou parada cardiorrespiratória na cena do acidente.

Todos os pacientes foram monitorados com PIC e recebiam tratamento sempre que a PIC fosse maior que 20 mmHg. Hipertensão intracraniana refratária foi definida como aquela que durou espontaneamente mais de 15 minutos, constante ou intermitentemente, durante o período de 1 hora, apesar das medidas clínicas (sedação, correção da PaCO2, manitol, salina hipertônica, bloqueio neuromuscular, drenagem ventricular externa).

Todos os pacientes foram randomizados para craniectomia descompressiva e tratamento convencional ou apenas tratamento convencional em até 72h do trauma. A abordagem cirúrgica padronizada foi uma craniectomia bifrontotemporoparietal com abertura da dura-máter bilateral.

Nos dois grupos, poderiam ser empregadas as seguintes medidas de segunda linha: hipotermia e barbitúricos. Os pacientes que receberam apenas tratamento convencional poderiam ser submetidos a craniectomia descompressiva após 72 horas, com indicação clínica.

O desfecho primário foi a ocorrência de um resultado desfavorável (morte, estado vegetativo ou incapacidade grave, medidos pela Extended Glasgow Outcome Scale) em 6 meses. Os desfechos secundários foram as medidas da PIC, tempo de estadia na UTI e no hospital.

 

Resultados

Foram incluídos 155 pacientes (73 no grupo da craniectomia descompressiva e 82 no grupo de tratamento convencional). À randomização, menos pacientes no grupo da craniectomia descompressiva tinham pupilas reativas (27 vs. 12%; p=0,04).  A mediana de tempo da randomização à cirurgia no grupo da craniectomia descompressiva foi de 2,3 horas. Quinze (18%) dos pacientes do grupo de tratamento convencional foram submetidos à craniectomia descompressiva, sendo que 4  (5%) nas primeiras 72h, o que foi uma quebra do protocolo.

A PIC média após a intervenção foi menor no grupo da craniectomia descompressiva (14,4 vs. 19,1 mmHg; p<0,001). Estes pacientes também tiveram menor tempo de ventilação mecânica (11 vs. 15 dias; p<0,001) e tempo de internação na UTI (13 vs. 18 dias; p<0,001), mas não de internação hospitalar (28 vs. 37 dias; p=0,82).

O resultado desfavorável ocorreu em 51 (70%) dos pacientes submetidos à craniectomia descompressiva e em 42 (51%) dos que receberam apenas o tratamento convencional (p=0,02). Após ajuste para a diferença na reatividade pupilar, essa diferença de resultado deixou de ser significante (OR 1,53; IC 95% 0,86-2,73; p=0,15).

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo refutou a hipótese dos autores e de muitos intensivistas e neurocirurgiões e mostrou um pior prognóstico neurológico em 6 meses em pacientes submetidos à craniectomia descompressiva em menos de 72h. Como não houve diferenças quanto à mortalidade, não se pode dizer que os pacientes do grupo da craniectomia descompressiva sobreviveram mais e com mais déficits. O mecanismo deve ter sido outro, como lesão axonal ou alterações da hemodinâmica e metabolismo encefálicos. Entretanto, estes resultados só podem ser aplicados a este tipo específico de cirurgia. Craniectomias unilaterais podem trazer um prognóstico diferente. Assim, até que venham novas evidências, o que deve ser improvável em um curto espaço de tempo, a craniectomia descompressiva deve ser indicada apenas para casos de hipertensão intracraniana refratária, caso a caso, evitando-se uma abordagem como a do estudo, e sabendo-se que o seu resultado é incerto.

 

Referência

1.   Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011 Mar 25.

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