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Nutrição parenteral precoce vs tardia em pacientes críticos

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 14/11/2011

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Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina Intensiva, Nutrologia

  

Contexto clínico

Os déficits nutricionais são comuns em pacientes de terapia intensiva e se associam a um pior prognóstico. O suporte nutricional enteral é preferido em relação ao parenteral por se associar a menos complicações e ser mais simples e fisiológico. No entanto, é comum que os pacientes não consigam atingir o alvo calórico por intolerância ou por não ser possível utilizar o trato gastrintestinal para a nutrição. Nestas condições, o uso de nutrição parenteral (NP) é recomendado, mas o momento de se fazer essa avaliação e iniciar a NP é incerto. As diretrizes europeias de nutrição recomendam que se espere apenas dois dias para verificar a tolerância do trato gastrintestinal2. As diretrizes norte-americana3 e canadense4 são mais permissivas com a nutrição hipocalórica e sugerem que se espere até sete dias para iniciar a NP.

O objetivo do presente estudo foi comparar as duas abordagens (NP precoce vs. tardia) em termos de mortalidade e complicações em pacientes adultos admitidos em UTI, mas sem desnutrição crônica (definida como IMC = 17).

 

O estudo

O estudo teve um desenho multicêntrico, prospectivo e randomizado. Os pacientes foram alocados para o grupo NP precoce ou tardia na relação 1:1. Os médicos e os enfermeiros que cuidaram dos pacientes e os investigadores que analisaram os dados desconheciam para que grupo os pacientes haviam sido alocados.

Os pacientes no grupo NP precoce receberam glicose a 20% nos primeiros dois dias (400 kcal no primeiro e 800 kcal no segundo dia). No terceiro dia, o suporte nutricional era iniciado para atingir 100% do alvo calórico. O volume de NP era calculado para complementar o total de calorias que não havia sido atingido pelo suporte enteral. Quando o suporte enteral atingia 80% do alvo ou o paciente podia alimentar-se por via oral, a NP era suspensa. Sempre que o suporte enteral ou oral caía abaixo de 50% do alvo calórico, a NP era reiniciada.

No grupo NP tardia, os pacientes recebiam glicose a 5% em volume igual ao da NP do outro grupo. O suporte enteral era iniciado e caso fosse insuficiente no sétimo dia, a NP era iniciada de forma semelhante ao grupo anterior para atingir o alvo calórico.

Todos os pacientes que não pudessem alimentar-se por via oral recebiam nutrição enteral a partir do segundo dia de UTI. O protocolo de suporte nutricional incluía elevação do decúbito, aumento na infusão da dieta duas vezes ao dia, uso de pró-cinéticos, sondas pós-pilóricas, suplementação parenteral de vitaminas e eletrólitos (potássio, fósforo e magnésio) e infusão contínua de insulina para manter a glicemia entre 80 e 110 mg/dL.

O desfecho primário analisado foi o tempo de internação na UTI. Secundariamente, foram avaliados a taxa de infecções nosocomiais, a duração da ventilação mecânica, a necessidade de diálise, o tempo de internação hospitalar e o estado funcional à alta hospitalar. Como análise de segurança, foram avaliadas as mortalidades na UTI, hospitalar e em 90 dias, e a ocorrência de hipoglicemia resistente à administração de glicose.

A NP foi iniciada de forma precoce em 2.312 pacientes e de forma tardia em 2.328 pacientes. A mortalidade não foi diferente nos dois grupos (UTI: 6,3 vs. 6,1%; hospitalar: 10,9 vs. 10,4%; em 90 dias: 11,2 vs. 11,2%). Hipoglicemia foi mais comum no grupo NP tardia (3,5 vs. 1,9%; p = 0,001).

O grupo de NP tardia teve um menor tempo de internação na UTI (mediana de 3 vs. 4 dias; p = 0,02). As complicações infecciosas também foram menos comuns nesse grupo (22,8 vs. 26,2%; p = 0,008). A necessidade de ventilação mecânica por mais de 48h foi menos comum no grupo de NP tardia (36,3 vs. 40,2%; p = 0,006). Não houve diferenças quanto à necessidade de diálise (8,6 vs. 8,9%), mas o período em que os pacientes ficaram submetidos a ela foi menor no grupo de NP tardia (mediana de 7 vs. 10 dias; p = 0,008). A internação hospitalar dos pacientes do grupo NP tardia foi mais curta (14 vs. 16 dias; p = 0,004). Não houve diferenças quanto ao estado funcional na alta hospitalar, quanto à distância percorrida em 6 min (603 vs. 624 m) ou à independência para realizar as atividades de vida diária (75,5 vs. 73,5%). O custo total foi menor no grupo NP tardia.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo abordou um tema que sempre trouxe muito debate a nutrólogos e intensivistas. Os resultados deste estudo sugerem que as recomendações norte-americana e canadense trazem melhores resultados aos pacientes de UTI. Aguardar sete dias para se iniciar a NP em pacientes que não conseguem atingir o alvo calórico mostrou-se uma abordagem segura (sem diferenças de mortalidade e em estado funcional na alta), associada a menos complicações (menor taxa de infecções) e custos (internações mais curtas, menor tempo de ventilação mecânica e diálise). A ocorrência elevada de hipoglicemia provavelmente associa-se ao controle estrito de glicemia empregado pelos autores5, algo que já se mostrou maléfico em outros estudos6. De qualquer maneira, este estudo tem um desenho bastante pragmático e seus resultados podem ser aplicados à prática clínica. Aguardar uma semana para iniciar a NP parece ser a melhor conduta.

 

Glossário

Estudo randomizado: é aquele em que se “sorteia” (de forma aleatória ou randômica) em qual grupo os participantes serão alocados e, assim, receber a intervenção em estudo ou a intervenção de comparação (controle), que pode ser um placebo ou outra intervenção. Seu racional está ligado ao fato de que apenas com um sorteio aleatório dos participantes (e uma amostra de tamanho adequado), podemos nos assegurar que, em média, as características dos dois grupos de comparação serão semelhantes, permitindo que as diferenças nos resultados possam ser atribuídas às diferenças nas intervenções.

Valor de “p”: probabilidade de que um achado (ou a diferença nos desfechos) não tenha ocorrido ao acaso. De forma geral, quando p < 0,05, diz-se que a diferença entre os eventos observados foi significativa (rejeita-se a hipótese de que não haja diferença = rejeição da hipótese nula), porque a probabilidade de ela ter ocorrido ao acaso é menor que 5%.

 

Bibliografia

1.   Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17. Epub 2011 Jun 29. [Link para Texto Completo] (Fator de impacto:50.017).

2.   Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.

3.   Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1757-61.

4.   Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.

5.   van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.

6.   Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97

 

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