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Manejo de crianças não toxemiadas agudamente febris

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 23/01/2012

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Área de atuação: Medicina de Urgência e Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Pediatria, Medicina de Família e Comunidade, Infectologia

 

Resumo

            Em uma revisão não sistemática, os autores propõem uma nova abordagem de crianças com febre sem sinais de localização (FSSL) (vide Glossário) não toxemiadas, enfatizando avaliações mais limitadas, em virtude do fato das vacinas atuais terem reduzido de forma importante as infecções bacterianas graves (IBG) (vide Glossário).

 

Contexto clínico

            A questão da avaliação de crianças com FSSL tem sido muito debatida há um bom tempo. Identificar uma criança febril não toxemiada com uma infecção bacteriana grave é um desafio permanente para os pediatras e médicos de família. A abordagem das crianças com febre se complica ainda mais pelo fato de os médicos e os pais avaliarem os riscos e os custos do manejo de crianças com FSSL de forma diferente. A maioria dos médicos não tolera erros de omissão (p. ex., não diagnosticar uma criança com IBG), já os pais têm mais preocupação com procedimentos que podem causar dor ou desconforto às suas crianças.

            Embora a maioria das crianças febris com menos de 3 anos apresentem uma infecção viral autolimitada, uma pequena parcela que não se apresenta toxemiada de forma óbvia desenvolverá uma IBG, incluindo bacteriemia, meningite e infecção do trato urinário (ITU).

 

O estudo

            Os autores iniciam um relato das mudanças que ocorreram desde a década de 1970 em relação ao manejo e à prevalência de IBG em crianças com febre sem sinais.

            O risco de IBG é maior nos primeiros meses de vida, diminuindo progressivamente com a idade. Classicamente, o manejo dos lactentes com FSSL menores de 3 meses inclui realização de exames laboratoriais, hospitalização e antibioticoterapia. Apesar do menor risco de IBG em crianças de 3 a 36 meses, existe o risco da bacteriemia oculta (BO) (vide Glossário) que, na era pré-vacinal, era causada sobretudo por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli e Salmonella spp.

 

O que mudou desde a década de 1970 no manejo da criança com FSSL?

            Três fatos tiveram impacto importante nos EUA:

 

1.   Introdução da vacina contra Hib em 1988, levando a uma diminuição da doença por Hib de 99% de 1987 para 2007.

2.   Introdução da vacina pneumocócica conjugada heptavalente em 2000, levando a uma diminuição da meningite pneumocócica em crianças menores de 2 anos de 64%.

3.   Profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B, com 80% de redução da infecção neonatal precoce.

 

            Além disso, novos testes laboratoriais (proteína C reativa, pró-calcitonina, testes de detecção de vírus respiratórios) tornaram-se disponíveis, permitindo maior acurácia na identificação dos lactentes de risco para IBG.

 

Por que as diretrizes existentes precisam ser revistas?

1.   Refletem a epidemiologia de 25 anos atrás.

2.   Tratam todos os agentes etiológicos da mesma maneira, sem considerar suas individualidades, como maior ou menor risco de complicações.

3.   As diretrizes existentes não enfatizam a pesquisa de ITU, que é a IBG mais comum em crianças com FSSL.

4.   Numa época de recursos cada vez mais limitados, as diretrizes precisam ser custo-efetivas.

 

O que as novas diretrizes precisam incluir?

            É fundamental enfatizar que, independentemente da idade, qualquer criança que se apresente toxemiada deve ser submetida a exames laboratoriais e, na maioria das vezes, internada e medicada com antibiótico.

            Além disso, para lactentes com menos de 30 dias de vida, uma avaliação laboratorial completa (hemograma, hemocultura, provas de atividade inflamatória, urina I, urocultura e LCR), independentemente da apresentação clínica, está indicada, na grande maioria das vezes.

            Para crianças de 1 a 3 meses, deve-se avaliar cada caso individualmente, aplicando-se os escores de risco para decisão quanto à coleta ou não de exames, internação e antibioticoterapia.

            Para crianças de 3 a 36 meses, a avaliação do calendário vacinal é fundamental, sendo que para crianças que receberam 2 doses da vacina contra Hib e 2 doses de vacina contra pneumococo, pode-se proceder apenas à coleta de urina, não havendo necessidade da coleta de hemograma, hemocultura, provas de atividade inflamatória.

 

Aplicações para a prática clínica

            Este artigo revisa a epidemiologia da FSSL nos EUA, mostrando a importância da situação vacinal do país, onde há vários anos já se utilizam as vacinas contra Hib e pneumococo e determinando a partir daí o manejo da criança com FSSL.

            No Brasil, provavelmente também viveremos nos próximos anos a mudança da epidemiologia da FSSL, pois em 2010 foram introduzidas, no calendário do Programa Nacional de Imunizações, as vacinas contra pneumococo 10-valente e contra meningococo C. A vacina contra Hib já faz parte do calendário desde 1999.

            Estes dados permitirão uma abordagem menos agressiva na avaliação da FFSL em crianças de 3 a 36 meses.

 

Glossário

            Febre: é definida como temperatura axilar = 37,5°C.

            Febre sem sinais de localização (FSSL): é a ocorrência de febre de início agudo, com menos de 7 dias de duração numa criança cujo foco de infecção não é identificado a partir dos dados fornecidos pela história clínica e pelo exame clínico bem conduzidos2. A febre sem sinais pode ser responsável por até 20% dos casos de febre em crianças. Como febre é uma das queixas mais frequentes em pediatria (pode chegar a 25% das consultas no departamento de emergências), a febre sem sinais é uma situação encontrada no dia a dia do pediatra e médico de família.

            Bacteriemia oculta (BO): é a presença de bactéria em hemocultura numa criança com febre, sem um foco identificável, e que esteja clinicamente bem para ser tratada ambulatorialmente. A maioria das crianças com BO apresenta resolução espontânea, entretanto, algumas podem evoluir com bacteriemia persistente, o que pode levar a infecções graves e potencialmente fatais.

            Infecção bacteriana grave (IBG): inclui bacteriemia, gastrenterite bacteriana, celulite, meningite, osteomielite, pneumonia, artrite séptica, osteomielite e ITU.

 

Bibliografia

1.   Jhaveri R, Byington CL, Klein JO, Shapiro ED. Management of the non-toxic-appearing acutely febrile child: A 21st century approach. J Pediatr 2011; 159(2):181-5 [Link para o Resumo] (Fator de impacto: 4.122).

2.   Machado BM, Cardoso DM, de Paulis M, Escobar AM, Gilio AE. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimento J Pediatr 2009; 85(5):426-32 [Link para o artigo completo].

 

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