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Troca de valva aórtica por cirurgia ou cateter

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/06/2016

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Contexto Clínico

O tratamento de estenose aórtica grave conta com uma nova modalidade terapêutica que é a substituição da valva aórtica transcateter. Essa modalidade tem sido usada quando os pacientes não são candidatos à cirurgia. Porém, o uso dessa modalidade terapêutica tem se expandido para pacientes de risco intermediário e baixo, embora essaprática tenha que ser validada por estudos randomizados.

 

O Estudo

Esse é um estudo randomizado que comparou um sistema de 2a geração de troca valvar aórtica transcateter com a cirurgia convencional em pacientes com estenose aórtica de risco intermediário. Foram distribuídos aleatoriamente 2.032 pacientes de risco intermediário com estenose aórtica grave, em 57 centros, para submeter-se à substituição valvar por cateter ou por cirurgia. O desfecho primário foi morte por qualquer causa ou acidente vascular cerebral em dois anos. A primeira hipótese era que a substituição por cateter não seria inferior à substituição cirúrgica. Antes da randomização, os pacientes foram inseridos em um dos dois grupos, com base em achados clínicos e de imagem; 76,3% dos pacientes foram incluídos no grupo de acesso transfemoral e 23,7% na coorte de acesso transtorácico.

A taxa de morte por qualquer causa ou ocorrência de acidente vascular cerebral foi semelhante no grupo de cateter e no grupo de cirurgia (P = 0,001 para não inferioridade). Com dois anos, as taxas de eventos foram de 19,3% no grupo de cateter e 21,1% no grupo da cirurgia (taxa de risco no grupo cateter de 0,89; IC95% 0,73-1,09, P = 0,25). Na coorte transfemoral de acesso, o procedimento por cateter resultou em uma menor taxa de morte ou acidente vascular cerebral incapacitante do que a cirurgia (hazard ratio 0,79; IC95% 0,62-1,00; P = 0,05), enquanto que no grupo de acesso transtorácico os resultados foram semelhantes aos da cirurgia.

Quanto aos desfechos secundários aos 30 dias, as principais complicações vasculares foram mais frequentes no grupo cateter do que no grupo da cirurgia (7,9% vs. 5,0%, P = 0,008). No entanto, várias outras complicações foram menos frequentes no grupo cateter do que no grupo da cirurgia, incluindo hemorragia com risco de vida (10,4% vs 43,4%, P <0,001), lesão renal aguda (1,3% vs. 3,1%, P = 0,006 ) e surgimento de fibrilação atrial (9,1% vs 26,4%, P <0,001). A percentagem de pacientes que necessitaram de reinternação foi semelhante aos dois anos no grupo cateter e no grupo de cirurgia (19,6% e 17,3%, respectivamente; P = 0,22). A necessidade de novos estimuladores permanentes no prazo de 30 dias após o procedimento foi semelhante no grupo cateter e o grupo de cirurgia (8,5% e 6,9%, respectivamente, com P = 0,17). Endocardite e novas intervenções na válvula aórtica foram incomuns, tanto no grupo cateter quanto no grupo de cirurgia (taxa de endocardite em dois anos, 1,2% e 0,7%, respectivamente; P = 0,22; taxa de reintervenção, 1,4% e 0,6%, respectivamente; P = 0,09). Os pacientes do grupo cateter tiveram uma duração significativamente menor de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) do que aqueles no grupo da cirurgia (mediana, 2 vs. 4 dias; P <0,001), bem como uma internação mais curta (mediana, 6 x 9 dias; P <0,001).

 

Aplicações Práticas

Assim como se questiona no editorial da revista New England Journal of Medicine, parece que as coisas caminham para que os procedimentos por cateter se tornem padrão no tratamento de estenose aórtica grave, independente do grupo de risco do paciente. Esse estudo mostrou que a troca valvar por cateter não é inferior à cirurgia quanto aos desfechos primários de morte e AVC. Porém, quando juntamos a essa informação os desfechos secundários, temos menos  tempo de internação com os procedimentos com cateter (o que significa menos custo e uso de recursos) e menores taxas de complicações, principalmente hemorragia, lesão renal aguda e fibrilação atrial. Sendo assim, é provável que estejamos diante de uma mudança futura na condução dos casos de estenose aórtica grave, com cada vez menos cirurgias.

 

Referências

Leon MB et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016; 374:1609-1620.

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