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Estranho Achado em Radiografia de Tórax

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 29/01/2014

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Especialidades: Segurança do Paciente / Medicina Hospitalar

 

Quadro Clínico

          Paciente do sexo masculino, 68 anos, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica, em uso de Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia, e Diabetes Mellitus, em uso de metformina 500mg 3x/dia, além de história de acidente vascular cerebral prévio há 5 anos e hiperplasia prostática benigna diagnosticada há poucos meses. Vinha em acompanhamento ambulatorial com serviço de geriatria. Foi trazido ao Pronto-Socorro, onde foi admitido com quadro de rebaixamento do nível de consciência e queda do estado geral há 3 dias. Foi feito diagnóstico de uma infecção de trato urinário originando um delirium e o paciente foi internado para receber ceftriaxone. Devido ao nível de consciência ruim optou-se por alimentação via sonda nasoenteral. A sonda foi passada, e após liberação de uso foi iniciada a dieta. Após um dia, o paciente teve piora do quadro clínico, com queda de saturação, hipotensão e febre, sendo que no exame físico chamava atenção  a presença de estertores pulmonares em base direita.

        

           Foi feita radiografia de tórax com o seguinte achado que levou ao diagnóstico de pneumonia:

 

 

Imagem 1 – Radiografia de Tórax do Paciente

 

Diagnóstico e Discussão

           A pneumonia deste paciente foi algo que a equipe considerou estranho para a evolução do quadro do paciente, uma vez que o diagnóstico de ITU estava bem estabelecido, não havia sintomas ou achados pulmonares de início e a piora foi intensa e abrupta durante o começo da internação hospitalar. Foi então feita revisão de todos os dados desde o atendimento do pronto-socorro, e o que se achou de diferente e interessante foi a radiografia de tórax feita após a passagem da sonda nasoenteral, como pode ser visto na figura a seguir:

 

 

Imagem 2 – Radiografia de Tórax do Paciente

 

           Observamos nesta imagem, com cautela, que a ponta da sonda está introduzida no brônquio fonte direito, indo diretamente em direção à base pulmonar. Este é o local onde foi encontrada a pneumonia na evolução do paciente.

O que ocorreu foi um evento adverso: pneumonia por aspiração de dieta secundária devido a erro na liberação do uso da sonda nasoenteral. Tal erro seria passível de não ocorrer, uma vez que a radiografia é feita exatamente porque o exame físico não é suficiente para se certificar de que a sonda está adequadamente posicionada. Entretanto, a imagem passou batida. A este tipo de erro todos nós estamos sujeitos, caso vejamos a radiografia em situação de estresse, cansaço, fadiga mental, etc. Sendo assim, deveríamos pensar em estratégias para evitar este erro. Uma seria toda radiografia vir acompanhada de laudo. A outra é este tipo de radiografia para liberação de sonda ou cateter ser vista por dois médicos, ou seja, tendo redundância. Apesar de ser um erro simples, a consequência pode ser grave, sendo assim, pensar em estratégias para minimizar este tipo de erro não é de forma alguma perda de tempo.

 

 

Bibliografia

1.             Gomes GF, Pisani JC, Macedo ED, Campos AC. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 May;6(3):327-33.

2.             Dziewas R, Ritter M, Schilling M, Konrad C, Oelenberg S, Nabavi DG, Stögbauer F, Ringelstein EB, Lüdemann P. Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):852-6.

3.             Mamun K, Lim J. Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia. Singapore Med J. 2005 Nov;46(11):627-31.

4.             Teramoto S, Ishii T, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Ouchi Y. Nasogastric tube feeding is a cause of aspiration pneumonia in ventilated patients. Eur Respir J. 2006 Feb;27(2):436-7; author reply 437-8.

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