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Hemorragia alveolar

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/02/2015

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Especialidades: Medicina de Emergência / Pneumologia / Reumatologia / Radiologia

 

Quadro Clínico

         Paciente do sexo feminino, 37 anos, previamente hígida, procura atendimento de pronto-socorro por queixa de hemoptise há dois dias, que se intensificou nas últimas 24h, associando-se à dispneia importante no período.

         Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 100bpm, PA 130x70mmHg, FR 34cpm, SatO2 90% em ar ambiente, Temperatura 36,8oC, ausculta cardíaca sem alterações, exame abdominal com propedêutica normal, ausculta pulmonar com crepitações no hemitórax esquerdo, de forma difusa.

Foi feita hipótese diagnóstica sindrômica de insuficiência respiratória aguda. Realizou-se, então, uma radiografia simples de tórax que mostrava um infiltrado difuso no hemitórax esquerdo. Para melhorar a sensibilidade diagnóstica, optou-se por realizar  tomografia de tórax, conforme imagens de 1 a 3.

 

Imagem 1. Tomografia de Tórax (terço superior)

 

Imagem 2.  Tomografia de Tórax (terço médio)

 

Imagem 3.  Tomografia de Tórax (terço inferior)

 

Diagnóstico e Discussão

           O laudo da tomografia descrevia o seguinte: 

           “Opacidades em vidro fosco confluentes (aspecto de “pavimentação em mosaico”), por vezes formando consolidações acometendo todo o pulmão esquerdo, principalmente o lobo superior e as porções posteriores do lobo inferior. Há envolvimento também do pulmão direito em menor grau, com focos esparsos de vidro fosco principalmente nas porções inferiores do lobo pulmonar superior direito. O aspecto de imagem é sugestivo de preenchimento alveolar, suportando, dentre outros diagnósticos, a possibilidade de hemorragia alveolar”.

            Com base neste achado, podemos afirmar que a paciente apresentava uma Síndrome de hemorragia alveolar. Normalmente, há três padrões para a hemorragia alveolar: (1) a capilarite pulmonar, quando há infiltrado neutrofílico no interstício, levando à quebra da barreira alvéolo-capilar e invasão de hemácias nos alvéolos; (2) a hemorragia pulmonar, causada por aumento da pressão diastólica final no ventrículo esquerdo ou por coagulopatias; e (3) o dano alveolar difuso, normalmente associada à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA).

             Com a história, podemos tentar chegar ao diagnóstico etiológico, uma vez que o diferencial é extenso. Deve-se perguntar sobre o uso de amiodarona, nitrofurantoína, penicilamina, propil-tioruracil e sirolimus; pesquisar sobre drogas de abuso como cocaína e crack; verificar condições que podem cursar com SARA como em transplantados de medula óssea e uso de drogas citotóxicas; perguntar  sobre a possibilidade de doença mitral (principalmente estenose), ou histórico de vasculites sistêmicas.

              Entre exames que devem ser solicitados, lembrar-se de averiguar níveis de plaquetas, coagulograma para investigar distúrbios de coagulação e pedir exames que apontem possíveis vasculites como: ANCA (poliarterite microscópica, Granulomatose de Wegener); anticorpo anti-membrana basal glomerular (Síndrome de Goodpasture); FAN, anti-DNA e níveis de C3 e C4 (Lupus Eritematoso Sistêmico). Averiguar área cardíaca com radiografia de tórax, realizar uma boa ausculta cardíaca e eventualmente pedir um ecocardiograma, pensando em doença mitral aguda ou crônica (lembrar que no Brasil ainda há muitos casos de cardite por febre reumática que podem cursar com estenose mitral). Em último caso pode ser necessária uma biópsia de pulmão, uma vez que o lavado broncoalveolar pode trazer pouca informação.

 

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