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Adenocarcinoma de Reto

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 13/11/2017

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Quadro Clínico

 

Paciente do sexo feminino, 57 anos, previamente hígida, com dificuldade de evacuar há algumas semanas, sendo que, nos últimos dias, estava tendo sangue nas fezes diariamente. Relata perda de peso nos últimos 3 meses. Na investigação, é submetida à colonoscopia. No detalhe da Figura 1, constata-se a presença de massa na região do reto.

 

 

Figura 1 - Detalhe da colonoscopia.

 

Discussão

 

A maioria dos pacientes com câncer de reto é diagnosticada por colonoscopia após apresentar hemorragia do trato gastrintestinal inferior; em alguns, o diagnóstico é feito durante uma colonoscopia de rastreamento. A maioria dos casos configura-se como adenocarcinoma no anatomopatológico, sendo raros os carcinomas de células escamosas.

A abordagem ideal para o tratamento do adenocarcinoma retal depende de uma série de fatores, dos quais a localização no reto e a extensão da doença local são mais importantes. Para alguns pacientes com câncer limitado em um pólipo que apresenta características de bom prognóstico (casos T1N0M0), pode ser necessário apenas realizar a polipectomia como conduta curativa. As características de bom prognóstico são:

·               O pólipo é considerado bom para excisão pelo endoscopista (isto é, pT1) e é submetido em sua totalidade a exame patológico.

·               O pólipo é fixo e seccionado para que seja possível determinar com precisão a profundidade da invasão, o grau de diferenciação e a complEtude de excisão do carcinoma.

·               O câncer não é mal diferenciado.

·               Não há envolvimento vascular ou linfático.

·               A margem da excisão não está envolvida. A invasão da haste do pólipo pedunculado, por si só, não é uma descoberta prognóstica desfavorável, desde que o câncer não se estenda à margem da ressecção do caule.

·               Não há nenhuma invasão além da submucosa.

·               Não é um pólipo séssil.

Já o uso de quimioterapia (Qt) ou Qt de indução seguida de Qt e radioterapia (Rtx) é estratégia utilizada quando há tumores locais extensos, ou quando são fixos e volumosos, ou ainda na presença de doença linfonodal associada. É uma abordagem algorítmica para o tratamento do câncer de reto que se baseia na avaliação pré-tratamento com estadiamento clínico.

O objetivo desse estadiamento pré-tratamento é avaliar a presença de doença metastática distante e determinar a localização do tumor no reto e sua extensão local. Para isso, se faz uma avaliação precisa da localização e da extensão do tumor na pélvis. Isso leva a identificar quais pacientes são candidatos à terapia inicial (quimiorradioterapia, Rtx sozinha ou uma combinação de Qt e quimiorradioterapia) antes da cirurgia.

Todos os pacientes com câncer retal invasivo, incluindo aqueles com malignidade limitada em um pólipo, devem ser submetidos a estadiamento local pré-operatório usando ressonância nuclear magnética retal ou ultrassom endoscópico transrectal.

Recomenda-se a realização de uma tomografia computadorizada contrastada do tórax, abdome e pélvis para avaliar metástases à distância em todos os pacientes com um novo diagnóstico de câncer retal invasivo, com exceção dos pacientes com pólipo maligno completamente ressecado sem invasão além da submucosa (pT1N0), características histológicas favoráveis e margens claras.

De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (Asco), recomenda-se a obtenção de um nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) pré-operatório na maioria dos pacientes com câncer de reto para auxiliar no seguimento pós-tratamento e na avaliação do prognóstico.

A ressecção cirúrgica é a pedra angular da terapia curativa para pacientes com câncer retal potencialmente ressecável. Os adenocarcinomas retais pequenos superficialmente invasivos podem ser efetivamente manejados com excisão local feita através de mais de uma modalidade, contando com os procedimentos minimamente invasivos.

 

Bibliografia

 

1.        Jessup JM, Goldberg RM, Aware EA, et al. Colon and Rectum. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th, Amin MB (Ed), AJCC, Chicago 2017. p.251.

2.        Farouk R, Nelson H, Radice E, et al. Accuracy of computed tomography in determining resectability for locally advanced primary or recurrent colorectal cancers. Am J Surg 1998; 175:283.

3.        Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95:3053.

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