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Altas feitas de forma inadequada

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/11/2008

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Altas Feitas de Forma Inadequada

 

Conseqüências de uma alta inadequada quanto à assistência ao paciente.

Horwitz LI, Moin T, Krumholz HM, Wang L, Bradley EH. Consequences of Inadequate Sign-out for Patient Care. Arch Intern Med, 2008;168(16):1755-1760. [Link para o Abstract].


Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391


Contexto Clínico

            Muitos dos eventos adversos associados à assistência ao paciente estão diretamente envolvidos a aspectos de comunicação. Já existem diversos relatos de casos que mostram falhas relacionadas à transferência de responsabilidade de casos, seja entre setores de um mesmo hospital (por exemplo, do pronto-socorro para UTI ou da UTI para a enfermaria), ou quando o caso é passado de um profissional para outro.

Essas falhas levam a problemas de continuidade nas condutas ou tratamentos instituídos ao paciente, podendo prejudicar sua evolução e atrasar diagnósticos, aumentando a chance de morbidade. Mesmo assim ainda não existe exata noção dos tipos e freqüência desses problemas.

O que se sabe é que muitos desses problemas ocorrem por falta de estruturação na passagem de caso, e por ser esse um método completamente aleatório. Além disso, internos e médicos residentes não recebem treinamento adequado para essa habilidade, permitindo a perpetuação das falhas.

           

O Estudo

            Para uma avaliação mais fidedigna, foi realizado um estudo prospectivo observacional de altas de um setor do hospital realizadas de forma oral (gravada por um interno ou residente) e escrita (em ficha própria), que foram seguidas de um questionário semi-estruturado de avaliação, 12 a 18 horas após a alta para identificar eventos adversos. A amostra incluiu 503 altas de pacientes.

Os objetivos foram identificar relatos de inadequações na alta, estimar a freqüência de eventos adversos e criar uma taxonomia de inadequações que tenham conseqüências imediatas para a assistência ao paciente.

            A cada problema relatado ou encontrado, a alta tanto oral quanto escrita era revista para verificar se havia falhas em sua elaboração. A seguir era averiguado se o problema tinha relação com o que havia sido relatado na alta do paciente.

           

Resultados

            A equipe encontrou 24 problemas relacionados ao plano de alta dos pacientes vistos, com uma média de 7,5 problemas por 100 pacientes/dia (IC 95% 4,6 - 10, 5). Dentre esses problemas, em 5 casos ocorreram eventos clínicos adversos (atrasos de diagnóstico e tratamento, sendo que 1 caso foi transferido para UTI), em 4 casos os pacientes tiveram situações de “near miss” (quase ocorreu um evento adverso), e em outros 15 casos ocorreram situações de trabalho repetido.

Os problemas encontrados na alta que levaram a eventos adversos foram os seguintes: ausência de diagnósticos ou condições clínicas relatadas, omissão de eventos que ocorreram com o paciente, omissão de condutas a serem realizadas, omissão da condução de condutas instituídas, omissão de recomendações quanto a possíveis intercorrências.


Aplicação para a Prática Clínica

            Apesar das limitações do estudo (ele foi realizado em um só hospital, envolveu residentes e internos, o período de realização foi curto, e não foram analisados eventos além de 18 horas), fica bem claro que existe uma conexão direta entre eventos adversos e falhas de comunicação entre setores e/ou equipes na hora em que a responsabilidade sobre um caso será transferida. Isso afeta diretamente a possibilidade de ocorrência de eventos adversos com um paciente poucas horas após essa transferência (na caso desse estudo entre 12 a 18 horas após).

            Eventualmente esses eventos podem ser graves, podendo levar o paciente para um nível maior de complexidade, precisando de cuidados em terapia intensiva. Em outros casos o que ocorre é apenas uma repetição de um trabalho que já havia sido feito, o que pode não afetar diretamente aquele paciente, mas pode atrapalhar a assistência de um setor como um todo, por perda de tempo.

            É nítido que a maior parte dos erros ocorre por omissão de informações cruciais na continuidade da assistência ao caso. É necessário reformular nossos sistemas de passagem de casos, criando esquemas estruturados onde as informações mais importantes não deixem de ser relatadas, e aquelas desnecessárias não ocupem o tempo de quem realiza esse trabalho. Essa necessidade de metodologia deve ser incorporada inclusive ao treinamento médico, iniciando-se ainda na graduação ou durante a residência, momentos nos quais ainda é possível corrigir vícios adquiridos por ausência de orientação quanto à estruturação de alta ou passagem de casos.

 

Bibliografia

1.     Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ. 2000;320(7237):791-794 [Link Livre para o artigo Original]

2.     Arora V, Johnson J, Lovinger D, Humphrey HJ, Meltzer DO. Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis Qual. Saf. Health Care, Dec 2005; 14: 401 - 407 [Link Livre para o artigo Original]

 

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