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Abscesso cerebral

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 28/01/2015

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O abscesso cerebral  é definido como uma coleção focal no parênquima cerebral que pode aparecer como complicação de infecções, trauma e neurocirurgia e cuja etiologia inclui bactérias, micobactérias, fungos ou parasitas (protozoários e helmintos), com incidência de 0,4-0,9 casos por 100.000 habitantes.

 

Patogenia e epidemiologia

Na maioria dos pacientes, fatores predisponentes como imunossupressão, a exemplo de infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), história de  tratamento com drogas imunossupressoras, o rompimento das barreiras naturais de proteção que envolve o cérebro (por exemplo, devido a um procedimento cirúrgico, trauma, mastoidite, sinusite, infecção ou cirurgia dentária), ou uma fonte de infecção sistêmica de infecção são descritas (por exemplo, endocardite ou bacteremia). As bactérias entram no cérebro através de disseminação contígua em cerca de metade dos pacientes (20 a 60% nas diferentes séries) e através de disseminação hematogênica em cerca de um terço dos casos, neste último caso podendo ocorrer múltiplas lesões. E mecanismos desconhecidos representam os casos restantes.

A patogênese e a microbiologia da infecção são dependentes de condições predisponentes. Pacientes com imunossupressão grave, decorrente de terapia imunossupressora, como a que ocorre em pacientes que tenham sido submetidos ao órgão sólido ou transplante de células-tronco hematopoiéticas ou da infecção pelo HIV, têm os sintomas frequentemente associados com tuberculose ou causas não bacterianas de infecção, tais como fungos ou parasitas. A infecção por HIV está particularmente associada com abcesso cerebral causado pelo Toxoplasma gondii.

Pacientes que receberam transplantes de órgãos sólidos estão em risco não só para abcesso cerebral  meningo tuberculose, como  também para  nocardiose,  abscesso fúngico (por exemplo, resultante de infecção por Aspergillus ou espécies de Cândida). Os fungos são responsáveis por até 90% dos abscessos cerebrais entre os pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos.

A formação de abscesso pode ocorrer após procedimentos neurocirúrgicos ou traumatismo craniano. Nestes casos, a infecção é frequentemente causada por bactérias colonizadoras da pele, tais como o Staphylococcus aureus e S. epidermidis, ou bacilos gram-negativos.

 

O abcesso cerebral devido propagação contígua de focos parameníngeo de infecção tem diferentes focos como os seguintes:

-Seios paranasais: Streptococos sp como S.milleri (Ou S. Anginosus que tem enzimas que causam necrose tecidual), Haemophilus sp, Bacteroides e Fusobacterium;

-Fontes odotogênicas: Streptococos sp, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium e Haemophylus sp.;

-Fontes otológicas como secundários a otites médias ou otite maligna Streptococcus, Stafilococcus, Enterobacterias, Pseudomonas aeroginosa e eventualmente Bacteroides;

-Abscessos polimicrobianos: anaeróbios e bacilos gram-negativos, além de Streptocos e Stafilococus sp.;

-Trauma craniano penetrante: S.aureus, enterobactérias, clostridium.;

-Procedimentos neurocirúrgicos: Stafilococos sp, Streptococos sp, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter sp.

 

A disseminação hematogênica de bactérias está associada com doença cardíaca subjacente (por exemplo, endocardite ou defeitos cardíacos congênitos), doença pulmonar (por exemplo, fístulas arteriovenosas), ou focos distantes de infecção (principalmente a pele, seios paranasais, e dentes). Staphylococcus e Streptococcus espécies são frequentemente identificados em abscessos cerebrais por disseminação hematogênica. A flora microbiana de abscessos cerebrais resultantes a partir dos seios paranasais, ou infecções dentárias são frequentemente polimicrobianas. Outras fontes comuns de disseminação hematogênica que causam  abscesso cerebral são infecções cutâneas, pélvicas, intra-abdominais, dilatação esofágica.
A primeira fase de abcesso cerebral é a chamada cerebrite precoce, que pode levar a uma resposta inflamatória perivascular em torno do centro necrótico, com o aumento do edema na substância branca circundante. Subsequentemente, o centro necrótico atinge o seu
tamanho máximo e uma cápsula é formada através do acúmulo de fibroblastos e de neovascularização com a presença de uma cápsula espessa com abundância de colágeno. Apesar da presença desta cápsula, a inflamação e o edema podem  estender-sr além da mesma.

 

A localização dos abscessos cerebrais por ordem de preferência ocorre nos seguintes locais:

-Lobos frontal ou temporal;

-Lobo frontal-parietal;

-Lobo parietal;

-Cerebelar;

-Lobo occiptal.

 

Manifestações clínicas

 A manifestação clínica mais frequente do abscesso cerebral é a cefaleia, que ocorre em cerca de 70% dos pacientes e costuma ser localizada no lado do abscesso e pode ser severa. Febre ocorre em pouco menos da metade dos casos e alteração do nível de consciência é frequentemente ausente e quando presente pode ser indicativo de hipertensão intracraniana significativa. Rigidez de nuca é descrita em apenas 15% dos casos, ocorrendo principalmente em abscessos do lobo occipital. Achados neurológicos dependem do local do abcesso e podem ser alterações sutis com duração da evolução de dias ou semanas. Mudanças comportamentais podem ocorrer em pacientes com abscessos na região frontal ou em lobos temporais direito.

Pacientes com abscessos envolvendo o tronco cerebral ou o cerebelo podem apresentar paralisia de pares cranianos, alteração da marcha, cefaleia ou alteração do estado mental, devido a hidrocefalia. Cerca de 50% dos pacientes apenas manifestam-se na apresentação com deficits focais e, em geral, estes aprecem semanas após a cefaleia, a presença de papiledema costuma ser um achado tardio e observado em apenas 25% dos casos.

Até 25% dos pacientes apresentam convulsões, que podem se tornar mais evidentes. Conforme o abscesso aumenta de tamanho e ocorre edema de estruturas vizinhas, mais estes sintomas e sinais podem ser difíceis de reconhecer.

Os pacientes com disseminação hematogênica podem apresentar os sintomas da infecção associada. O diagnóstico diferencial inclui uma variedade de distúrbios neurológicos e infecciosos como tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, meningite bacteriana, abscesso epidural e empiema subdural. O linfoma primário do sistema nervoso central faz parte do diagnóstico diferencial em pacientes HIV positivos. 

 

Diagnóstico

Imagem cerebral deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de abcesso cerebral, a TC com contraste fornece um meio rápido de detectar o tamanho, o número e a localização de abcessos, o exame mostra lesão com efeito de massa com densidade aumentada, na maioria dos casos realce em anel e edema das estruturas vizinhas e além de sinais de cerebrite.

A ressonância magnética (MRI) com difusão é uma valiosa ferramenta de diagnóstico que diferencia  o abscesso cerebral do tumor primário, de lesões císticas, ou de tumores necrosados. Um estudo prospectivo envolvendo 115 pacientes com 147 lesões cerebrais císticas, que incluiu 97 pacientes com abscesso cerebral, mostrou que a imagem com difusão teve  sensibilidade e especificidade para a diferenciação de abscessos cerebrais de cânceres primários ou metastáticos de 96% (valor preditivo positivo de 98%, e valor preditivo negativo de 92%).

A invasão bacteriana do cérebro, levando à formação de abscesso, pode ocorrer devido à contiguidade com focos de infecção, tais como o local de uma craniotomia e mastoidite, ou a disseminação hematogênica de focos infecciosos pulmonares ou cardíacos. A aspiração pode ser conseguida por meio de biópsia estereotáxica realizada com auxilio RM. As culturas de sangue e líquido cefalorraquidiano podem identificar o patógeno em aproximadamente um terço dos pacientes. No entanto, o risco de herniação cerebral  deve ser considerada para estes pacientes antes de realizar o procedimento. A punção lombar só deve ser realizada quando houver
suspeita clínica de meningite ou ruptura do abscesso para o sistema ventricular e quando não há contraindicações para punção lombar, como deslocamento de estruturas cerebrais nas imagens de crânio ou distúrbios de coagulação. Devemos lembrar ainda que pacientes com sintomas focais, mesmo sem diagnóstico de abscesso cerebral têm contraindicação à realização de punção lombar antes da realização de imagem cerebral.

Quando existem focos subjacentes, como infecções em seios para nasais e abscessos dentários, é possível  realizar cultura destes focos e, se possível, remoção cirúrgica dos mesmos.

A intervenção neurocirúrgica é imperativa para a identificação do patógeno, se ela não tiver sido determinada de outra forma, e, em pacientes seleccionados, para reduzir o tamanho do abcesso.

Com o uso de neurocirurgia estereotáxica moderna, quase todo o abscesso cerebral que com medidas de pelo menos, 1 cm de diâmetro é passível de aspiração estereotáxica, independentemente da localização. Sistemas de neuronavegação podem ser utilizados para este fim para drenagem de abscesso, e as imagens obtidas com CT volumétrica ou ressonância magnética podem ser utilizadas para visualizar uma reconstrução tridimensional do cérebro. O planejamento da trajetória do procedimento deve ser cuidadoso e programado para evitar tecido cerebral nobre, como as áreas que são críticas para funções importantes como a fala, o movimento, sensação e a visão.

Aspiração estereotáxica do centro da lesão purulenta deve ser realizada para os fins diagnósticos e descompressão, a menos que seja contraindicado por causa da suspeita de tipo ou organismo ou condição clínica do paciente. Se imagens do cérebro não apresentam uma cavidade central no abcesso, consideração cuidadosa deve ser dada ao escolher entre a realização de uma biópsia estereotáxica da área de cerebrite presumida ou administrar tratamento antimicrobiano empírico com acompanhamento de imagem do crânio. Em pacientes infectados pelo HIV com provável neurotoxoplasmose, pode ser realizado o tratamento empírico.

A realização de sorologia IgG para toxoplasmose com terapia empírica pode ser justificada na ausência de diagnóstico histológico. Outros exames como realizaçãoo de PCR para detecção de agentes etiológicos específicos devem ser considerados caso a caso.

 

Tratamento

O manejo ideal do paciente com abscesso cerebral envolve a combinação de antibióticoterapia e drenagem cirúrgica. Esta drenagem cirúrgica tem propósito tanto terapêutico como diagnóstico e seus procedimentos foram parcialmente discutidos anteriormente. Em casos raros, a cirurgia é evitada por causa do estado de saúde ruim ou coexistencia de condições que aumentariam o risco cirúrgico. Se a navegação estereotáxica não está disponível, a realização de ultrassonografia intraoperatória pode ser realizada através de um orifício da trepanação, de modo realizar a craniotomia direcionada para drenagem do abscesso, mas esta abordagem não é recomendada para pequenos abscessos em localizações profundas.

A  aspiração por agulha é em geral preferida em relação a excisão neurocirúrgica, uma vez que este último procedimento é associado com maior número de sequelas. Deve-se realizar a drenagem máxima do abscesso, eventualmente a colocação um cateter na cavidade do abcesso pode ser realizada e é um procedimento que tem sido defendido como um meio de diminuir as taxas de reintervenção cirúrgica, mas esta técnica não é recomendada de rotina.
Alguns especialistas aconselham administração de agentes antimicrobianos no pós-operatório para dentro da cavidade por meio de cateter, uma vez que a penetração antimicrobiana na cavidade do abcesso após administração sistêmica pode ser limitada, mas há poucos dados sobre os riscos e benefícios desta abordagem e esta não é rotineiramente recomendada.

A ressecção total era recomendada até 20 anos atrás, mas agora tem um papel limitado, dada a eficácia das técnicas minimamente invasivas.

No entanto, se um abcesso é superficial e não está localizado no tecido cerebral nobre, a ressecção pode ser considerada, especialmente quando há suspeita de infecção fúngica, tuberculosa ou por nocardia e actinomicetos.

 

A ressecção cirúrgica é recomendada ainda como tratamento de escolha inicial nas seguintes situações:

-Abscessos traumáticos (para remoção de outros materiais);

-Abscessos encapsulados fúngicos;

-Abscessos multiloculados.

 

A excisão cirúrgica ainda é considerada uma opção após drenagem inicial nas seguintes circunstâncias:

-Ausência de melhora clínica após 1 semana;

-Rebaixamento significativo do nível de consciência;

-Sinais de aumento de pressão intracraniana;

-Progressivo aumento do diâmetro do abscesso.

 

Se o agente patógeno causador for identificado sem necessidade de aspiração, a indicação para aspiração do abscesso depende do seu tamanho e localização, condição clínica do paciente e as probabilidades de alcançar melhora significativa através da aspiração descompressiva. O tratamento era propenso a falhas quando a terapia se consistia de agentes antimicrobianos  isolados. Um abcesso de mais de 2,5 cm de diâmetro tem sido recomendado como uma indicação para intervenção neurocirúrgica, mas os dados a partir de estudos comparativos são falhos,  esta não pode ser considerada como uma indicação definitiva. Em pacientes com múltiplos abscessos cerebrais, o maior abscesso deve ser aspirado para fins de diagnóstico; a decisão para aspirar outros abcessos deve ser feita com base no seu tamanho, da presença de edema associado, sintomas do paciente e da resposta com o tratamento antimicrobiano.

Quando o abscesso provoca deslocamento do cérebro, com herniação cerebral, uma intervenção neurocirúrgica pode ser indicada, independentemente do tamanho do abcesso. Se um abcesso é adjacente, mas ainda não se rompeu para o sistema ventricular, a drenagem deve ser considerada para evitar a ruptura do abscesso e ventriculites secundárias.

Avaliação microbiológica do líquido cefalorraquidiano, sangue, ou de aspirado do abscesso é importante, sendo necessário avaliar culturas aeróbias, anaeróbias e gram.

A demora no início da terapia antimicrobiana piora o prognóstico, por outro lado, a introdução de antibióticoterapia antes da realização de culturas diminui a performance para diagnóstico etiológico do abscesso. A recomendação é de iniciar antibióticoterapia após a aspiração estereotáxica do abscesso, mas em paciente com doença potencialmente grave, a terapia antibiótica não deve ser atrasada.

A escolha da terapia antimicrobiana inicial deve basear-se nos organismos que constituem a causa mais provável da doença, conforme determinado na base dos mecanismos de infecção e fatores predisponentes do paciente, e principalmente em padrões de susceptibilidade aos antimicrobianos e na capacidade do agente antimicrobiano para penetrar no abcesso.

Após o transplante de órgãos, aos pacientes é recomendado tratamento empírico com uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) e metronidazol. Já na suspeita de infecção por espécies de nocardia, a escolha é por sulfametoxazol-trimetoprim ou sulfadiazina, e voriconazol para infecção fúngica, especialmente aspergillus. No tratamento inicial de pacientes infectados pelo HIV, a adição de um agente que tem como alvo a toxoplasmose (pirimetamina mais sulfadiazina) é recomendável, mas apenas para aqueles com resultados positivos para anticorpos antitoxoplasma. O tratamento para tuberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) deve ser considerado em pacientes com a infecção pelo HIV e em pacientes com fatores de risco conhecidos para a tuberculose.

O tratamento empírico para pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos ou que sofreram traumatismo craniano com fratura de crânio consiste de vancomicina, mais cefalosporina de terceira ou quarta geração com cobertura para pseudomonas como a ceftazidima ou o cefepime, alguns autores recomendam a associação do metronidazol ou alternativamente a utilização de meropenem como alternativa às cefalosporinas. Para pacientes com disseminação contígua de um foco parameníngeo de infecção e sem histórico de neurocirurgia, o tratamento empírico consiste de ceftriaxona ou cefotaxima combinados com metronidazol. A vancomicina deve ser adicionada se infecção estafilocócica resistente a penicilinas também é suspeita. O meropenem pode ser considerado como um tratamento empírico alternativo em pacientes com contraindicações para terapia com cefalosporinas ou metronidazol.

Em pacientes com abscesso cerebral devido à disseminação hematogênica, o tratamento consiste em uma cefalosporina de terceira geração combinado com metronidazol para cobrir anaeróbios; vancomicina deve ser adicionada para tratar a infecção estafilocócica potencial. Uma vez que o agente patogênico infeccioso tem sido isolado, os agentes antimicrobianos podem ser modificados para obter a terapia mais eficaz, por exemplo, os estafilococos sensíveis à oxacilina devem ter esta adicionada ao esquema terapêutico em substituição à vancomicina. Um dilema surge quando apenas um único agente patogênico é identificado em hemocultura, pois cerca de 27% dos abscessos cerebrais são polimicrobianos, necessitando de antimicrobianos de amplo espectro.

A terapia combinada é usualmente recomendada até que os resultados da cultura do próprio abcesso sejam  conhecidos ou até repetidas as culturas aeróbicas e anaeróbicas de sangue ou de outros locais de infecção não mostrem nenhum outro agente patogênico em crescimento.
No entanto, se a patogênese da infecção é a partir de um local contíguo, antimicrobianos de largo espectro devem ser usados para cobrir vários patógenos (incluindo anaeróbios), mesmo que nenhum outro agente infeccioso tenha sido isolado. O abscesso cerebral devido à infecção por bacilos gram negativos multirresistente tem sido descrito após procedimentos neurocirúrgicos ou trauma craniano complicado. Abscessos cerebrais secundários à infecção fúngica são notoriamente insensíveis à tratamento antimicrobiano, embora em um estudo a introdução da terapia com voriconazol tenha resultado  em diminuição da mortalidade (65%, em comparação com 91% para os controles históricos).

A duração da terapia intravenosa antimicrobiana em pacientes com abscesso cerebral bacteriana tem sido tradicionalmente 4-8 semanas, com a maioria dos autores recomendando um tempo mínimo de 6 semanas, infelizmente tratamento prolongado com metronidazol tem sido associado com neuropatia. No entanto, em um estudo, a neuropatia periférica melhorou em todos os pacientes após o metronidazol ser interrompido. O uso de terapia endovenosa é recomendada por 1 a 2 semanas, sendo posteriormente possível continuar o tratamento por via oral. Esta abordagem tem sido utilizada com sucesso em diversos pacientes, embora alguns autores não considerem esta uma alternativa adequada. As opções para tratamento por via oral incluem o metronidazol, ciprofloxacina e amoxicillina. Pacientes com cerebrite podem eventualmente ser tratados por apenas 4 semanas, mas em pacientes com abscessos multiloculados o tratamento pode ser necessário por além de 8 semanas.

Critérios importantes para avaliar tratamento são a condição neurológica do paciente e tamanho do abscesso na imagem craniana. Imagem craniana deve ser realizada imediatamente se houver deterioração clínica, depois de 1 a 2 semanas, se houver melhora, e quinzenalmente até 3 meses até a recuperação clínica for evidente.

No seguimento, caso os pacientes apresentem rebaixamento do nível de consciência, uma imagem craniana deve ser solicitada imediatamente, pois podem ser detectadas complicações como hidrocefalia ou herniação cerebral iminente. O abscesso pode romper para o sistema ventricular resultando em ventriculites, levando muitas vezes à hidrocefalia, e associada à alta mortalidade (variando de 27 a 85%). Em pacientes com ruptura, a colocação de um cateter ventricular externo fornece um meio de drenagem e amostragem de fluido cerebrospinal e monitorização de pressão intracraniana, bem como fornecendo uma rota direta para a administração de antibióticos intraventriculares, se necessário.

Hidrocefalia é comum em pacientes com abscessos na fossa posterior, rebaixamento do nível de consciência também pode ser causado por convulsões ou estado epiléptico. Estudos utilizando terapia anticonvulsivante  profilática em pacientes com abscesso cerebral não foram realizados. Em um estudo envolvendo pacientes com tumores cerebrais, o tratamento preventivo com anticonvulsivantes não foi associado com a diminuição das crises, assim, tratamento anticonvulsivante não é rotineiramente indicado em pacientes com abscesso cerebral.
Déficits neurológicos focais podem se desenvolver em resposta ao crescimento abscesso ou edema circundante. A corticoterapia adjuvante pode reduzir o edema cerebral e é usado em cerca de metade dos pacientes com abscesso. Estudos nestes pacientes são escassos e existe a possibilidade destas medicações reduzirem a passagem de agentes antimicrobianos no sistema nervoso central, aumentarem o risco de ruptura do abscesso e diminuir a velocidade da formação da cápsula. A sua utilização deve ser limitada a pacientes com edema importante por efeito de massa que seja susceptível de evoluir com herniação cerebral. A utilização de terapia com câmara hiperbárica tem sido descrita como um tratamento adjuvante, mas somente em pequenas séries de casos, e não pode ser consideradas como rotina. A mortalidade nestes pacientes diminuiu de 40% em 1960 para 15% no década passada. Atualmente, 70% dos pacientes com abscesso cerebral tem um bom resultado, com nenhum ou mínimas sequelas neurológicas, embora dados funcionais sobre performance cognitiva posteriores sejam escassos.

 

Referencias

Brower MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371:447-456.

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