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Hipotermia Acidental

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/06/2015

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A hipotermia é definida como uma temperatura central inferior a 35°C (embora mais comumente vista em climas frios, pode desenvolver-se sem a exposição a condições ambientais extremas). Hipotermia não é incomum em regiões temperadas e já foram descritos casos até dentro de casa durante o verão. Nos Estados Unidos, uma média de 700 pessoas morre de hipotermia a cada ano, no Brasil a hipotermia é bem mais rara, mas não existem dados oficiais.

Os indivíduos nos extremos de idade e aqueles com alteração do nível de consciência são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de hipotermia. Os idosos podem perder a sua capacidade de sentir frio, e neonatos facilmente desenvolver hipotermia por causa de sua grande relação à superfície área-volume. Ambos os grupos têm uma capacidade limitada para aumentar a produção de calor e para conservar o calor do corpo.

 

Fisiologia da Homeostasia da Temperatura

A temperatura do corpo reflete o equílibrio entre a produção e a perda de calor e pode cair como resultado da perda de calor por condução, convecção, radiação ou evaporação. A condução é a transferência de calor por contato direto a um gradiente de temperatura, por exemplo, a partir de um corpo quente ao ambiente frio. Uma vez que a condutividade térmica da água é aproximadamente 30 vezes maior do que o ar, o corpo perde calor rapidamente quando imerso em água, produzindo um rápido declínio da temperatura corporal. Convecção é a transferência de calor por movimento real do material aquecido, por exemplo, o vento perturbar a camada de ar quente em torno do corpo. A perda de calor por convecção aumenta acentuadamente em condições de vento. O calor também pode ser perdido por radiação para o meio ambiente  e por evaporação da água. Opondo-se à perda de calor do corpo existem os mecanismos de conservação de calor. Em geral, estes são controlados pelo hipotálamo; assim disfunção hipotalâmica pode causar uma perda da capacidade de homeostase da temperatura. O calor é conservado por vasoconstrição periférica e, mais importante, por respostas comportamentais, como utilização de roupas adequadas.

Ganho de calor é conseguido por tremores e por termogênese, a termogênese consiste em um aumento na taxa metabólica provocada pelo aumento da produção das glândulas tireoide e glândulas suprarrenais.

 

Etiologia

A hipotermia "acidental" pode ser dividida em causadas por exposição ao frio e sem exposição ao frio. A exposição às condições ambientais, como o frio pode levar à hipotermia, mesmo em indivíduos saudáveis, especialmente em condições de vento e chuva. Roupas inadequadas e exaustão física contribuem para a perda de calor do corpo. A elevada condutividade térmica da água leva a um rápido desenvolvimento de hipotermia durante a imersão. A taxa de perda de calor é determinada pela temperatura da água e imersão em água mais fria de 16°C a 21°C pode causar hipotermia grave.

As causas metabólicas da hipotermia incluem vários distúrbios endócrinos como hipotireoidismo, insuficiência adrenal e hipopituitarismo, que levam a uma diminuição da taxa metabólica. A hipoglicemia também pode levar à hipotermia; o mecanismo provável é a disfunção hipotalâmica secundária à glicopenia. Outras causas de disfunção hipotalâmica e do sistema nervoso central (SNC) como traumatismo craniano, tumor e acidente vascular cerebral podem interferir com os mecanismos de regulação da temperatura. A doença de Wernicke pode envolver o hipotálamo; esta é uma causa rara, mas importante de hipotermia porque é potencialmente reversível com a administração de tiamina parenteral.

Nos Estados Unidos, a maioria dos pacientes hipotérmicos estão intoxicados com etanol ou outras drogas. O etanol é um vasodilatador, e por causa de seus efeitos anestésicos e depressores do SNC, pacientes etilizados embriagados podem não sentir o frio nem responder a ele de forma adequada. Outros fármacos sedativos-hipnóticos e vasodilatadores também podem estar implicadas no desenvolvimento de hipotermia, da mesma forma que a insulina e outros agentes hipoglicêmicos.

A sepse pode alterar o ponto de ajuste da temperatura do hipotálamo e é uma causa conhecida de hipotermia. Temperatura corporal subnormal é um fator de mau prognóstico em pacientes com bacteremia. Doenças cutâneas severas podem prejudicar as funções de termorregulação da pele e facilitar o desenvolvimento de hipotermia. Queimaduras significativas ou dermatite esfoliativa graves podem impedir a vasoconstrição cutânea e aumentar a perda de água por via transcutânea, o que predispõem à hipotermia. A hipotermia pode se desenvolver em qualquer pessoa com uma doença incapacitante aguda. Assim, pacientes com  graves infecções, cetoacidose diabética, lesões de imobilização e várias outras condições podem ter a termorregulação prejudicada, incluindo alterações nas respostas comportamentais.

A hipotermia pode também ser induzida por reposição volêmica  ou de derivados de sangue com fluido à temperatura ambiente. Este é um risco particular em pacientes submetidos à reposição maciça de volume, como pacientes traumáticos.

 

Fisiopatologia

A resposta dos vários sistemas orgânicos às variações de temperatura ambiente varia muito individualmente. Em geral, a temperatura do corpo a partir de 32°C a 35°C desenvolve o que se denomina de  hipotermia leve. Nesta faixa de temperatura, o paciente está em fase de excitação (responsivo), e ajustes fisiológicos tentam reter e gerar calor.

Quando a temperatura cai abaixo de 32°C a excitação geral dá lugar à fase de desaceleração (adinâmica), em que há uma desaceleração progressiva das funções corporais e metabolismo, causando uma diminuição na utilização de oxigênio e produção de CO2. Os tremores cessam quando a temperatura do corpo cai abaixo de 30°C a 32°C, e com isto ocorre a remoção de uma grande fonte de produção de calor.

Na fase inicial de excitação,  frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão arterial aumentam. Com a diminuição da temperatura, todos estes parâmetros diminuem. Débito cardíaco e  pressão arterial podem ser marcadamente deprimidos pelos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos da hipotermia e ainda mais deprimidos se existe hipovolemia concomitante. A hipotermia provoca alterações eletrocardiográficas características e podem induzir arritmias com risco de vida. A onda de Osborn ou onda J pode aparecer e representa um desvio lento, positivo no final do complexo QRS, característica, mas não patognomônica, da hipotermia.

Os pacientes estão em risco de arritmias com temperaturas corporais abaixo de 30°C (86 °F); o risco aumenta à medida que diminui a temperatura do corpo. Embora arritmias possam ocorrer a qualquer momento, a sequência típica é uma progressão de bradicardia sinusal para fibrilação atrial com resposta ventricular lenta, a fibrilação ventricular e, finalmente, para assistolia. O miocárdio hipotêrmico é extremamente irritável, e a fibrilação ventricular pode ser induzida por uma variedade de manipulações e intervenções que estimulam o coração, incluindo a manipulação do paciente.

Efeitos pulmonares incluem taquipneia inicial, seguida por uma diminuição progressiva na frequência respiratória e do volume corrente. Pode aparecer aumento da secreção brônquica, concomitante a uma diminuição dos reflexos de tosse e vômito, o que torna a pneumonia aspirativa uma complicação comum.

Muita atenção tem sido dada para a aferição gasimétrica no paciente hipotérmico. Uma vez que o analisador de gases no sangue aquece o sangue a 37°C (98,6 °F), aumenta-se a pressão parcial do gás dissolvido, e a máquina irá reportar uma PO2 e PCO2 maior e um pH mais baixo do que os valores reais na temperatura corporal do paciente. Os fatores de correção e nomogramas estão disponíveis para determinar os valores reais no corpo do paciente; no entanto, os valores normais ou ótimos em hipotermia não são conhecidos. A solução mais simples é utilizar os valores não corrigidos como se o paciente estivesse normotérmico. A PCO2 muitas vezes é baixa secundária ao metabolismo deprimido e diminuição da produção de CO2, e hiperventilação iatrogênica pode levar à alcalose respiratória acentuada.

A hipotermia provoca um deslocamento para a esquerda da curva de dissociação da oxihemoglobina, prejudicando a liberação de oxigênio para os tecidos. Os pacientes podem ter reservas mínimas de oxigênio, apesar de exigências de oxigênio diminuídas, necessitando de administração de oxigênio suplementar.

O sistema nervoso central é afetado por hipotermia, com uma depressão progressiva da consciência com a diminuição da temperatura. Incoordenação leve é seguida por confusão, letargia e coma. Estas alterações estão associadas com uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Uma ainda maior diminuição das necessidades de oxigênio cerebrais pode proteger o cérebro contra os danos causados pela anóxia.

Hipotermia, a função de concentração renal, aumentando a diurese, levando a perdas de volume significativas. Por causa deste defeito de concentração, o fluxo urinário não é um indicador confiável do volume intravascular e estado circulatório. O paciente hipotérmico está propenso a rabdomiólise, e insuficiência renal aguda pode ocorrer devido a mioglobinúria e hipoperfusão renal. O volume intravascular também é perdido devido a uma mudança de plasma para o espaço extravascular. A combinação de hemoconcentração, induzida pelo frio, hiperviscosidade, e má circulação pode levar a trombose intravascular e embolias subsequentes. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ocorrer devido a liberação de tromboplastina tecidual para a corrente sanguínea, especialmente quando a circulação é restabelecida durante o reaquecimento. A função plaquetária e as reações enzimáticas da cascata da coagulação em pacientes hipotérmicos são inibidas e os pacientes propensos a hemorragias. A coagulopatia pode ser clinicamente evidente, mas não detectável com os testes de coagulação de rotina, que são executadas a 37°C.

Função endócrina é relativamente preservada em temperaturas baixas. Os níveis de cortisol plasmático e de hormônio tireoidiano geralmente são normais ou elevados a menos que o paciente tenha insuficiência adrenal ou hipotireoidismo preexistente. Os níveis de glicose podem ser normais, baixos ou elevados. Embora a hiperglicemia seja comum, devido à diminuição da liberação de insulina, bem como a diminuição da utilização de glicose, hipoglicemia pode ocorrer em um percentual significativo de pacientes.

Distúrbios ácido-base são comuns em hipotermia, mas não seguem nenhum padrão uniforme. Acidose respiratória pode ocorrer devido a depressão respiratória grave, bem como devido à produção de ácido láctico a partir da má perfusão tecidual. Alcalose pode resultar da produção diminuída de CO2 com baixas taxas metabólicas, de hiperventilação iatrogênica, ou a administração de bicarbonato de sódio.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de hipotermia muitas vezes não é óbvio, especialmente em pacientes sem exposição a ambientes frios. Os termômetros clínicos padrão não registram temperaturas inferiores a 35 graus, de forma que termômetros específicos são necessários. Estes pacientes podem desenvolver complicações que devem ser procuradas ativamente como acidose láctica, rabdomiólise, discrasias sanguíneas e infecções e exames para avaliar estas condições são necessários.

 

Tratamento

O tratamento inclui tanto medidas de suporte gerais e técnicas específicas  de reaquecimento. Deve-se tomar cuidado na manipulação do paciente para não precipitar arritmias e fibrilação ventricular no miocárdio hipotérmico. No paciente hipotérmico podem ser difíceis de detectar pulsos e o início intempestivo de compressões cardíacas podem precipitar fibrilação ventricular. Para evitar compressões torácicas inadequadas, o paciente que está sem monitorização ou em um ritmo não compatível com parada cardíaca devem ser cuidadosamente examinados para a atividade respiratória e pulsos. Se não houver respiração perceptível, a ventilação deve ser iniciada. Em seguida, de 30 a 60 segundos, devem ser utilizados para tentar identificar o pulso. Se não forem detectados pulsos, deve-se iniciar a resssuscitação  cardíaca.

Oxigênio e fluidos intravenosos devem ser aquecidos, e os pacientes devem ter acompanhamento constante de sua temperatura central, ritmo cardíaco e saturação de oxigênio. A oximetria de pulso é normalmente precisa em pacientes hipotérmicos, embora dados não confiáveis possam  ser obtidos em pacientes com vasoconstrição significativa ou um débito cardíaco muito baixo. Deve-se tomar cuidado ao passar cateteres venosos centrais devido à irritabilidade cardíaca. Em geral, as indicações para intubação endotraqueal são as mesmas do paciente normotérmico. O procedimento de entubação, por sua vez, parece ter risco mínimo de desenvolvimento de arritmias.

Embora arritmias no paciente hipotérmico possam representar uma ameaça imediata à vida, a maioria das alterações do ritmo não necessitam de terapia e revertem espontaneamente com o reaquecimento. Além disso, a ação de antiarrítmicos com drogas e inotrópicos é imprevisível na hipotermia, e o coração hipotérmico é relativamente resistente à atropina, à estimulação, e à cardoversão. A fibrilação ventricular pode ser refratária ao tratamento até que o paciente seja reaquecido. Em pacientes sem resposta após três choques só deve ser novamente tentada a desfibrilação quando a temperatura atingir 30°C.

Muitos pacientes hipotérmicos são alcoólatras com depleção de tiamina, e a doença de Wernicke pode causar hipotermia, por isso os pacientes devem receber 50 mg de tiamina intravenosa. Entre 50 e 100 ml de glicose a 50% devem ser administradas, exceto se glicemia capilar normal ou aumentada.

A administração de antibióticos, corticoesteroides e hormônio tireoidiano devem ser individualizados. Infecções graves, muitas vezes ocultas, podem precipitar ou complicar hipotermia, assim infecção deve ser ativamente piorada  nestes pacientes. Antibioticoterapia empírica é apropriada quando uma causa infecciosa específica não é identificada. Corticoterapia de rotina, geralmente não é indicada, mas hidrocortisona 100 mg endovenosa deve ser dada ao paciente com uma história de insuficiência adrenal prévia ao episódio de hipotermia, bem como em pacientes com coma mixedematoso.

Hipotermia e hipotireoidismo têm características clínicas semelhantes. A maioria dos pacientes com coma mixedematoso é  hipotérmica, mas apenas uma pequena minoria dos pacientes hipotérmicos é hipotireoídeo; os níveis de hormônio da tireoide são frequentemente normais ou elevados na hipotermia. Tiroxina em grandes doses é necessária para pacientes em coma mixedematoso, mas podem causar arritmias ou isquemia cardíaca em outros pacientes hipotérmicos. Portanto, reposição hormonal da tireoide é indicada apenas em pacientes com uma história conhecida de hipotireoidismo, uma cicatriz de tireoidectomia, ou outra evidência clínica forte de coma mixedematoso.

 

Técnicas de Reaquecimento

Muitas modalidades estão disponíveis para o reaquecimento; a escolha do método é uma questão controversa. Não existem estudos prospectivos, controlados comparando métodos de reaquecimento em seres humanos, e cada método tem vantagens e desvantagens.

Reaquecimento passivo permite que os pacientes reaqueçam por conta própria, usando o calor produzido pelo metabolismo endógeno e é a modalidade de escolha em hipotermia leve e método suplementar para tratamento de hipotermias moderadas e graves. Desde que os pacientes muitas vezes tornam-se hipotérmicos durante um período de horas a dias, o reaquecimento passivo é fisiologicamente lento, evitando variações bruscas de estado cardiovascular e as complicações associadas com o reaquecimento ativo, a temperatura ambiente do local em que se procede ao reaquecimento deve ser mantida em aproximadamente 28 graus. Os pacientes devem ter mecanismos de termorregulação intactos e serem capazes de produzir calor para o reaquecimento passivo ser bem sucedido. Com hipotermia grave ou hipotermia secundária a uma doença subjacente, os pacientes podem deixar de reaquecer passivamente; o eaquecimento ativo é então indicado. Além disso, desde que a temperatura sobe lentamente com o reaquecimento passivo, não é apropriado para pacientes com comprometimento cardiovascular. Nesta modalidade são retiradas roupas molhadas e o paciente coberto com cobertores.

O reaquecimento externo ativo (aplicação de calor exógeno na superfície do corpo) é frequentemente muito eficaz para elevar a temperatura do corpo e é indicado para pacientes com hipotermia moderada. Imersão em água quente proporciona reaquecimento rápido, mas faz reanimação e acompanhamento difícil e não é prático para o uso no departamento de emergência. Em geral são utilizados cobertores, associados com fonte de calor ionizante ou alguma forma outra de calor aplicada diretamente sobre a superfície corporal do paciente.  O reaquecimento com ar quente através de fendas em plástico ou de cobertores parece ser um método promissor e tem tido sucesso moderado em pacientes severamente hipotérmicos.

O reaquecimento externo tem desvantagens. Pode ser ineficaz em pacientes com má-perfusão periférica, especialmente em pacientes com parada cardíaca. A aplicação de calor externo pode provocar vasodilatação periférica, levando à hipovolemia relativa. O clareamento do ácido láctico a partir de tecidos periféricos com o reaquecimento pode levar à acidose, e um aumento em demandas metabólicas periféricas antes de o coração hipotérmico poder proporcionar perfusão tecidual adequada, com hipóxia tecidual e acidose resultante.

A temperatura pode continuar a declinar após o reaquecimento começar, devido à recirculação de sangue em temperatura diminuída para circulação. A incidência, o significado clínico e a magnitude desta queda não são claros.

O reaquecimento interno tem várias vantagens teóricas e deve ser realizado em pacientes refratários as outras medidas. Os órgãos internos, incluindo o coração, são preferencialmente reaquecidos, diminuindo a irritabilidade do miocárdio e retornando a função cardíaca. Vasodilatação periférica é evitada, diminuindo a incidência e a magnitude do choque e acidose por reaquecimento. No entanto, algumas técnicas de reaquecimento internos são invasivas e pode estar indisponível ou difícil  de se realizar, se recomenda iniciar o reaquecimento com técnicas menos invasivas como uso de fluidos aquecidos e progredir para técnicas mais invasivas como lavagem pleural com fluido aquecido.

O reaquecimento por inalação é uma das possibilidades de reaquecimento ativo e consiste na administração de ar aquecido e umidificado, ou oxigênio por máscara ou tubo endotraqueal. Por si só, ele fornece um ganho de calor pequeno, mas também minimiza a perda de calor dos pulmões, que podem representar até 30% do total de calor metabólico corporal produzido. Um aquecedor é interposto no tubo do ventilador ou máscara facial e a tubulação deve ser coberta com material para evitar a perda de calor. A temperatura do gás fornecido à máscara facial ou tubo endotraqueal deve medir cerca de 40°C.

Fluidos intravenosos e sangue também devem ser aquecidos até 40 °C antes da administração, especialmente em pacientes que receberam muito volume na reanimação. Aquecedores de fluido permitem à temperatura de líquidos infundidos  serem controlados com precisão.

Ambos, o reaquecimento por inalação e administração de fluidos aquecidos, devem ser utilizados em todos os pacientes, pois são técnicas simples e sem complicações, enquanto a temperatura é controlada. Temperaturas>50°C (122 °F) podem causar queimaduras das vias aéreas e hemólise intravascular.

A lavagem do trato gastrointestinal (colônica ou por outra via) com soro fisiológico aquecido é tecnicamente simples, e os pacientes podem ser lavados com grandes volumes de fluido quente em um curto período de tempo. No entanto, o paciente com alteração do nível de consciência pode desenvolver aspiração pulmonar se lavado com uma via aérea desprotegida. De uma maneira semelhante à lavagem do trato gastrointestinal, a bexiga pode ser lavada com solução salina aquecida usando uma sonda vesical.

A lavagem peritoneal faz reaquecimento relativamente rápido. É amplamente disponível, pode ser instituído rapidamente e com pouca dificuldade técnica, e tem-se mostrado eficaz em estudos com animais e aplicações em seres humanos. Solução de diálise sem potássio é aquecida a 40°C a 45 °C instilada, e, em seguida, removida; a utilização de dois cateteres (um para a instilação de fluido e um para a remoção) pode aumentar a taxa de reaquecimento.

Lavado pleural através de toracostomia forneceu reaquecimento eficaz em estudos em animais e em relatos de casos. A lavagem da cavidade torácica esquerda proporciona fluido aquecido em estreita proximidade com o coração, potencialmente permitindo o aquecimento cardíaco rápido. Dois tubos de drenagem pleural (para entrada e saída) geralmente têm sido empregados. Se dessa técnica é escolhida, deve-se tomar cuidado para monitorar a infusão de fluido líquido porque o aumento da pressão intratorácica pode causar um hidrotórax hipertensivo. O risco de precipitar arritmias durante a drenagem torácica é desconhecido.

Reaquecimento interno rápido também pode ser obtido por circulação extracorpórea. A circulação extracorpórea consiste de uma derivação arteriovenosa em que o sangue é encaminhado para um dispositivo de aquecimento e, em seguida, retorna ao paciente.

Pacientes profundamente hipotérmicos podem ser reaquecidos em um período de tempo muito curto com esses métodos. Equipamentos especializados e pessoal treinado são necessários, no entanto devido à falta de disponibilidade imediata, muitas vezes, impede a utilização destas técnicas. Em alguns pacientes que utilizam estas técnicas, a heparinização necessária para algumas técnicas extracorpóreas pode causar complicações em pacientes com trauma hipotérmico. Finalmente, a irrigação mediastinal via toracotomia aberta tem sido utilizada com sucesso em um pequeno número de pacientes, embora seja possível que esses pacientes possam  ter sido ressuscitado usando técnicas menos invasivas.

Os pacientes com hipotermia leve, que ainda estão na fase de "excitação", em geral, melhoram espontaneamente, desde que os mecanismos de produção de calor endógenos sejam funcionais. Além disso, em  temperaturas superiores a 30°C, a incidência de arritmias é baixa, e reaquecimento rápido raramente é necessário.

De longe, o mais importante é o estado cardiovascular do paciente; uma consideração secundária é a temperatura de apresentação. Alguns acham que os pacientes com um ritmo cardíaco estável (incluindo bradicardia sinusal e fibrilação atrial) e sinais vitais estáveis não precisam de reaquecimento rápido, mesmo se a temperatura for muito baixa. Eles recomendam reaquecimento passiva e modalidades reaquecimento não invasivas (por exemplo, o reaquecimento de ar forçado, oxigênio quente e úmido, e fluidos intravenosos quentes) neste cenário. Outros argumentam que os pacientes profundamente hipotérmicos, mesmo que estáveis, estão em risco de desenvolver arritmias potencialmente fatais. Neste caso, se recomenda reaquecimento rápido até que a temperatura atinja  30°C a 32°C para minimizar o período de tempo durante o qual podem desenvolver arritmias.

Os doentes com insuficiência ou instabilidade cardiovascular, incluindo hipotensão persistente e arritmias com risco de vida, necessitam de ser reaquecidos rapidamente.

 

Prognóstico

Muitos pacientes hipotérmicos podem ter infecções graves ou outras doenças que ameaçam a vida. Os pacientes com hipotermia sem complicações têm uma taxa de mortalidade relativamente baixa; pacientes com doenças associadas significativas têm um prognóstico muito pior em termos de resultado final. O processo da doença subjacente é muito mais importante do que a temperatura inicial ou o método de reaquecimento escolhido. Portanto, avaliação e tratamento desses pacientes deve incluir uma pesquisa para doenças associadas, bem como o tratamento da própria hipotermia.

Se asfixia (por exemplo, quase afogamento) precede o desenvolvimento de hipotermia, o prognóstico é muito ruim. Se asfixia não ocorreu, o efeito protetor da hipotermia pode ter uma influência importante no prognóstico. Necessidades de oxigênio diminuídas podem proteger o cérebro e outros órgãos contra danos anóxicos e isquêmicos. Isto significa que os critérios habituais, indicando a morte ou a irreversibilidade da doença, não são válidos no paciente hipotérmico, que podem até sobreviver após parada cardíaca prolongada, sem sequelas neurológicas.

Pacientes hipotérmicos podem se recuperar completamente após a apresentação em um estado de apneia rígida com pupilas fixas e dilatadas. A recuperação tem sido documentada com temperaturas centrais tão baixas como 14°C e com parada cardíaca para 6,5 h. Morte em hipotermia deve ser definida como um fracasso para reviver o paciente com reaquecimento; a menos que haja fortes indícios de que o paciente não é viável, esforços de ressuscitação devem ser continuados até que a temperatura central seja  de pelo menos 30°C a 32°C.

Os pacientes com hipotermia leve acidental causada exclusivamente pela exposição ambiental poderão receber alta após o reaquecimento no departamento de emergência desde que assintomáticos e na condição que retornem para um ambiente quente. A maioria dos outros pacientes hipotérmicos necessita de internação hospitalar, tanto para o manejo da hipotermia como para a avaliação e o manejo de doenças de base.

 

Bibliografia

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