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Doença Hemorroidária

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/06/2015

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Os sintomas relacionados com hemorroidas são muito comuns no mundo ocidental e em países industrializados. Embora as estimativas da prevalência variem amplamente e provavelmente sejam imprecisas, já que com frequência sintomas de desconforto em região anal são atribuídos a hemorroidas, milhões de pessoas nos Estados Unidos são acometidas anualmente; no entanto, o número de pacientes com esta doença parece estar diminuindo.

Entre os distúrbios gastrointestinais, as hemorroidas são diagnosticadas em pacientes ambulatoriais com tanta frequência como doença diverticular e somente com menos frequência do que a doença do refluxo gastroesofágico, hérnias de parede abdominal e distúrbios gástricos funcionais como a dispepsia e síndrome do intestino irritável. As complicações mais comuns da doença hemorroidária são sangramento, prolapso do tecido da mucosa, estrangulamento, ulceração e trombose. E os sintomas mais frequentes incluem sangramento, prurido, prolapso dor nos casos de trombose hemorroidária.

As hemorroidas são estruturas vasculares normais de origem no canal anal compostas de tecido de submucosa, fibrovascular e tecido conectivo arteriovenoso que fazem parte do anus-reto. A função do complexo hemorroidário não é completamente compreendida, mas parecem ser importantes para a detecção de plenitude anal e para perceber conteúdos anais. Além disso, elas dão suporte para o fechamento anal facilitar a continência e ajudar a proteger o esfíncter anal de uma lesão durante a defecação. Os complexos hemorroidários normalmente ficam recolhidos nas laterais esquerdas, ântero-lateral direita e nas regiões póstero-lateral direita do canal anal, mas podem ser encontrados em outros locais.

Hemorroidas são classificadas de acordo com sua origem em relação à linha dentada, sendo internas as que se localizam proximalmente à linha denteada e externas as que se localizam distais à linha denteada, que está normalmente localizada cerca de 3 a 4 cm próximos à margem anal. A linha representa o local onde as células epiteliais escamosas derivadas da ectoderme faz interface com as células da mucosa colunar de origem endodermal, e ainda existem as hemorroidas mistas com características tanto de hemorroidas internas e externas. Além de ser a base para categorizar complexos hemorroidários, podemos dividir as hemorroidas em internas, se proximal à linha denteada, externa – se distai à linha de dentado–, ou mista (tanto proximal e distal). As diferentes origens embrionárias levaram a diferentes drenagens vasculares, epitelização e inervação. Os tecidos distais à linha denteada são inervados por nervos somáticos e são mais sensíveis à dor e à irritação do que aqueles que estão localizados mais proximalmente, que recebem inervação simpática ou parassimpática visceral.

Para um complexo hemorroidário se tornar sintomática é incerto o motivo. Em um estudo observacional 39% dos pacientes tinham complexos visivelmente ampliados, mas apenas cerca de metade dos participantes com anormalidades anatômicas eram sintomáticos. Causas potenciais de precipitação de sintomas incluem enfraquecimento dos tecidos de apoio com prolapso das hemorroidas devido às anastomoses arteriovenosas e ao aumento do tônus ou hipertrofia do esfíncter anal interno. Com o início do prolapso do complexo hemorroidário, o retorno venoso pode ser ainda mais comprometido, conduzindo ao edema adicional e danos teciduais.

Os doentes com hemorroidas sintomáticas podem ter pressões anais elevadas em repouso e aumento do tônus, embora o significado deste achado seja incerto.

O risco de doença sintomática é maior o entre as pessoas com aumento da pressão venosa e drenagem venosa alterada (devido à cirrose com ascite, gravidez, esforço frequente ou postura prolongada em pé ou de cócoras), função intestinal anormal (diarreia ou prisão de ventre), anormalidades do colágeno, alterações do assoalho pélvico ou uma baixa ingestão de fibras dietéticas entre pessoas obesas ou sedentárias.

Embora tenha sido sugerido que a ingestão de alimentos picantes agrava os sintomas das hemorroidas, nenhum estudo confirmou esta suposição.


Avaliação e Diagnóstico

As manifestações clínicas de hemorroidas sintomáticas variam com a extensão do processo da doença, e cerca de 40% dos pacientes com hemorroidas são assintomáticos. Pacientes na apresentação diagnóstica normalmente relatam hematochezia (aproximadamente 60%), prurido (aproximadamente 55%), desconforto perianal (aproximadamente 20%), incontinência fecal (10% dos casos) ou alguma combinação destes sintomas. O sangramento retal ocorre tipicamente com ou imediatamente após a defecação e costuma ser indolor. O sangue pode ser notado no papel higiênico, na água do vaso sanitário, ou, ocasionalmente, pela coloração da roupa íntima dos pacientes. O paciente deve ser consultado sobre hábitos alimentares, ingestão de fibras ou líquidos, hábito intestinal, hábitos sanitários (se lê sentado no vaso sanitário), necessidade de manipulação digital do tecido prolapso, e se há uma história de incontinência fecal.

Outros processos de doença devem ser considerados, dor substancial é rara em pacientes sem complicações. A presença de dor severa levanta a possibilidade de outras condições, incluindo fissura anal, abscesso, infecção perivaginal e outros processos, embora a dor severa possa ocorrer com complicações de hemorroidas (por exemplo, prolapso com o encarceramento e isquemia ou trombose). Sangramento, irritação ou dor também podem ocorrer em pacientes com dermatite perianal, cancro colorretal, doença inflamatória intestinal, doença diverticular, angiodisplasia, verrugas anais doença, angiodysplasia, verrugas anais e ulcerações retais. Irritação e prurido na pele perianal é outra manifestação comum.

 

Um exame cuidadoso do ânus e arredores é necessário. Alguns pontos chave:

- Os pacientes que se apresentam com sintomas relacionados à necessidade anorretais devem ser cuidadosamente avaliadoss para determinar a causa.

- Muitos pacientes que se encontram com baixo grau doença hemorroidária interna têm uma resposta ao tratamento conservador, que deve incluir atenção à higiene local e regulação do intestino através de dieta com ingestão adequada de fibras e água.

- A maioria dos pacientes que não têm uma resposta ao tratamento médico pode oferecer um procedimento em consultório, mais comumente ligadura elástica. Esse procedimento, em conjunto com a regulação do intestino, pode ser altamente eficaz. Terapias de excisão são mais apropriados para pacientes em quem a ligadura elástica não deve ser realizada ou em sua falha e para aqueles com doença grau IV ou complicações.

- Além hemorroidectomia excisional tradicional com a utilização de tesouras ou bisturis, outros métodos para excisar o tecido hemorroidal interno incluem cauterização, diatermia bipolar, ultrassonografia, outros dispositivos baseados em energia além de fixação com grampos.

No exame físico, o paciente fica deitado sobre o estômago, virado para baixo, com os joelhos dobrados num ângulo de 90° permitindo a avaliação anorretal, mais apropriada embora o decúbito lateral possa fornecer adequada visualização em doentes que sofrem limitações físicas. A inspecção pode mostrar uma fissura anal em pacientes que relatam dor severa e sangramento durante a evacuação. O exame digital retal deve ser realizado se possível.

Muitos doentes com hemorroidas sintomáticas têm congestão venosa redutível que distorce a arquitetura anorretal normal. Aqueles com doença avançada podem ter friabilidade da pele sobrepondo-se os complexos venosos e irritação dos tecidos circundantes.

Quaisquer anomalias detectadas na ausência de dilatação venosa hemorroidária devem aumentar preocupação com outros processos de doença. De espessura completa protrusão do tecido retal com eversão e evidência de pregas mucosas concêntricos é característica de prolapso retal. O diagnóstico desta doença pode ser facilitado por pedindo que o paciente execute uma manobra de Valsalva, enquanto sentado.

Todas as alterações devem ser descritas de acordo com a localização das hemorroidas em relação à linha denteada.

Anterior ou posterior, para a esquerda ou para a direita, e da proximidade
às estruturas anatômicas normais.

O exame digital retal inclui palpação de massas, procura de flutuações, hipersensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal.

A anoscopia pode identificar mais de 99% das doenças hemorroidárias e deve ser realizada em qualquer doente com suspeita de doença hemorroidária.

Testes laboratoriais, por sua vez, usualmente não são necessários para pacientes com doença sem complicações.

A endoscopia flexível não é tão bem sucedida como anoscopia para análise anorretal. A decisão de executar uma avaliação mais extensa colorretal deve ser considerada dependente de fatores como a idade do paciente, apresentando sintomas e sinais, duração e a natureza do sangramento. Em pacientes com menos de 40 anos de idade, com mínimo sangramento, sem anemia, dor abdominal, diarreia e sintomas sistêmicos não têm necessidade da realização de exames endoscópicos.

A avaliação de todo o cólon é indicado para pacientes com pelo menos uma das seguintes características: anemia; sangramento que não é típico de hemorroidas; uma mudança no padrão intestinal; uma história pessoal de pólipos retais ou intestinais; história familiar de doença inflamatória intestinal, nódulo colorretal, ou outras doenças hereditárias colorretais em um parente de primeiro grau; ou outras suspeitas de alterações patológicas que possam contribuir para os sintomas do paciente. Embora a sigmoidoscopia possa ser razoável como uma estratégia inicial em pacientes de baixo risco com hematoquezia, e enema opaco com duplo contraste ou colonoscopia é indicada em pacientes nos quais a apresentação ou história familiar gera preocupação sobre a possibilidade de doença proximal; sendo a colonoscopia o método preferido.
Para os pacientes sintomáticos com menos de 50 anos de idade que não têm fatores de risco para doença colônica e sem evidência de outras anormalidades anorretais, e em quem exame confirma a presença de doença hemorroidária não complicada.  

O tratamento pode ser realizado sem a necessidade de estudos de endoscopia ou de imagem. A presença de sangramento persistente ou outros sintomas após o tratamento bem sucedido é uma indicação para maiores avaliações.

 

Tratamento

Todos os pacientes devem ser encorajados a ingerir uma quantidade suficiente de fibra insolúvel como o psyllium (normalmente entre 25 a 35g por dia) e água suficiente para evitar a constipação e limitar o tempo utilizado no vaso sanitário. Uma meta-análise de estudos controlados mostrou que a suplementação de fibra foi associada com reduções significativas no risco de sintomas persistentes e os riscos de sangramento retal, embora os efeitos da suplementação de fibra na ocorrência de prolapso da mucosa, dor e prurido não tenham significativos, a experiência clínica indica que o uso de glicocorticoides tópicos, vasoconstritores (por exemplo, cremes à base de fenilefrina ou supositórios), ou analgésicos pode proporcionar um alívio temporário de alguns sintomas, mas os dados de ensaios randomizados sobre a eficácia e os efeitos colaterais em longo prazo não existem.

Abordagens conservadoras são recomendadas inicialmente para pacientes com doença de baixo grau. Tais abordagens também são preferidas para gestantes, pacientes debilitados ou immunocompetentes.

Prolapsos de tecido hemorroidal com esforço além da linha denteada e que só pode ser reduzida manualmente, presença de prurido, manchas de secreção mucosa ou sujeira de fezes nas roupas íntimas podendo ainda ocorrer edema. A doença hemorroidária pode ser classificada conforme a referido na tabela abaixo

 

Classificação da doença hemorroidária

 

Grau I: Não ocorre poucos prolapsos  ou nenhum sintoma.

Grau II: Vasculatura proeminente com ingurgitamento resulta em prolapso com o esforço de defecação: alguns sintomas limitados.

Grau III: Tecidos prolapsados são evidentes e ocorrem com a defecação e precisam ser reduzidos manualmente.

Grau IV: Alterações inflamatórias crônicas com maceração, atrofia da mucosa, friabilidade e ulceração são comumente observadas. As hemorroidas são prolapsadas e não é possível realizar a redução manual.

 

Sangramento indolor é possível com hemorroidas internas de qualquer grau; pacientes com distúrbios de coagulação; e pacientes com a doença de Crohn e outras condições que conferem uma predisposição à má cicatrização.

 

Tratamento

Várias opções estão disponíveis para tratamento de pacientes com grau de I a III da doença que não têm uma resposta ao tratamento médico conservador. O tratamento ambulatorial é menos oneroso do que as terapias de excisão e podem diminuir a quantidade de tecido redundante, reduzir a vascularização, e apor o tecido hemorroidário na parede. Antes de estes procedimentos serem realizados, é importante informar os pacientes
sobre quaisquer componentes externos que não serão abordados no processo como pele residual que não será extirpada, ou contorno anal que não será restaurado.

Os procedimentos que podem ser feitos incluem a ligadura elástica, escleroterapia e uso de raios infravermelhos. A ligadura elástica é um procedimento em que se usa um instrumento de sucção como um fórceps para agarrar a hemorroida interna e o excesso de tecido é colocado no tambor da ligadura;  coloca-se uma ou mais bandas de borracha em torno da base da hemorroida tendo o cuidado de evitar lesionar qualquer tecido muscular. Quanto mais distantes da linha denteada, menor o risco de dor dor.

As ligaduras podem ter como complicações como necrose do tecido conectivo, e a cicatriz é afixada na parede retal. Não é necessário preparo intestinal, excepto simples enemas e o procedimento é mais frequentemente realizado sem sedação. Analgésicos narcóticos não são frequentemente requeridos depois, mas os pacientes que têm mais de dois locais com faixas elásticas são mais propensos a ter desconforto prolongado. Se várias sessões são necessárias, deve-se observar um intervalo de pelo menos seis semanas entre as sessões, tempo suficiente para permitir a cicatrização.

A ligadura elástica é apropriada para pacientes com doença hemorroidária de grau I ou II e alguns pacientes saudáveis ??com grau III da doença hemorroidária e são passíveis de tratamento com ligadura elástica.

As taxas de complicações variam de 3 a 8%, estas complicações incluem dor, retenção urinária, hemorragia, trombose hemorroidal distal e infecção localizada. Infecção sistêmica é uma complicação rara, mas grave que deve ser considerada em qualquer paciente em quem febre desenvolve.

A escleroterapia envolve injeções submucosas com medicações como fenol, salina hipertônica, entre outros, que podem ser repetidas ao longo do tempo. As injecções podem causar trombose e fibrose local e redução da vascularização. A escleroterapia é mais eficaz para doença hemorroidária de grau I ou II. Sangramento pós-procedimento é incomum porque não há formação de escara; assim, este procedimento deve ser considerado para pacientes que têm um elevado risco de hemorragia, tais como aqueles que recebem anticoagulantes. As principais complicações são frequentemente iatrogênicas. Uma meta-análise de 18 estudos randomizados comparando vários métodos de tratamento de doença hemorroidária de grau I a III concluiu que a ligadura elástica era mais eficaz do que a escleroterapia. Os pacientes que foram submetidos à ligadura eram menos propensos a precisar de terapia subsequente. A ligadura elástica foi menos eficaz do que a hemorroidectomia, mas tiveram menos complicações e causou menos dor.  Assim, considera-se adequada como terapia de primeira linha em longo prazo (mais de seis meses) o sucesso é de aproximadamente 90% entre os pacientes com doença hemorroidária com menos de grau IV, incluindo os 20% dos pacientes que exigem procedimentos de repetição.

A escleroterapia induz a remissão em longo prazo em apenas um terço dos pacientes. A luz infravermelha aplicada nas hemorroidas imediatamente proximal nos complexos induz necrose de coagulação e, em última análise, a cicatrização ocorre em pacientes com doença de baixo grau. Estudos e ensaios clínicos randomizados sugerem que a taxa de recorrência é significativamente maior com o uso de raio infravermelho coagulação do que com a ligadura elástica, mas o primeiro tem menos complicações e causa menos desconforto imediatamente após o procedimento.
Trombose hemorroidária externa é frequentemente observada em pacientes com doença de grau III ou IV. Pacientes com dor atribuível a um coágulo que se apresenta dentro de 72 horas após o início da dor podem se beneficiar da incisão e da evacuação do coágulo ou excisão de todo o complexo hemorroidal, O procedimento é realizado enquanto o paciente está sob anestesia local, a excisão não é recomendada quando o paciente se apresenta mais do que 72 horas após o início da dor, uma vez que o desconforto associado com trombose geralmente se resolve sem intervenção após 7 a 10 dias.

As terapias de excisão são mais apropriadas para pacientes que têm a doença de grau IV, complicações, ou doença interna e externa clinicamente significativa ou nos quais o tratamento não cirúrgico tenha apresentado falha. A hemorroidectomia, com a excisão do complexo hemorroidário e do tecido conectivo associado e o defeito da mucosa é fechado, pelo menos parcialmente, é muito eficaz, mas dolorosa. O excesso de tecido hemorroidal interno também pode ser removido por meio de cauterização, diatermia bipolar, ultrassonografia e outros métodos. A hemorroidectomia com base em dispositivos de energia pode causar menos dor no pós-operatório do que a hemorroidectomia excisional convencional.

A técnica de grampeamento para o tratamento de pacientes com doença hemorroidária de grau III ou IV envolve o uso de uma circular sobre o grampeador para ressecar o tecido da mucosa retal, interromper o fluxo arterial e venoso. Este procedimento não trata especificamente de quaisquer manifestações de doenças externas. Complicações são raras, mas potencialmente graves, como sepse por infecção pélvica, urgência retal, fístula reto-vaginal, e estenose retal foram descritos. Uma revisão de estudos randomizados avaliando desfechos seis meses ou mais após procedimento de grampeamento realizado por cirurgiões especializados mostrou taxa de recorrência significativamente menor assim como menor ocorrência de prolapso após a hemorroidectomia quando comparado com as taxas obtidas com a hemorroidectomia convencional, mas as taxas de sangramento, dor ou prurido não diferiram significativamente entre os dois procedimentos.

Algumas modalidades terapêuticas não têm eficácia comprovada. O uso de bioflavonoides foi estudado, estas medicações possuem forte atividade antioxidante in vitro e poderiam diminuir a inflamação, sendo administrados por via oral para o tratamento de sintomas de hemorroidas em alguns países, embora não tenham sido aprovados para este fim nos Estados Unidos.

Uma meta-análise de estudos randomizados sugere que o tratamento com estes agentes poderia reduzir sintomas e o risco de recorrência, mas a qualidade dos ensaios analisadas foi considerada ruim, mais estudos são necessários sobre a eficácia de ligadura guiada por Doppler de artéria hemorroidária como um tratamento para pacientes com prolapso  hemorroidário.

 

As recomendações gerais para o tratamento são as seguintes:

-Dieta com suplementação de fibras é o tratamento primário das hemorroidas sintomáticas.

-Hemorróidas de grau I e II podem realizar procedimento ambulatorial, como ligadura elástica.

-Hemorróidas grau III podem ser tratadas com ligadura elástica, mas se existem dois ou três complexos hemorroidários se recomenda a excisão cirúrgica.

-Pacientes com hemorroidas grau IV ou hemorroidas mistas se recomenda excisão cirúrgica.

-Excisão cirúrgica é recomendada para falhas de procedimentos ambulatoriais, como a ligadura.

-No caso de tromboses hemorroidárias, se recomenda repouso, analgésicos orais ou tópicos e laxativos por 72 horas, antes do tratamento definitivo com excisão cirúrgica.

 

Referências

Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126:1461.

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