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Cateteres venosos centrais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/10/2015

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A Cateterização venosa central foi descrita pela primeira vez em 1929, quando Werner Frossman, médico alemão, inseriu  um catéter ureteral em sua veia antecubital. Ele, então, caminhou para o departamento de radiografia para que o catéter pudesse ser guiado para o seu ventrículo direito com fluoroscopia. Desde então, o acesso venoso central tornou-se um dos pilares da prática clínica moderna. Estima-se que 200.000 cateteres venosos centrais foram inseridos no Reino Unido em 1994, atualmente se estima que cerca de 8% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos da América necessitaram da passagem de cateteres venosos centrais.

Apesar dos benefícios de cateteres venosos centrais para pacientes e médicos, mais de 15% dos pacientes terão uma complicação relacionada ao catéter.

Um catéter venoso central é um catéter com uma ponta que se encontra dentro do terço proximal da veia cava superior, do átrio direito, ou da veia cava inferior. Os cateteres podem ser inseridos através de uma veia periférica ou uma veia central proximal, mais frequentemente a jugular interna, subclávia, ou veia femoral.

 

Indicações

As indicações para o cateterismo venoso central incluem as seguintes:

 

-Acesso de drogas que dão acesso para circuitos sanguíneos extracorporais;

-Monitorização hemodinâmica e intervenções;

-Administração de medicamentos que podem causar inflamação (flebites) quando utilizados em acessos venosos periféricos;

-Acesso venosos periférico inadequado;

-Administração a longo prazo de fármacos, tais como antibióticos;

-Plasmaférese ou terapia de substituição renal;

-Estimulação transvenosa.

 

Inserção de um catéter unicamente para medir a pressão venosa central é cada vez menos comum. Uma revisão sistemática encontrou uma pobre correlação entre a pressão venosa central e o volume intravascular com um único valor de pressão venosa central e  alterações nessa mensuração e resposta volêmica. A necessidade de ressuscitação volêmica pode ser avaliada usando um teste de resposta ao fluido, ou com testes com elevação de membros inferiores.

A maioria das contraindicações para o cateterismo venoso central são relativas e dependem da indicação para inserção.

Três principais tipos de catéter venoso central estão disponíveis e incluem:

 

-Cateteres não tunelados -  cateteres inseridos percutâneamente pela pele nas proximidades da veia central alvo;

-Cateteres tunelados - cateteres que atravessam um túnel subcutâneo, apresentam risco menor de infecção;

-Cateteres totalmente implantáveis - cateteres que são passados por uma veia canulada sob a pele e ligados a um reservatório subcutâneo, um exemplo deste catéter são os Port-a-Cath.

 

Existem ainda cateres especiais como os de mensuração de pressão de artéria pulmonar e marca-passos, entre outros.

O local de inserção depende de vários fatores: indicação de inserção, previsão da duração do uso, locais de inserção de acesso venoso central prévio (onde as veias podem ser trombosadas ou estenosadas), e presença de contraindicações relativas. O local de inserção e indicação para o catéter  influenciará as taxas de complicações infecciosas, mecânicos e trombóticas. Uma revisão sistemática da Cochrane de sítios venosos centrais e complicações concluíram que, em pacientes com câncer e cateteres de longo prazo, o risco de complicações relacionadas ao catéter foi similar para acesso nas veias jugular interna e subclávia .

As contraindicações para passagem de acesso venososo central são apenas relativas e incluem:

 

-Coagulopatia;

-Trombocitopenia;

-Hemotórax ipsilateral ou trombose ou pneumotórax, estenose ou infecção no local proposto para inserção do acesso.

 

Em contraste, uma meta-análise documentada não encontrou nenhuma diferença no risco de complicações infecciosas entre acessos por veias jugular interna, subclávia e femoral .

A facilidade de imagem da veia jugular interna em comparação com a veia subclávia faz  geralmente  essa ser a primeira escolha para passagem do acesso venosos, mas o ideal é que o médico assistente passe acesso venoso central no sítio em que sinta confortável em realizar o procedimento. 

Para passagem de acesso venoso central, as diretrizes recomendam por ordem de preferência os acessos nas veias jugular interna direita, femoral, jugular interna esquerda, e veias subclávia para a inserção de um catéter de diálise de curto prazo.

Idealmente para realização do procedimento deve-se ter o consentimento informado do paciente, embora  não se trate  de uma prática rotineira no Brasil e não seja factível em situações de emergência, idealmente devem ser monitorizados para o procedimento e colocados em posição supina em Trendelenburg com a cabeça ligeiramente rodada para o lado contralateral, em posição se possível em que melhore o conforto do paciente.

A pele é preparada com uma solução de clorexidina alcoólica a 2%, que implica em risco menor de infecções quando comparada ao povidine. Idealmente a utilização de ultrassonografia deve ser realizada para o procedimento, pois existe evidência abundante de diminuição de complicações com seu uso. Após lavagem das mãos, devem ser utilizados avental estéril, luvas, máscara e toca cirúrgica e campos estéreis sobre o paciente. O ultrassom deve estar coberto por capa estéril e ser utilizado gel condutor estéril. A agulha é inserida montada em uma seringa no acesso escolhido (em geral jugular interna).

Uma vez que o sangue é aspirado livremente, deve  retirar-se a sonda de ultrassom e a seringa da agulha. O fluxo de sangue a partir da agulha deve ser não pulsátil, mas deve-se lembrar que o fluxo sanguíneo não pulsátil não exclui penetração arterial devendo-se observar coloração do sangue e outras variáveis.

Após este procedimento deve-se avançar o fio-guia através da agulha para dentro do vaso, remover a agulha, e, em seguida, confirmar a posição do fio guia com imagens de ultrassom ou empiricamente.  O acesso venoso é ligado a um transdutor de sistema para confirmar uma forma de onda da pressão venosa. Após essa confirmação deve-se reintroduzir o fio através da cânula e depois remover a cânula. Por fim, deve-se fazer uma pequena incisão com um bisturi para facilitar a passagem do dilatador. O dilatador é introduzido ao longo do fio a uma profundidade um pouco maior do que a profundidade do  recipiente previsto, nesse momento é necessário o controle de ambos o fio-guia e o dilatador. O dilatador é então reomovido e o o catéter venoso central é introduzido para o fio de guia. Deve-se avançar o catéter para dentro do vaso e remover o fio-guia, após confirmação da posição com o ultrassom ou de outra forma deve-se fixar o catéter.

A colocação incorreta da ponta do catéter aumenta complicações mecânicas e trombóticas, mas a localização ideal da ponta do catéter depende das indicações de cateterismo e local de inserção. Nenhuma posição única da ponta do catéter é ideal para todos os pacientes. Os pacientes com neoplasia estão em alto risco para o desenvolvimento de trombose. Para reduzir as taxas de trombose relacionadas com cateteres de longo prazo nesses pacientes, a ponta do catéter deve situar-se na junção da veia cava superior e o átrio direito, que está abaixo da reflexão do pericárdio, e menor do que a recomendada para a outros pacientes. Em outros pacientes, a opinião de especialistas sugere que a ponta deve estar paralela à parede de uma grande veia central.

 

Complicações

As complicações podem ser divididas em imediatas e tardias e ainda subdivididas em mecânicas, embólicas e infecciosas. O seguimento das técnicas corretas do procedimento diminuem as taxas de complicações. A tabela 1 sumariza as principais complicações associadas com os cateteres venosos centrais. 

 

Tabela 1: Principais complicaçôes dos cateteres venosos centrais

 

Infecção relacionada ao catéter venoso central

Trombose

Arritmias

Pneumotórax

Hemotórax

Lesão vascular

Embolia gasosa

hematomas locais

 

Complicações como a embolia gasosa podem ocorrer a qualquer momento durante o tempo de uso do acesso e pode estar relacionada à má técnica durante a passagem, ao uso ou à remoção do acesso. Os sintomas incluem dor torácica, dispneia, colapso hemodinâmico e taquiarritmias. Doses de ar maiores que 3  ml/Kg podem ser fatais.

A infecção de corrente sanguínea por catéter venoso central é provavelmente a mais importante complicação dos cateteres venosos centrais e merecem ser discutidas mais aprofundadamente, pois são associadas com risco cerca de duas vezes maior de morte, e são uma das mais importantes causas de infecção nosocomial.

Os cateteres venosos centrais representam cerca de 90% das infecçções de acessos venosos e se estima cerca de 1,5 infecção a cada 1.000 cateteres venosos centrais passados atualmente nos EUA, um número muito inferior aos encontrados em passado recente. Um estudo britânico em 215 unidades de terapia intensiva encontrou  2 casos a cada 1.000 dias. Cerca de 40% das infecções da corrente sanguínea primária foram relacionadas a um catéter venoso central.

Os sinais clínicos de infecção de catéter venoso central são inespecíficos e não confiáveis para fazer o diagnóstico. A febre é o achado clínico mais sensível, mas não é específico. De qualquer forma, infecção deve ser sempre suspeita em pacientes com cateter venosos central e febre. A presença de eritema ou secreção purulenta no local de saída do cateter é um achado mais específico, mas menos sensível. O diagnóstico é considerado fortemente em pacientes com sinais de infecção sistêmica na ausência de outra fonte identificável ou que surgirem sinais de infecção sistêmica após a manipulação do acesso.

Deve-se manter um alto índice de suspeição quando as culturas de sangue são positivas para os organismos associados à infecção do catéter venoso central como o Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase negativos, ou cândida com nenhuma outra fonte óbvia para bacteremia.

Algumas dedinições quando discutindo infecção de CVC são importantes e incluem:

 

 -Colonização do catéter -  refere-se ao crescimento de 15 ou mais unidades formadoras de colônia (ufc) em cultura semiquantitativa ou de 1.000 ou mais unidades formadoras de colônia em cultura quantitativa de um segmento proximal ou distal do catéter, sem sintomatologia associada.

-Infecção do ponto de inserção ou do óstio do catéter - presença de eritema, hipersensibilidade, área endurada ou purulência em uma extensão de até 2 centímetros da pele em torno do catéter.

-Infecção do túnel subcutâneo - presença de eritema, enduração, sensibilidade aumentada nos tecidos subjacentes ao catéter e a mais de 2 centímetros do orifício de saída do catéter.

-Infecção da bolsa subcutânea - presença de eritema e necrose da pele sobre o reservatório de um catéter totalmente implantável ou exsudato purulento na bolsa subcutânea contendo o reservatório.

-Sepse relacionada ao catéter - isolamento do mesmo organismo de segmento do catéter através de cultura semiquantitativa ou quantitativa e do sangue (preferencialmente de uma veia periférica) em um paciente com sintomatologia de sepse e nenhuma outra fonte evidente de infecção.

-Sepse relacionada ao fluido de infusão - isolamento no fluido infundido do agente associado ao quadro séptico.

 

A colonização do CVC em geral ocorre na superfície endoluminal ou extraluminal do acesso. A colonização extraluminal ocorre logo após a inserção do acesso de micro-organismos a partir da pele, que colonizam o acesso ou a migram ao longo do catéter. Menos frequentemente, a colonização extraluminal ocorre por semeadura hematógena de infecção a partir de um local distante. Contaminação endoluminal ocorre tardiamente e é causada por manipulação do acesso.

Impregnação da superfície do catéter com substâncias antissépticas ou antimicrobianos reduz a infecção do CVC segundo estudos, mas sepse e mortalidade não foi reduzida com a intervenção. As diretrizes recomendam que os CVC impregnados devem ser usados apenas em pacientes que se espera venham a ter um catéter no local por mais de cinco dias e em unidades onde a infecção de CVC permanece alta apesar da implementação de um protocolo para reduzir as taxas de infecção.

Uma meta-análise concluiu que o catéter multi-lúmen pode ser associado com um risco ligeiramente maior de infecção do que os único lúmen. No entanto, quando apenas estudos de alta qualidade  foram considerados, não houve aumento no risco de infecção, de qualquer forma é recomendado inserir cateteres com menor número possível de lúmens.

Sempre que um CVC for removido por suspeita de infecção deve ser colhida  cultura de um segmento de 5 centímetros do catéter distal (intravascular) e, ou proximal (trajeto extravascular) após rolamento desse segmento em placa de ágar-sangue, fora da circunstância de suspeita de infecção de CVC não é recomendada a realização de cultura de ponta de catéter de rotina.

Hemoculturas sempre devem ser colhidas antes da introdução da antibióticoterapia, incluíndo sempre um par colhido perifericamente e se possível pareadamente um par colhido do acesso venoso central antes de sua retirada. Um diagnóstico definitivo de infecção da corrente sanguínea associada ao CVC só poderá ser realizado se crescer em hemocultura em pelo menos uma cultura periférico e na ponta do catéter ou na cultura colhida do CVC. Em hemoculturas quantitativas, um número de colônias pelo menos 3 vezes maior da hemocultura colhida do CVC em relação a cultura colhida perifericamente define melhor infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC.

Em pacientes com doença leve, a antibioticoterapia deve ser considerada, mas pode esperar resultados de cultura.

Se pacientes apresentarem culturas de ponta de catéter positiva e hemoculturas negativas, sem sinais de infecções sistêmicas, não deve ser introduzida antibioticoterapia, mas apenas monitorizada a evolução. Porém se este mesmo paciente apresentar sinais de infecção e sem outro foco definido, deve ser introduzida antibioticoterapia baseada no antibiograma por sete dias.

Em cateteres de longa permanência pode-se observar a evolução sem remoção inicial do catéter, caso febre e doença leve, colhe-se hemoculturas do sangue periférico e cultura da secreção do catéter e é indicado iniciar tratamento empírico, porém se houver purulência e eritema ao redor do catéter, sepse, hemocultura positiva ou se catéter trocado anteriormente com fio guia e crescimento de micro-organismo, o  catéter deve ser removido e colocado em outro sítio. Pacientes, por sua vez, com infecção do túnel do catéter, que apresentam eritema e edema que se extenda por mais de 2 cm no trajeto do catéter, devem ter o catéter removido, drenar coleções existentes e iniciar o tratamento empírico.

A escolha de antibióticos para tratamento empírico é muito dependente da epidemiologia do local e da gravidade da infecção. As diretirzes em geral recomendam vancomicina endovenosa como droga de escolha para tratamento empírico inicial, o acréscimo de cobertura empírica inicial de gram negativos depende da epidemiologia local e é recomendado em pacientes com doença severa com sinais de sepse grave ou hipotensão, neste caso cefalosporinas de quarta geração, piperacilina-tazobactan, carbapenêmicos podem ser considerados.

Em pacientes com CVC de curto prazo devem em geral ser retirados. Em pacientes com cateteres de longo prazo ou tunelados, pode-se considerar terapia "lock" para resgate do catéter, mas se presença de sepse severa, tromboflebite supurativa, endocardite ou sinais de infecção sistêmica que se mantenham após 72 horas de antibióticoterapia apropriada são indicações para remoção imedidata do CVC.

Em pacientes com nutrição parenteral total, neoplasias hematológicas, transplantados de órgãos sólidos, uso recente de antibioticos de amplo espectro ou cateterização femural deve ser considerada terapia empírica para cândida.

Para infecções não complicadas, opção de tratamento seriam:

 

- Stafilococo coagulase-negativo - Deve ser descartada contaminação, o catéter central deve ser removido e antibioticoterapia introduzida por 5-7 dias. Porém se decidido manter catéter, pode-se tentar antibioticoterapia sistêmica por 10-14 dias e terapia intracatéter por 10-14 dias (antibiotic lock therapy) para tentar resgate do cateter;

- Stafilococo aureus - Remover catéter e antibiotiocteria por pelo menos 14 dias. A presença de hemocultura positiva para S.aureus torna obrigatório a realização de ecocardiograma transesofágico, que só deve ser solicitado após pelo menos cinco dias do quadro de febre;

-Bacilos Gram-Negativos - Remover catéter e antibioticoterapia por 7-14 dias;

-Cândida - Remover catéter e tratar com equinocandinas ou fluconazol preferenciqalmente (se não tiver uso de azoóis a menos de três semanas) por pelo menos 14 dias após primeira hemocultura negativa;

-Enterococos - Tratar por 7-14 dias, pode tentar realizar terapia de salvamento do CVC.

 

Em infecções complicadas é sugerido:

 

-Caso infecção do túnel antibioticoterapia por 10-14 dias;

-Caso trombose séptica, osteomielite ou endocardite a antibioticoterapia deve ser mantida por 4-6 semanas, se osteomielite 6-8 semanas.

 

Uma revisão Cochrane concluiu que a vancomicina ou teicoplanina profilático dada antes da inserção de um catéter de túneis em pacientes com cancro não reduziram significativamente o número de infecções precoces do acesso. Uma revisão de ensaios controlados encontrou evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de soluções antibióticos para a prevenção de infecção de CVC, não usar antibióticos profiláticos antes da linha de inserção, soluções de bloqueio antibiótico, ou pomadas antibióticas aplicadas ao local de inserção. Estas estratégias não reduzem as taxas de infecção de CVC- e, teoricamente, o uso rotineiro poderia alterar os padrões de resistência antimicrobiana.

Não há evidência de que o tipo de cobertura colocado sobre o local de inserção influencia a taxa de infecção associada a catéter. As diretrizes baseadas em evidências para a prevenção de infecções associadas à saúde recomendam o uso de dressin de poliuretano semipermeável transparente. Se houver sangramento ou umidade excessiva, uma gaze estéril pode ser usada inicialmente e substituído com um penso transparente quando possível. O curativo não é alterado a menos que seja desalojado, ou não é a partilha de fluido ou sangue sob o curativo.

Contaminação intraluminal do catéter ocorre através dos seus pontos de acesso, de modo mais frequente  através do catéter aumenta o risco de contaminação microbiana. Descontaminar o hub do catéter ou porta de acesso com clorexidina a 2% em álcool 70% antes e após o acesso.

O catéter pode ser trocado por um fio-guia ou inserido num local diferente. Evidência não suporta a troca rotineira de cateteres venosos centrais. Uma revisão sistemática de técnicas de troca mostrou que a troca de fio-guia foi associada com uma redução de complicações mecânicas, mas também com  aumento na frequência de colonização por catéter e infecção de CVC. No entanto, nenhuma dessas associações foram significantes. Quatro estudos que compararam a troca do catéter profilático em três dias contra troca aos sete dias, ou conforme necessário, não encontrou diferenças nas taxas de colonização por catéter ou infecção de CVC.

Uma meta-análise mostrou que o banho diário de pacientes de UTI com gluconato de clorexidina reduz a infecção de saúde relacionados e linha associada infecção centro de corrente sanguínea, mas em nossa experiência essa não é uma prática comum no Reino Unido.

A duração de uma linha que deve permanecer in situ antes da troca ou remoção eletiva não é conhecido.

Considere a remoção se ele não é mais essencial, o catéter não funcionante, ou não está associado a infecção ou trombose. A decisão de remover a linha é feita no contexto da sua indicação clínica, a dificuldade de estabelecer ainda mais o acesso venoso central, e o risco de ele permanecer in situ.

 

Estratégias do sistema de base para reduzir as taxas de BSI CVC

Em um estudo de coorte colaborativo, a implementação de um pacote de intervenções baseadas em evidências reduziu significativamente infecção de corrente sanguínea por CVC em 103 UTIs em Michigan, EUA; o benefício persistiu por 18 meses. As intervenções compunham de:

 

-Lavagem das mãos;

-Usar as precauções de barreira durante a inserção;

-Limpar a pele com clorexidina;

-Evitar o sitio femoral, se possível;

-Remoção de cateteres desnecessários.

 

A equipe da UTI também implementou uma folha de metas diárias para melhorar a comunicação entre os clínicos, uma intervenção para reduzir a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, e um programa abrangente de segurança para melhorar a cultura de segurança. A redução da infecção de corrente sanguínea por CV foi mantida baixa por 36 meses após a implementação das intervenções.

A presença de um catéter venoso central é um fator de risco independente para tromboembolismo venoso, mas muitas das indicações para a colocação de um catéter também são fatores de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo (caixa 5).

Trombose relacionada ao catéter pode ser sintomática ou assintomática. O trombo está presente no próprio catéter ou na parede do vaso. Trombose sintomática é diagnosticada com ultrassonografia doppler ou venografia com contraste. Ela está associada com sinais e sintomas, tais como edema do membro afetado, desconforto, eritema, febre baixa e dilatação de veias colaterais. Trombose assintomática é diagnosticada em rastreamento por imagem ou coincidência, na ausência de sinais associados ou sintomas. Tromboses assintomáticas podem apresentar oclusão do acesso. Referiram taxas de trombose associada a catéter que varia amplamente entre 2% e 67%; a incidência de trombose relacionada ao catéter é sintomática 0-28%.

Potenciais complicações de trombose por catéter relacionadas são tromboembolismo, interrupção do fluxo venoso, infecção e oclusão do catéter. O trombo pode embolizar ao coração direito ou circulação pulmonar. A incidência de embolia pulmonar sintomática é 0-17% em pacientes com trombose de catéter. O trombo pode atuar como um sítio para o crescimento bacteriano.

A síndrome pós-trombótica é bem descrita na trombose venosa profunda não relacionada à cateterização venosa central e caracteriza-se por hipertensão venosa, edema e dor. Há pouca evidência para estabelecer o risco da síndrome pós-trombótica e trombose recorrente após trombose de catéter relacionado.

A utilização de anticoagulantes profilácticos para prevenir a trombose associada ao catéter tem sido estudada extensivamente. Uma revisão Cochrane de anticoagulação em pacientes com câncer e um catéter venoso central não encontrou nenhum efeito significativo de doses baixas de antagonistas da vitamina K ou de baixa dose de heparina não fracionada na mortalidade, infecção, sangramento, ou trombocitopenia.

Uma meta-análise de 15 estudos  descobriu que profilaxia anticoagulante reduziu o risco de todas as tromboses relacionadas ao catéter (sintomáticos e assintomáticos), mas não à taxa de embolia pulmonar ou mortalidade.

Com base nesses dados, a utilização de profilaxia anticoagulante para evitar a trombose associada ao catéter não é recomendada.

O tratamento de trombose associada a catéter inclui a prevenção de complicações e manejodo catéter venoso central. Anticoagulação terapêutica reduz o risco de complicações embólicas e de síndrome pós-trombótica, e impede trombose recorrente. Considerar anticoagulação em qualquer paciente com uma trombose venosa profunda demonstrada em imagem. Diretrizes Internacionais recomendam que os pacientes com câncer e trombose do catéter relacionado sintomático recebem anticoagulantes por três meses, heparina de baixo peso molecular ou antagonistas da vitamina K. O tratamento trombolítico tem o potencial de restaurar a permeabilidade venosa e permeabilidade do catéter.

Apesar de uma revisão da Cochrane encontraram evidências insuficientes para apoiar ou refutar o uso de trombólise para restabelecer permeabilidade do catéter, esta estratégia é comumente usada. Se o catéter estiver posicionado corretamente, funcionando, e não infectado, ele pode ser deixado in situ. Retirar o catéter se o edema do membro distal não está resolvendo.

 

Referências

1-Smith R et al. Central venous catethers. BMJ 2013; 347: doi: 10.1136 f6570 / bmj.f6570

 

2- O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.

 

3- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1.

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