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Hipoglicemia em pacientes com diabetes mellitus

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/11/2016

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Normalmente, as concentrações de glicose no plasma são mantidas dentro de uma faixa relativamente estreita ao longo do dia (geralmente entre 55 e 165 mg / dL), apesar das grandes flutuações na oferta de carboidratos. Essa concentração estável é dependente do equilíbrio entre a produção  e a utilização da glicose, que é regulada por mecanismos complexos.

 

Fisiopatologia e Resposta dos Pacientes com Diabetes à Hipoglicemia

A hipoglicemia deve ser evitada para proteger o cérebro e prevenir a disfunção cognitiva. A glicose é praticamente a única fonte de energia utilizada pelo cérebro, embora  não tenha capacidade de sintetizar ou armazenar a glicose, por isso uma oferta adequada de glicose é necessária para manter as funções neurocognitivas intactas e a sobrevivência. Uma alternativa energética são os corpos cetônicos e aminoácidos e o limitado transporte de ácidos graxos livres através da barreira hematoencefálica, embora a disponibilidade dessas fontes seja baixa. Em situações de jejum prolongado, os corpos cetônicos aumentam sua produção em várias vezes para que estes possam ser utilizados como uma alternativa energética. Em níveis fisiológicos de glicose fisiológica, a fosforilação da glicose é limitadora da velocidade para a sua utilização, no entanto por causa da cinética de transferência da glicose através da barreira hematoencefálica, a absorção torna-se a limitação para as concentrações de glicose no plasma ficarem abaixo do valor normal.

Consequentemente, a manutenção da concentração de glicose no plasma acima de um certo nível crítico é essencial para a sobrevivência do cérebro. Devido a toda essa importância, um complexo mecanismo fisiológico complexo se desenvolveu para evitar a hipoglicemia. No entanto, para muitos pacientes com diabetes tipo 1 ou diabetes do tipo 2, hipoglicemia é uma ocorrência frequente. Por causa de seus possíveis efeitos prejudiciais no sistema nervoso central e do medo por pacientes e cuidadores, a hipoglicemia é considerada o principal fator limitante para a realização de  controle glicêmico ideal.

 

Epidemiologia

A incidência de hipoglicemia varia consideravelmente entre os estudos. Para fim de informação de hipoglicemia em ensaios clínicos, a American Diabetes Association e a Endocrine Society desenvolveram cinco categorias para classificar a hipoglicemia, que são as seguintes:

 

-Hipoglicemia grave: evento associado com a perda de consciência ou que exige assistência externa. A detecção da hipoglicemia química nem sempre é possível no momento do evento, mas a recuperação neurológica com a administração de glicose ou glucagon confirma o diagnóstico de hipoglicemia. A frequência desses episódios é maior em pacientes com diabetes tipo 1 do que naqueles com DM tipo 2.

-Hipoglicemia documentada sintomática: evento com sintomas típicos de hipoglicemua com glicose plasmática <=70 mg/dl.

-Hipoglicemia assintomática: Glicemia <=70mg/dl não acompanhada de sintomas típicos de hipoglicemia. Cada vez mais encontrada com o uso de sistemas de monitorização contínuo de diabetes, principalmente no período noturno.

-Hipoglicemia sintomática provável: sintomas típicos, embora não  tenha sido possível documentar a glicemia durante o evento.

-Pseudo-hipoglicemia: evento com sintomas típicos de hipoglicemia, mas com glicemia >=70 mg/dl pode ocorrer em pacientes com controle cronicamente inadequado do diabetes em concentrações normais, embora relativamente baixas para o paciente. Causam sintomas, ou representam evento sem correlação com hipoglicemia.

 

A incidência de hipoglicemia grave, definida como qualquer evento que requer a ajuda de um outro indivíduo, em doentes tratados com insulina em média é de cerca de 30 a 40 episódios a cada 100 pacientes-ano em diabéticos tipo 2 versus 62 por 100 doentes-ano nos pacientes diabéticos tipo 1 do estudo Diabetes Controle e Complicação Trial (DCCT).A estimativa de eventos hipoglicêmicos severos em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 em estudos recentes é ainda mais alta, variando de 62 a 320 episódios a cada 100 pacientes por ano.

A hipoglicemia ocorre mais frequentemente durante o tratamento com terapia intensiva com insulina do que durante insulinoterapia convencional. Por exemplo, durante os 6,5 anos de seguimento no estudo DCCT 35% dos doentes no grupo de tratamento convencional e 65% dos pacientes no grupo de tratamento intensivo tiveram pelo menos um episódio de hipoglicemia grave. Entre os pacientes com diabetes tipo 2, a frequência de hipoglicemia varia de acordo com a modalidade de tratamento. Em pacientes tratados com sulfonilureias, a incidência de hipoglicemia severa foi relatada como sendo de aproximadamente 1,5 episódios por 100 pacientes/ano e é mais comum com sulfonilureias de longa ação, como  glibenclamida e clorpropamida. As meglitinidas  isoladamente também são associadas com hipoglicemias, embora em proporção menor do que as sulfonilureias.

Os regimes com insulina pós-prandial estão associados a uma maior frequência de hipoglicemia do que os regimes com uso exclusivo de insulina de longa ação. Na fase inicial do tratamento do DM tipo 2 com insulina, a hipoglicemia é relativamente incomum, mas sua frequência aumenta com o tempo de tratamento.

O uso da metformina, tiazolidinedionas, inibidores de dipeptidil-4-peptidase, glucagon-miméticos não aumentam o risco de hipoglicemia quando utilizados sem insulina ou secretagogos de insulina, mas provavelmente aumentam o risco de hipoglicemia quando usados e associados à insulinoterapia ou ao uso de secretagogos de insulina.

 

Fatores de Risco

Os fatores de risco convencionais referem-se a excesso absoluto ou relativo de insulina. Estes incluem as doses de insulina que são excessivas ou inoportunas, a perda ou atraso de refeições ou lanches, a falta de compensação de carboidratos para aumento de atividade física, a ingestão de álcool, ou a administração errada de insulina. Na prática clínica, a hiperinsulinemia isoladamente justifica apenas uma minoria dos casos de hipoglicemia, com alterações das respostas contrarregulatórias tendo um importante papel.

A resposta de  contrarregulação da glicose diminuída e incapacidade de reconhecer hipoglicemia são os principais fatores de risco para hipoglicemia grave em diabetes tipo 1 e 2. Esses defeitos são particularmente
comuns em pacientes com DM de longa data, antecedentes de hipoglicemia e neuropatia autonômica pelo DM. Outros fatores predisponentes incluem insuficiência renal, gastroparesia- o que faz com que a absorção dos alimentos se torne imprevisível e retardada- alterações de visão e (raramente)  anticorpos contra insulina. Nessa última condição, ocorre hipoglicemia por meio de dissociação de anticorpos da insulina, fazendo com que ocorra hiperinsulinemia prolongada. Ainda podem influenciar o risco de desenvolver hipoglicemia a presença de doenças hepáticas, desnutrição, sepse, queimaduras, nutrição parenteral total, malignidade e administração de certos medicamentos conhecidos por reduzir as concentrações de glicose no plasma, além da presença de proteinúria.

A cirurgia de bypass gástrico está se tornando um tratamento comum para obesidade grave em diabéticos. Nos pacientes com DM submetidos à cirurgia, a hipoglicemia pós-prandial na segunda ou na terceira hora após a refeição é comum. O mecanismo exato está sendo investigado, mas poderia ser multifatorial e relacionado com as alterações que seguem à cirurgia, como a diminuição da ingestão calórica, perda de peso e uma mudança na composição de nutrientes, flora e trânsito intestinal. Alguns estudos sugerem que a diminuição da secreção de ghrelina e exagerada liberação de GLP-1 podem aumentar a liberação de insulina e inibir o glucagon. Os mecanismos exatos sobre como isso ocorre são indefinidos. Análises do tecido pancreático desses pacientes mostram nesidioblastose ou hiperplasia de células da ilhota como uma possível causa. Um outro estudo sugere que a hipoglicemia nesses doentes está relacionada com uma combinação da secreção de insulina no dumping e falha das células beta para se adaptar às mudanças após bypass gástrico. Além disso, não está claro se os pacientes com diabetes são mais ou menos suscetíveis a sofrer de hipoglicemia após cirurgia de bypass gástrico.

A insuficiência renal é outro fator de risco importante, particularmente em pacientes usando sulfonilureias, assim a avaliação da função renal faz parte das estratégias em pacientes com hipoglicemias repetidas e diabetes mellitus.
A resposta de contrarregulação à hipoglicemia se refere a todos os mecanismos de defesa do organismo que impedem que a hipoglicemia ocorra e que restaure a euglicemia.

Em pacientes saudáveis, no período ??pós-absortivo (ou seja, após uma noite de jejum), a liberação de glicose pelo fígado e pelo rim quase iguala a utilização da glicose sistêmica para que as concentrações de glicose permaneçam  relativamente estáveis. Como a insulina suprime tanto a produção como a liberação hepática de glicose, as respostas à hipoglicemia costumam ocorrer em etapas. Quando os níveis de glicose no plasma diminuem para cerca de 70 mg / dL há um aumento na secreção de hormônios contrarreguladores (glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento, cortisol). O glucagon e a epinefrina têm efeitos imediatos sobre a cinética da glicose, enquanto que os efeitos do hormônio do crescimento e o cortisol são atrasados por vários horas. Sob condições fisiológicas normais, essas respostas evitam uma diminuição adicional nas concentrações de glicose no plasma e restauram a euglicemia. Quando as concentrações de glicose diminuem para a aproximadamente 60 mg / dL, geralmente ocorrem sintomas autonômicos (sensação de fome, ansiedade, palpitações, sudorese, náuseas), que, se interpretados corretamente, levam uma pessoa a comer e a prevenir a hipoglicemia mais grave.

Contudo, a sensação de hipoglicemia pode variar consideravelmente de paciente para paciente. Se, por alguma razão, os níveis de glucose no plasma diminuem para cerca de 55 mg / dL, sinais de neuroglicopenia com  disfunção cerebral (visão borrada, fala arrastada, aparência de olhos vidrados, confusão, dificuldade de concentração) ocorrem. Reduções maiores dos níveis de glicose podem produzir coma e valores inferiores a 30 mg / dL, se prolongados, podem causar convulsões, déficits neurológicos permanentes e morte. Contudo, em jovens saudáveis, níveis de glicose em média de 35 mg / dL foram mantidos por  8 horas sem quaisquer efeitos adversos, semelhante ao que ocorre em pacientes com insulinoma. No diabetes tipo 1, a resposta fisiológica da defesa contra a hipoglicemia é  seriamente comprometida. Em primeiro lugar, como a secreção de insulina endógena torna-se totalmente deficiente nos primeiros anos de diabetes do tipo 1, o aparecimento de insulina na circulação se torna irregular, e depende da absorção nos locais de injecção subcutânea da insulina.

Consequentemente, se essa resposta é atrasada, os níveis de glicose no plasma podem estar em queda devido à absorção dos carboidratos, mas os níveis de insulina não diminuem. Em segundo lugar, as respostas do glucagon à hipoglicemia, apesar de normais na instalação do DM, são perdidas precocemente em pacientes com DM tipo 1. Esse defeito coincide com a perda de secreção de insulina, sendo por isso a regra em pessoas com tipo 1 de diabetes, já essa perda de resposta ocorre lentamente em pacientes com DM tipo 2. No entanto, a contrarregulação de glicose pode ser adequada nesses pacientes, provavelmente por causa da resposta contrarregulatória da epinefrina. Depois de mais alguns anos, as respostas de epinefrina para hipoglicemia também são reduzidas, quando ocorre essa alteração na resposta da epinefrina à hipoglicemia, o risco de desenvolver hipoglicemias aumenta em aproximadamente 20 vezes. Uma resposta do glucagon defeituosa, mas com resposta da epinefrina normal é de risco relativamente baixo para hipoglicemia, mas em pacientes com defeitos combinados do glucagon e da epinefrina aumenta muito o risco da hipoglicemia grave iatrogênica. Os defeitos combinados da resposta do glucagon e da epinefrina são, portanto, considerados como a síndrome de contrarregulação prejudicada, já que o glucagon afeta exclusivamente o fígado, enquanto que a epinefrina tem um efeito temporário sobre o fígado, mas um efeito prolongado sobre o rim, unicamente a produção de glucose hepática pode ser reduzida nessas condições.

Além de contrarregulação da glicose prejudicada, pessoas com diabetes tipo 1 muitas vezes sofrem de incapacidade de reconhecer a hipoglicemia, não desenvolvendo sintomas autônomicos de hipoglicemia, que anteriormente levavam à adoção de medidas adequadas (ou seja, a ingestão de alimentos antes de hipoglicemia grave), a resposta inadequada é denominada de disfunção autonômica associada com hipoglicemia. O desconhecimento da hipoglicemia foi relatado em cerca de 50% dos pacientes com diabetes de longa data e estima-se que afeta 25% dos pacientes. O desconhecimento da hipoglicemia está associado com risco seis vezes maior de hipoglicemia.

Os mecanismos de contrarregulação, a hipoglicemia prejudicada  e o desconhecimento da hipoglicemia não são totalmente claros, mas vários fatores têm sido propostos. Estes incluem alteração da estrutura intrailhota com diminuição do efeito parácrino de células beta nas células que secretam o glucagon - diminuindo a resposta do glucagon à hipoglicemia e à neuropatia autonômica do diabetes, que podem cursar com  respostas reduzidas das catecolaminas à hipoglicemia- regulação positiva dos transportadores de glicose no sistema nervoso central em pacientes com episódios de hipoglicemia prévios - que impedem hipoglicemia no sistema nervoso central durante episódio de hipoglicemia subsequente- e sensibilidade deficiente de receptores beta-adrenérgicos às catecolaminas, que reduzem os sintomas de alerta autonômicos de hipoglicemia. Os mecanismos de como essas alterações ocorrrem não são claros, perda de células neurais devido ao diabetes pode ter relação, aumentos prévios de cortisol em resposta a hipoglicemias prévias podem influenciar novas respostas autonômicas diminuíndo a resposta simpática à hipoglicemia.

No diabetes Tipo 2, a contrarregulação hormonal da glicose é geralmente menos prejudicada do que no DM tipo 1. No entanto, os defeitos podem ser vistos quando os doentes se tornam marcadamente deficientes de insulina. Um fator importante para a manutenção da resposta hormonal quase intacta da contrarregulação da glicose em pacientes com DM tipo 2 pode ter relação com a manutenção de alguma secreção residual, embora anormal, de insulina. Normalmente, a insulina diretamente suprime a secreção de glucagon, existem evidências experimentais que sugerem que a resposta do glucagon à hipoglicemia pode depender da diminuição da secreção de insulina.

Uma vez que os pacientes com diabetes tipo 2 tornam-se marcadamente deficientes de insulina, as respostas ao glucagon se tornam geralmente deficientes. No entanto, em contraste com os pacientes com diabetes tipo 1, as respostas de epinefrina geralmente permanecem intactas e  podem compensar parcialmente as respostas reduzidas de glucagon à hipoglicemia. Isto pode explicar o risco reduzido de hipoglicemia grave em pacientes com diabetes tipo 2 em comparação a pacientes com diabetes tipo 1.

 

Manifestações

Manifestações de hipoglicemia são inespecíficas e, por vezes, são mais evidentes para os acompanhantes do que para os próprios pacientes. Elas podem ser classificadas como neurogênicas ou simpáticas e neuroglicopênicas. Manifestações neurogênicas, também chamadas de autônomicas ou simpáticas, precedem os sintomas neuroglicopênicos e permitem que os pacientes reconheçam a hipoglicemia. Os doentes com incapacidade de reconhecer o episódio de hipoglicemia são suscetíveis a ter piora do quadro de hipoglicemia até ocorrer os sintomas neuroglicopênicos que podem impedir o autotratamento.

Hipoglicemia noturna pode  manifestar-se como perturbação do sono, pesadelos e sudorese noturna com despertar.  A hipoglicemia aguda pode apresentar-se com uma variedade de complicações cardiovasculares e neurológicas.

Complicações

Um episódio de hipoglicemia severa pode ser prejudicial ou mesmo fatal principalmente devido a seus efeitos sobre o sistema nervoso central. Na concentração de glicose no plasma de cerca de 55 mg / dL disfunção cognitiva e mudanças no eletroencefalograma podem ser encontradas. Diminuição dos níveis de glicose para concentrações abaixo de 40 mg / dL resultam em sonolência e alteração comportamental (por exemplo, agressividade). Novas reduções podem produzir coma e valores inferiores a 30 mg / dL, se prolongadas, podem causar convulsões, déficits neurológicos permanentes e morte.  A hipoglicemia também afeta o sistema cardiovascular, criando anormalidades de repolarização cardíaca
com prolongamento do intervalo QT e também alterações na onda ST. A hipoglicemia promove ainda um estado pró-trombótico. Em indivíduos com doenças cardiovasculares subjacentes, arritmias potencialmente fatais, infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais podem ser precipitados por hipoglicemia. Além disso, em pacientes com oftalmopatia, a hipoglicemia pode desencadear hemorragias retinianas. Episódios repetidos de grave hipoglicemia podem levar à disfunção cognitiva permanente. A hipoglicemia recorrente pode ainda causar morbidade psicossocial significativa. Na verdade, muitos pacientes com diabetes tem tanto medo de hipoglicemia grave quanto de cegueira ou insuficiência renal. Hipoglicemia grave tem sido relatada como sendo, pelo menos, um fator que contribui para a causa de morte em 3% a 13% dos pacientes com diabetes do tipo 1, que incluem, por exemplo, acidentes automobilísticos e lesões ocupacionais. A hipoglicemia grave devido à sulfonilureias demonstrou ter uma mortalidade entre 4% e 7%.

 

Tratamento

O tratamento visa a restaurar  euglicemia, prevenção de recorrências e, se possível, atenuar a causa subjacente. Em um paciente diabético que fez uso de insulina pode evoluir com hipoglicemia leve devido a uma refeição ignorada, nesse caso 15 a 20 g de carboidratos por via oral a cada 15 a 20 minutos até que a glicose no sangue seja superior a 80 mg / dL é um tratamento adequado. Em um paciente com hipoglicemia mais grave resultando em alteração comportamental ou de consciência, em que a administração oral de carboidratos pode resultar em aspiração, 1 mg de glucagon pode ser administrada por via subcutânea ou por via intramuscular para elevar a glicemia até a utilização oral de carboidratos.

Pacientes comatosos devem receber glicose intravenosa (25 g em bolus, seguida de uma infusão a uma taxa inicial de 2 mg / kg / min, aproximadamente 10 g / h) por tanto tempo quanto for necessário. A superdosagem de sulfonilureia  pode resultar em hipoglicemia prolongada exigindo infusão intravenosa de glicose destinada a manter a glicose no sangue em cerca de 80 mg / dL para evitar a hiperglicemia, o que poderia causar estímulo para secreção de insulina. Nesse caso, os pacientes podem necessitar de internação por mais de 24 horas, principalmente se insuficiência renal associada. Níveis de glicose no sangue devem ser monitorizados inicialmente a cada 15 a 20 minutos e, posteriormente, a cada 1 a 2 horas. Raramente, pode ser necessário o uso de diazóxido ou um análogo de somatostatina para inibir a secreção de insulina. No caso de outras drogas estarem envolvidas, estas devem ser interrompidas, se possível. Outras condições, causadoras de hipoglicemia como sepse e insuficiência cardíaca devem ser corrigidas, além do suporte com glicose.

 

Prevenção

Para a prevenção de recorrências é importante  determinar se hipoglicemia foi um evento isolado, ou se já ocorreu antes, e se existe algum padrão de ocorrências que permita identificar fatores precipitantes que possam responder a alguma intervenção.

O exercício físico, o atraso de refeição, a injeção de insulina errada, a ingestão de álcool e a perda de peso recente são possíveis fatores precipitantes.

Os princípios de terapia com insulina intensiva incluem educação do paciente, automonitorização da glicemia e um regime de insulina, que fornece níveis basais de insulina prandial com incrementos, que conforme alimentação podem ajudar a diminuir o risco de complicações do diabetes. No entanto, as metas glicêmicas devem ser individualizadas de acordo com a frequência de hipoglicemia. Uma vez que a prevenção, ou a correção, de hipoglicemia envolve normalmente a dissipação do efeito da insulina e ativação de hormônios contrarreguladores, como discutido anteriormente, segue-se que os pacientes com contrarregulação deficiente da glicose são extremamente sensíveis à insulina em excesso, que resulta em hipoglicemia. Portanto, em pacientes com episódios seguidos de hipoglicemia grave, principalmente em idosos, é aceito que a normoglicemia não é um objetivo razoável para esses pacientes. A American Diabetes Association ainda recomenda a meta de HbA1C para a maioria dos adultos inferior a 7%, mas também  reconhece que  metas menos rigorosas, tais como (<8%) pode ser apropriada para pacientes com uma história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, com complicações avançadas e com comorbidades importantes. Um aumento da glicemia em torno de 25-35 mg/dl é compatível com o aumento em 1 ponto da hemoglobina glicosilada.

Geralmente, educação em diabetes e programas que incidem sobre a hipoglicemia são úteis e devem envolver pacientes e familiares. Educação sobre autotratamento da hipoglicemia, uso de alertas, kit de emergência com glucagon e planejamento do exercício físico são medidas úteis. Substituição da insulina pré-prandial de ação curta (regular) por insulina de ação rápida (lispro, aspártico, glulisine) pode reduzir a frequência de episódios de hipoglicemia, reduzindo a hiperinsulinemia pós-prandial prolongada. Além disso, a substituição de insulina de ação intermediária (NPH) por análogos de insulina de longa duração (insulina glargina ou detemir) reduziu  a frequência de hipoglicemia em pacientes com DM tipo 1 e 2.

As terapias com bomba de insulina podem ainda reduzir a hipoglicemia, além dos sistemas de monitorização contínua, como o CGMS, que tem mostrado resultados promissores na prevenção da hipoglicemia.

Infelizmente, não há terapia convencional disponível para reverter as alterações da resposta de contrarregulação prejudicada à hipoglicemia nesses pacientes. Embora os efeitos de prevenção da hipoglicemia não tenham sido estudados em doentes com diabetes tipo 2, parece provável que sejam semelhantes aos pacientes com diabetes tipo 1.

Por causa da contrarregulação da hipoglicemia afetada de forma irreversível em diabetes de tipo 1 de longa data, o transplante de pâncreas ou de ilhotas tem sido proposto como um possível tratamento em pacientes que sofrem de hipoglicemia grave recorrente, apesar de medidas convencionais, em geral acompanhadas de transplante renal. Verificou-se a melhora das respostas do glucagon à hipoglicemia na maioria dos estudos, além da normalização da resposta à epinefrina. A experiência dos efeitos do transplante de ilhotas de hipoglicemia na resposta de contrarregulação é limitada. Parece que as respostas ao glucagon permanecem alteradas após transplante de ilhotas. Embora o transplante de pâncreas e o transplante de ilhotas possam ser alternativas promissoras para alguns pacientes com hipoglicemia grave recorrente, os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente analisados, devido à natureza invasiva dessas formas de terapia e a necessidade de imunossupressão a longo prazo.

 

Referências

Alsahli M, Gerich JE. Hypoglicemia. Endocrinol Metab Clin North Am 42 2013: 657-676.

 

Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709.

 

Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes. Pathophysiology, Prevalence and Prevention, 2nd ed, American Diabetes Association, Alexandria 2012.

 

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1845.

Comentários

Por: Ildemar cavalcante guedes em 09/06/2016 às 15:08:42

"Reforço a mensagem escrita pelo colega Fernando Helio da S. Oliveira. É preciso mais atenção nas revisões e melhor qualidade gramatical."

Por: Atendimento MedicinaNET em 29/03/2016 às 14:21:59

"Caro Dr. Fernando, agradecemos o seu contato. Seus apontamentos foram encaminhados ao setor responsável que já providenciou os ajustes. Atenciosamente, Equipe MedicinaNET."

Por: Fernando Helio da Silva de Oliveira em 26/03/2016 às 11:11:25

"A mensagem é boa, informações relevantes, mas não houve esmero na redação do mesmo. Há falhas na pontuação e outras gramaticais, o que interfere na compreensão do texto."

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