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Anemia Falciforme

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/04/2016

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A primeira descrição da anemia falciforme ocorreu em 1910 por Herrick, que relatou a formação peculiar em foice de eritrócitos em pacientes com anemia grave. A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva hereditária na qual uma hemoglobina anormal leva à anemia hemolítica crônica com inúmeras consequências clínicas. Uma única mudança de uma base de DNA no códon 6 do gene globina Beta leva a uma substituição de aminoácidos de valina para glutamina na sexta posição na cadeia da globina beta. A cadeia beta anormal  tem uma alteração em sua polimerização e o tetrâmero formado pelas duas cadeias betas alteradas e as duas cadeias alfa, formam a hemoglobina S. A hemoglobina S é uma hemoglobina instável que é submetida à reação de polimerização na presença de vários fatores, incluindo fatores de estresse incluíndo hipoxemia e acidose, conduzindo à formação de eritrócitos falciformes. A hemoglobina livre, após a hemólise pode causar disfunção endotelial, lesão vascular e hipertensão pulmonar.

A taxa de falcização é influenciada pela concentração intracelular de hemoglobina S e pela presença de outras hemoglobinas dentro da célula. Hemoglobina F não participa na formação de polímeros, e sua presença diminui acentuadamente a falcização. Fatores que aumentam a reação de falcização são a desidratação de hemácias e os fatores que levam à formação de desoxi-hemoglobina S, por exemplo, acidose e hipoxemia, quer sistêmica ou localmente nos tecidos. Crises hemolíticas podem estar relacionada com sequestro esplênico de células falciformes  ou com outras alterações coexistentes, tais como deficiência de G6PD.

Em geral, os pais são portadores assintomáticos de um único gene afetado (heterozigotos), produzindo HbA e HbS (AS), transmitindo cada um deles o gene alterado para a criança, que assim recebe o gene anormal em dose dupla (homozigoto SS). A denominação “anemia falciforme” é reservada para a forma da doença que ocorre nesses homozigotos SS.

 

Epidemiologia

Existem diversos genótipos da doença, o mais prevalente é o genótipo HbSS, e o menos comum a HbSß0-talassemia. Cerca de 70 a cada 100.000 pessoas nos Estados Unidos têm a doença falciforme, a maioria de etnia afro-americana. Cerca de 3,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos são portadores heterozigotos da HbS, ou seja, fenotipicamente apresentam traço falciforme. Na população afro-americana nos EUA cerca de 8% são portadores do gene com 1 em cada 400 nascimentos com anemia falciforme.

 

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas em pacientes com HbSS têm início precoce, geralmente durante o primeiro ano de vida, quando os níveis de hemoglobina F caem e à medida que é iniciada a produção de beta-globinas.

O quadro de anemia hemolítica crônica produz icterícia, pigmentos q (bilirrubinato cálcio) que podem levar à formação de cálculos biliares com muitas vezes colelítiase. A esplenomegalia ocorre precocemente e o paciente pode cursar com episódios de sequestroes esplênicos, em pacientes sem a forma da doença com HbSS, a esplenomagalia pode durar por toda a vida, mas nos pacientes homozigotos a autoesplenectomia é um evento esperado devido a recorrentes obstruções de capilares com infartos esplênicos, que tornam o baço um órgão residual com pouca ou nenhuma função, o que acarreta a diminuição da opsonização e um aumento da suscetibilidade a infecções por germes encapsulados como o Streptococcos pneumoniae, Hemophylus influenzae e Salmonella.

O sequestro esplênico ocorre principalmente em crianças em idade pré-escolar e seu diagnóstico é sugerido por queda abrupta dos níveis de hemoglobina com aumento do volume esplênico cursando com dor em hipocôndrio esquerdo.

Uma outra complicação frequente da anemia falciforme são as úlceras de membros inferiores que ocorrem geralmente em região perimaleolar, eventualmente ocorrem também em região pré-tibial e em dorso de pé. O início pode ser espontâneo ou ocorre secundário a trauma, ou mesmo picadas de inseto, pode ocorrer infecção secundária.

Anemia grave com risco de vida pode ocorrer durante as crises hemolíticas ou crises aplásticas, essa última geralmente associada com a infecção viral pelo parvovírus B19 ou por deficiência de ácido fólico causando diminuição da eritropoiese.

A manifestação característica da anemia falciforme são as crises álgicas ou vaso-oclusivas. São episódios dolorosos agudos que ocorrem devido à vaso-oclusão aguda da microcirculação por células eritroides falcizadas que podem ocorrer espontaneamente, mas mais comumento são causadas por algum fator precipitante como infecção, desidratação, ou hipóxia. A dor pode atingir qualquer lugar do corpo, mas os locais mais comuns de episódios dolorosos agudos incluem os ossos (especialmente nas costas e ossos longos) e no tórax. Esses episódios demoram de algumas horas a dias e podem produzir febre baixa. As crises podem ter um padrão específico de dores em certas localizações que se repetem em crises posteriores.

Vaso-oclusão aguda pode ocorrer em outros locais, podendo provocar acidentes vasculares cerebrais, que podem ocorrer em até 5% dos pacientes com anemia falciforme, devido à trombose do seio sagittal ou isquemia arterial ou por acidente vascular cerebral hemorrágico e pode também causar priapismo. Episódios vaso-oclusivas não estão associados com o aumento da hemólise, sendo esses episódios distintos, de qualquer forma as crises hemolíticas também podem ser precipitadas por quadros infecciosos.

O priapismo é definido como uma ereção involuntária, sustentada e dolorosa, devido à vaso-oclusão que obstrui a drenagem venosa do pênis, deve ser considerada uma emergência médica, principalmente se não tem resolução espontânea em algumas horas.

Episódios repetidos de oclusão vascular podem causar comprometimento cardíaco, renal, pulmonar e hepático. Necrose isquêmica do osso ocorre, tornando o osso suscetíveis à osteomielite por salmonela e menos frequentemente por estafilococos, podendo causar ainda necrose avascular da cabeça de fêmur, que pode cursar com dor e perda da funcionalidade significativa.

Podem ocorrer microinfartos renais, que com o tempo levam à perda da capacidade de concentração da urina, portanto isostenúria e acidose tubular renal, além de hematúria macroscópica, paradoxalmente essas alterações são mais frequentemente encontradas em pacientes com hemoglobinopatia SC e no traço falciforme do que na anemia falciforme com HbSS.

Retinopatia proliferativa semelhante à observada em pacientes com diabetes mellitus está frequentemente presente e pode levar à deficiência visual.

A hipertensão pulmonar pode desenvolver-se e está associada a um prognóstico pobre.

Os pacientes com doença falciforme são mais propensos a terem a  puberdade atrasada. Um aumento da incidência de infecção é relacionada com o hipoesplenismo funcional, bem como por defeitos na via alternativa do complemento.

No exame, os pacientes são muitas vezes doentes crônicos e têm icterícia. Há hepatomegalia, mas não é o baço palpável na vida adulta. A área cardíaca  é aumentada, com um ictus hiperdinâmico e muitas vezes com sopro sistólico associado.

Uma das complicações potencialmente mais perigosas é a síndrome torácica aguda (STA), que tem critérios diagnósticos específicos que são especificados na tabela abaixo:

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos para síndrome torácica aguda

 

1-Presença de infiltrado novo na radiografia;

2-Dor torácica;

3-Febre com temperatura maior que 38,5 graus;

4-Taquipneia, tosse e sibilância.

 

A STA é frequentemente desencadeada após crise vaso-oclusiva, e diversos fatores são responsabilizados como infecção, embolia gordurosa, hiper-hidratação, hipoxemia, microatelectasias. Sua gravidade varia de acordo com a idade do paciente, sendo que em crianças a manifestação clínica é mais branda, mas em adultos jovens e hipoxemia é comum e a mortalidade é alta. Sua fisiopatologia não é completamente compreendida e infecção ou quadros de embolia gordurosa causada por necrose óssea são corresponsabilizados por seu aparecimento, quando se isolam agentes infecciosos associados é mais frequente encontrar o Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae do que o pneumococo propriamente dito.

A anemia falciforme é uma doença crônica com acomentimento de múltiplos sistemas, podendo ocorrer óbito por conta de suas múltiplas complicações e por falência de órgãos. Com a melhora dos cuidados de suporte e tratamento específico, hoje a expectativa média de vida é de 40 a 50 anos de idade.

 

Exames complementares

Anemia hemolítica crônica está presente, assim aumento de DHL, bilirrubina indireta e diminuição de haptoglobina são esperados. O hematócrito é geralmente de 20-30%. O esfregaço de sangue periférico é caracteristicamente anormal, com células falciformes representando de 5-50% de células vermelhas e eritroblastos podem aparecer. Outros achados incluem reticulocitose (10-25%), glóbulos vermelhos nucleados, e achados típicos de hipoesplenismo, tais como corpos de Howell-Jolly e células-alvo. A contagem de glóbulos brancos é caracteristicamente elevada com 12,000–15,000 cels /mcL, e pode ocorrer trombocitose reativa. Pode ocorrer aumento de bilirrubina direta e enzimas canaliculares, como a fosfatase alcalina e gama glutamil transferase, se ocorrer litíase da árvore biliar.

Após um teste de triagem para a hemoglobina falciforme, o diagnóstico de anemia falciforme é confirmada pela eletroforese de hemoglobina. Hemoglobina S compreenderá usualmente 85-98% de hemoglobina. Na doença com homozigose SS, nenhum hemoglobina A estará presente. Os níveis de Hemoglobina F são variavelmente aumentados, e os níveis de hemoglobina F mais elevados estão associados a um curso clínico mais benigno. Os pacientes com Beta-S talassemia e alfa-talassemia também ter um curso clínico mais benigno do que a anemia falciforme.

Os testes de solubilidade da hemoglobina e prova de falcização são exames úteis para triagem, mas pouco utilizados no momento.

 

Tabela: Genótipos da doença falciforme

 

GENÓTIPO

FORMA

HbA

HbS

HbA2

HbF

AA

Normal

97-99%

0%

1-2%

<1%

As

Traço falciforme

60%

40%

1-2%

<1%

AS, alfa-talassemia

Traço falciforme e talassemia

70-75%

25-30%

1-2%

<1%

SS

Doença falciforme

0%

86-98%

1-3%

5-15%

SS, alfa-talassemia (3 genes)

S alfa-talassemia silente

0%

90%

3%

7-9%

SS alfa-talassemia (2 genes)

S alfa-talassemia traço

0%

80%

3%

11-21%

S beta 0 talassemia

Beta 0 S talassemia

0%

70-80%

3-5%

10-20%

S beta talassemia

Beta-S talassemia

10-20%

60-75%

3-5%

10-20%

 

Manejo

O prognóstico da doença falciforme tem melhorado com as novas alternativas de tratamento, ainda assim em estatísticas norte-americanas os pacientes com doença falciforme têm expectativa de vida de cerca de 30 anos menor. O único tratamento curativo é o transplante. Quando o transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico é realizado antes do início da idade significativa, danos de órgãos-alvo podem curar mais de 80% das crianças com anemia falciforme que têm dadores com HLA compatível. O transplante permanece sob investigação em adultos. O transplante entretanto tem alta morbidade e é limitado para casos mais graves, de forma que o tratamento é principalmente de suporte e manejo das complicações. A realização de eletrocardiograma de rotina não é indicada apesar da opinião de alguns autores.

A triagem para retinopatia deve ser realizada, o início do rastreamento deve ocorrer a partir dos dez anos de idade, sendo indicada repetição de rastreamento a cada um a dois anos, alternativas para tratamento desses pacientes incluem a fotocoagulação com laser e vitrectomia, se necessário.

Caso os pacientes apresentem sintomas de disfunção cognitiva e outros deficits neurológicos, devem ser rastreados para microinfartos com ressonância magnética ou tomografia de crânio. A realização de prova de função pulmonar de rotina não é recomendada, mas pode ser realizada em crianças com sintomas respiratórios.

Rastreamento para HAS deve ser realizado anualmente, em relação ao risco de AVC o rastreamento é indicado apenas em crianças com menos de 16 anos de idade com genótipo SS com Doppler transcraniano, quando as velocidades forem entre 170-199 cm/s, ou principalmente >=200 cm/s, é recomendado terapia transfusional com o objetivo de manter os níveis de HbS< 30%,  o rastreamento é realizado a cada um a dois anos.

Os pacientes podem apresentar complicações renais a partir dos 3-6 anos de idade e, em adultos, a realização de função renal e exame de urina 1 procurando avaliar a presença de proteinúria, caso esta esteja presente, se proteinúria > 300 mg/24 horas o paciente deve ser avaliado quanto a outras causas de alterações renais e utilizarem inibidores da enzima conversora de angiotensina, mesmo na presença de pressão arterial  normal. Doença renal crônica é descrita em 4% dos pacientes e seu manejo é similar ao de outros pacientes com doença renal crônica. Em pacientes com insuficiência renal aguda com aumento dos níveis de creatinina >=0.3 mg / dL em 48 horas, é recomendado monitorar a função renal diariamente, incluindo nível de creatinina sérica,  ingestão de líquidos e balanço hídrico; deve-se evitar potenciais drogas nefrotóxicas e agentes com contraste de imagem; e avaliar o paciente cuidadosamente para todas as etiologias potenciais de disfunção renal.

Recém-nascidos em que se sabe do diagnóstico de anemia falciforme têm recomendação do uso de profilaxia de quadros infecciosos com uso de penicilina, com dose de 125 mg oral duas vezes ao dia antes dos três anos e 250 mg duas vezes ao dia após os três anos, a penicilina profilática deve ser descontinuada após os cinco anos de idade.

A vacinação para pneumococo deve ser realizada com vacina polissacáride (PCV 23) a partir dos dois anos de idade com reforço em 3-5 anos e a vacina para pneumococo conjugada (PPSV 13 ou PPSV 7) a partir dos seis meses de idade, com quatro doses até os dois anos de idade. Ainda é recomendada a vacinação anual para infuenza e a vacina meningocócica é recomendada em todas crianças asplênicas, com duas doses entre 2 e 10 anos de idade.

Em pacientes submetidos a múltiplas transfusões é indicada a triagem para hepatite C.

As úlceras de membros inferiores são uma complicação frequente, ocorrendo em cerca de 25% dos pacientes, podendo apresentar complicações como infecção secundária e osteomielite, são mais frequentemente maleolares medial, mas podem envolver maléola lateral e são frequentemente bilaterais. O risco de complicações é maior em homens, em países tropicais, com baixo hematócrito e com hemólise significativa. Na sua presença, medidas para o tratamento, como cuidados com as feridas com debridamento, curativos e agentes tópicos opioides ou antibióticos, alguns estudos sugerem que apligraf, que é uma membrana artificial, pode acelerar o curso, assim como bosentan tópico, já foi estudada a suplementação de óxido de zinco, sem evidências de benefício. Outras medidas incluem:

 

-avalie pessoas com úlceras de perna profundas recalcitrantes crônicas para a possibilidade de osteomielite;

-avaliar possíveis etiologias de úlceras de perna para incluir insuficiência venosa e realizar a cultura de ferida, se a infecção é suspeita ou se as úlceras se deterioram;

-tratar com antibióticos sistêmicos ou locais, se local da úlcera de perna é suspeito de infecção e cultura da ferida é positiva e organismos são susceptíveis;

-deve-se lembrar que a osteomielite nesses pacientes é na maioria dos casos causada por Salmonella e cobertura antibiótica apropriada com ciprofloxacina, por exemplo, deve ser incluída no tratamento.

 

Uma complicação frequente da anemia falciforme é a hipertensão pulmonar (HP), que é definida por uma elevação da arterial pulmonar média> 25 mm Hg em repouso, conforme determinado pelo cateterismo de coração direito. A hipertensão arterial pulmonar é um fator de risco para mortalidade em indivíduos com doença falciforme. Não se recomenda o rastreamento em assintomáticos, mas a pesquisa é indicada se presença de sintomas que podem indicar a presença de HP (por exemplo, intolerância ao exercício, fadiga, edema periférico, dor torácica), o exame de rastreamento nesses pacientes é o ecocardiograma transtorácico.

Além dos quadros de crises vaso-oclusivas ou álgicas, os pacientes podem apresentar quadro de dor crônica, uma possibilidade para dores crônicas em membros inferiores nesses pacientes é a presença de necrose avascular de cabeça de fêmur, assim em todas crianças e adultos com doença falciforme e dor crônica ou internitente em quadril devem ser avaliados para a presença de necrose avascular de cabeça de fêmur com história, exame físico, radiografia e ressonância magnética, conforme necessidade. A necrose avascular também é conhecida como necrose asséptica, osteonecrose, ou necrose isquêmica, e é uma síndrome de morte óssea devido comprometimento vascular que  provoca dor crônica severa e perda de função. A terapia é geralmente conservadora, não cirúrgica até a substituição da articulação ser necessária, os pacientes podem ser tratados com analgésicos e o seguimento do tratamento deve ser realizado com fisioterapia e avaliação ortopédica. Em  pacientes com dor crônica, a anemia falciforme pode ser associada a outras morbidades, incluindo depressão, ansiedade, insônia, solidão e dependência de medicamentos analgésicos.

Outras modalidades terapêuticas modulam a gravidade da doença: a hidroxiuréia que é um agentes citotóxico, pode aumentar os níveis de hemoglobina F (dose de 500-750 mg por via oral por dia) reduzindo a frequência de crises dolorosas em pacientes cuja qualidade de vida é prejudicada por crises de dor frequentes. A absorção rápida e excelente biodisponibilidade permite ser usada apenas uma vez ao dia. O aumento da concentração de hemoglobina fetal é o efeito primário e fornece o maior benefício para pessoas com doença falciforme, mas outros mecanismos de ação e os benefícios existem. Por exemplo, hidroxiureia reduz o número de leucócitos circulantes e reticulócitos e diminui a adesão de moléculas diminuíndo a vaso-oclusão. São consideradas indicações para o tratamento com hidroxiureia:

 

-em adultos com anemia falciforme, que têm >=3 crises álgicas moderadas a graves de em um ano;

-em adultos com antecedente de síndrome torácica aguda (STA) que têm dor associada que interfere com as atividades diárias e qualidade de vida;

-em adultos com STA que têm um histórico de síndrome torácica aguda prévia ou grave;

-em adultos com STA que têm anemia crônica grave sintomática que interfere com as atividades diárias ou qualidade de vida;

-em lactentes a partir dos nove meses de idade, em crianças e em adolescentes com STA, independentemente de gravidade clínica para reduzir as complicações;

-em adultos e crianças com anemia falciforme que têm doença renal crônica e usam eritropoietina;

-a terapia deve ser interrompida em mulheres que estejam grávidas ou amamentando.

 

As seguintes precauções devem ser realizadas ao se iniciar o tratamento com hidroxiureia:

 

-fazer hemograma completo,  contagem de reticulócitos,  contagem de plaquetas;

-eletroforese de Hb;

-função renal e hepática;

-teste de gravidez para as mulheres;

-precisa fazer contracepção, se for fazer uso;

-dose para adultos (cápsulas 500 mg): 15 mg/kg/dia; 5-10mg/kg/dia se o paciente tem IRC;

-dosagem para lactentes e crianças: 20 mg / kg / d;

-monitorar hemograma e contagem de reticulócitos a cada quatro semanas até ajustar dose, alvo de neutrófilos 2000  cels/ mcL, contagem de plaquetas 80.000 cels/mcL.

 

Se neutropenia ou trombocitopenia ocorre:

 

-temporariamente parar a medicação, reiniciar em dose menor;

-a hidroxiureia deve ser continuada, se hospitalizações ou doenças agudas.

 

Os estudos mostram que em longo prazo a hidroxiureia aumenta a sobrevida e a qualidade de vida com pouca evidência de aumento do risco de malignidade secundária. O uso de suplementação com ácidos graxis ômega-3 pode reduzir episódios vaso-oclusivos e reduzir as necessidades de transfusão em pacientes com anemia falciforme. Outras medidas de suporte incluem a suplementação de ácido fólico (1 mg por via oral por dia) principalmente em pacientes que receberam transfusões de crise aplástica ou hemolíticas.

 

Complicações agudas

O manejo das complicações agudas é extremamente importante, pois estão associadas à alta morbidade e mortalidade, com diminuição da expectativa de vida a cada episódio de complicação aguda.

Entre as complicações agudas, a mais comum são as crises vaso-oclusivas ou crises álgicas, virtualmente todos os pacientes com doença falciforme apresentam pelo menos um episódio de crise álgica durante a vida, os episódios podem ocorrer tão precocemente quanto seis meses de idade, muitas vezes apresentando-se como dactilite, acometimento de extremidades, abdome e tórax, com frequência variável e deve-se avaliar a possibilidade de adicção, que é rara em pacientes que não usam meperidina (não recomendada para o tratamento). As crises podem durar de horas a dias e a identificação dos fatores precipitantes é importante no seu manejo, os pacientes com dor leve podem ser tratados com analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroidais, mas em pacientes com crises severas com dor maior ou igual a 8 (escala de 8 a 10), devem receber morfina 0,15 mg/Kg EV e repetir a medicação a cada 20 minutos em dose de 0,05 mg/Kg até o controle adequado da dor, que permita espaçar a medicação analgésica, o uso de espirometria de incentivo pode diminuir o risco de desenvolver síndrome torácica aguda, mas a evidência de benefício é pequena com a intervenção. É importante identificar e tratar qualquer infecção bacteriana que seja precipitante da crise álgica, e febre, principalmente se acima de 38,5 graus é um indicador relativamente confiável de infecção, sendo recomendado tratamento antibiótico na suspeita utilizando limiares para a decisão menores que em outros pacientes. A hidratação é realizada a critério médico, sendo em geral recomendada para esses pacientes com uma solução discretamente hipotônica, podendo ser com combinação de 500 ml de soro fisiológico à 0,9% com 500 ml de solução glicosada à 5%, se o paciente está hipovolêmico a solução de hidratação de escolha é a solução fisiológica à 0,9%. É recomendado para pacientes com crises álgicas:

 

-uso de fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), em adultos e crianças com crises, na ausência de contraindicações;

-rapidamente iniciar o tratamento com opioides parenterais potentes em adultos e crianças com uma crise vaso-oclusiva associada com dor forte (>=8);

-analgesia com opioides controlada pelo paciente é uma opção terapêutica (fazer supervisão próxima);

-espirometria de incentivo durante a internação para crise álgica pode reduzir o risco de síndrome torácica aguda;

-não administrar uma transfusão de sangue, a menos que hajam outras indicações para transfusão;

-hidratação discretamente hipotônica parcimoniosa;

-oxigênio é indicado em pacientes com saturação de oxigênio <90% ou PaO2 < 60 mmHg (gasometria arterial, mais confiável que oximetria de pulso).

 

A síndrome torácica aguda (STA) é uma complicação grave e relativamente frequente, pode ocorrer rapidamente e em qualquer momento e tipicamente se manifesta com dor torácica, dispneia, estertores e sibilância. Em crianças é frequente febre e doença unilobar e em adultos mais frequentemente estão na apresentação afebril e com envolvimento multilobar. O tratamento inclui antibióticoterapia com expectro para agentes atípicos como mycoplasma pneumoniae e  chlamydia pnemoniae e pneumococo, como macrolídeos combinados com ceftriaxone, com terapia parenteral, a suplementação de oxigênio é indicada em todos os pacientes com saturação de oxigênio <90%, assim como  hidratação e analgesia, assim como indicados para a crise álgica. São recomendações para o tratamento da STA:

 

-tratar as pessoas com anemia falciforme que têm STA com uma cefalosporina intravenosa, um antibiótico macrólideo oral, oxigênio suplementar (para manter a saturação de oxigênio> 95%), e acompanhamento de broncoespasmo,  anemia aguda e hipoxemia. O uso de inalação é benéfica para pacientes com broncoespasmo. Em pacientes com crise hemolítica a cefotaxima pode ser superior ao ceftriaxone, devido ao risco de hemólise com este último;

-transfusão de hemácias (10 mL/kg) em pacientes cuja concentração de hemoglobina é >1,0 g / dL abaixo do basal, se os níveis basais de hemoglobina forem  >=9 g / dL, a transfusão não é necessária se níveis de Hb> 7 g/dl. A transfusão está sempre indicada se níveis de Hb < 5g/dl. Considerar eritrocitoaférese em casos refratários.

-se evolução rápida, com SaO2<92% ou PaO2< 70% apesar de oxigenioterapia, piora de infiltrados, diminuição da hemoglobina Hb deve-se considerar a avaliação de um hematologista;

-espirometria de incentivo, enquanto acordado.

 

Em relação ao priapismo, as recomendações de tratamento também são semelhantes aos da crise álgica, a avaliação com urologista é necessária em qualquer episódio que dure mais de 4 horas, outras medidas incluem:

 

-aspiração da sangue do corpo cavernoso, com instilação de salina e alfa-adrenérgico;

-eritrocitoaférese é indicada em todos os pacientes com mais de 12 horas de sintomas e em caso sem resolução, tratamento cirúrgico é indicado;

-o uso de terapia hormonal pode ser benéfico na prevenção do priapismo, mas diminui a libido e capacidade de ereção, assim deve ser balanceado riscos e benefícios, opções incluem a leuprolida e dietil-bestrol o uso de anti-andrógenos como a finasterida também pode ser considerado.

 

Complicações hepatobiliares são frequentes nesses pacientes, as recomendações para o manejo incluem:

 

-em pacientes com cálculos biliares assintomáticos a observação clínica é suficiente sem intervenção; em todos aqueles que desenvolvem sintomas específicos de colelítiase, devem ser tratados com colecistectomia (a abordagem laparoscópica é preferível se cirurgicamente viável e disponível).

 

O sequestro esplênico agudo é outra complicação significativa, o seu manejo inclui as mesmas intervenções indicadas para a crise álgica, mas incluem outras medidas, as recomendações são as seguintes:

 

-fornecer reanimação com fluidos intravenosos imediata em pessoas com hipovolemia devido a sequestro esplênico agudo grave;

-a transfusão é indicada, mas deve ser realizada parcimoniosamente, em geral com dose 50% menor que a indicada em outras circunstâncias devido ao risco de hiperviscosidade;

-avaliação especializada;

-hidroxiureia para prevenir recorrências.

 

Os acidentes vasculares cerebrais agudos são uma das complicações mais temidas em pacientes com anemia falciforme. Na ausência de medidas para prevenção primária do AVC, aproximadamente 10% das crianças com HbSS desenvolvem acidente vascular cerebral e têm um risco adicional de 20% a 35% de ter isquemia cerebral silenciosa, o que predispões a declínio cognitivo e declínio do desempenho escolar em crianças. Terapia transfusional regular ou quando a terapia de transfusional não é possível, o uso da hidroxiureia pode impedir AVCs recorrentes. Além disso, a transfusão pode evitar um acidente vascular cerebral inicial em crianças com Doppler transcraniano anormal. É recomendado nesses pacientes:

 

-durante a fase aguda de AVC isquêmico a transfusão sanguínea pode melhorar o prognóstico, a transfusão de sangue tem o objetivo de manter os níveis de HbS < 30% e os níveis de hemoglobina próximos, mas inferiores a 10 g/dl;

-preferência de realizar eritrocitoaférese, que cursa com menor risco de sobrecarga de volume;

-em crianças que sofreram AVC, se recomenda programar transfusões mensais para diminuir o risco de recorrência de AVCs;

-quando não é possível  realizar o programa transfusional, o uso de hidroxiurías é indicado;

-avaliação para outras causas de isquemia cerebral;

-em crianças rastreadas com Doppler transcraniano, com velocidade de fluxo entre 170-200 cm/segundos, o rastreamento deve ser repetido em três meses, se velocidade > 200 cm/seg deve ser iniciado programa de transfusões de rotina.

 

A transfusão de sangue em pacientes com anemia falciforme, apesar de seu potencial terapêutico pode cursar com riscos e complicações, incluindo hiperviscosidade, aloimunização, hemólise e sobrecarga de ferro. Especificamente em pacientes que irão ser submetidos a procedimento cirúrgico, recomenda-se em relação a transfusão de sangue em pacientes com doença falciforme:

 

-manter a Hb em nível de 10 g / dL em procedimentos cirúrgicos de alto risco (que envolvem anestesia geral). Em pacientes com doença falciforme que não recebem transfusões em longo prazo têm risco de hiperviscosidade, pois muitas têm um alto percentual de HbS circulante, não é necessário nestes pacientes manter nível de hemoglobina > 10 g / dL para cirurgia;

-em pessoas que recebem terapia de transfusão de longo prazo, realizar avaliação seriada da sobrecarga de ferro, incluindo biópsia hepática, ressonância magnética a frequência ótima de avaliação não foi estabelecida;

-administrar terapia quelante de ferro para pessoas com  sobrecarga de ferro adquirida por transfusão;

-não é necessário transfundir pacientes com nível de hemoglobina superior a 8,5 g / dL sem transfusão, que estão recebendo terapia hidroxiureia de longo prazo, ou que necessitam de cirurgia de alto risco.

 

Outras situações

Traço falciforme

Pessoas com o genótipo heterozigoto (AS) têm o traço falciforme. Essas pessoas são hematologicamente normaIS, sem anemia e eritrócitos normais no esfregaço de sangue periférico. Um teste de rastreamento para a anemia falciforme vai ser positivo, e a eletroforese de hemoglobina revela que aproximadamente 40% da hemoglobina é hemoglobina S. As pessoas com o traço falciforme podem evoluir com morte súbita cardíaca e rabdomiólise durante exercício extenuante,  especialmente em altas altitudes. Eles também estão em risco aumentado para tromboembolismo venoso. A falcização crônica das hemácias na medula renal em pacientes com acidose tubular renal resulta em hematúria microscópica e macroscópica, hipostenúria (pobre capacidade de concentração da urina), e doença renal crônica. Nenhum tratamento é necessário. O aconselhamento genético é recomendado.

 

Talassemia falciforme

Pacientes com anemia falciforme homozigótica e alfa talassemia têm hemólise menos intensa e apresentam níveis de hemoglobinas mais elevados do que pacientes com genótipo SS.  Os pacientes que são heterozigotos para  e beta-talassemia são clinicamente afetados com doença falciforme, a  beta0-talassemia é clinicamente muito semelhante à doença SS homozigota. Crises vaso-oclusivas podem ser um pouco menos graves, e o baço nem sempre sofre infartos isquêmicos. O volume corpuscular médio é baixo, em contraste com o VCM normal da anemia falciforme. A eletroforese de hemoglobina não revela hemoglobina A, mas mostrará um aumento em hemoglobinas A2 e F.

A beta talassemia falciforme  é uma doença mais branda do que a doença falciforme SS homozigota, com menos crises. O baço é geralmente palpável. A anemia hemolítica é menos severa, e o hematócrito é geralmente de 30-38%, com reticulócitos de 5-10%. A Eletroforese de hemoglobina mostra a presença hemoglobina A, com hemoglobinas A2 e F elevadas. O VCM é baixo.

 

Referências

Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J Med 1997; 337:762.

 

Rees DC, Williams TN, Gladwin MT. Sickle-cell disease. Lancet 2010; 376:2018.

 

Yawn BP, Buchanan GR, Afenyi-Annan AN, et al. Management of sickle cell disease: summary of the 2014 evidence-based report by expert panel members. JAMA 2014; 312:1033.

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