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Hiperesplenismo

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/04/2017

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Hiperesplenismo

 

O baço é um órgão hematopoiético que, entre outras funções, auxilia nas imunidades celular e humoral através de seu componente linfoide, ajudando na remoção de células sanguíneas senescentes e podendo, em circunstâncias especiais, ser um sítio de eritropoiese extramedular.

O Hiperesplenismo é definido como citopenia sanguínea secundária à esplenomegalia, sendo, em geral, acompanhado de hiperplasia das células de precursores na medula e podendo cursar com uma redução nas contagens de plaquetas, leucócitos e eritrócitos, com trombocitopenia e leucopenia normalmente desproporcionais à anemia.

A esplenomegalia pode ocorrer como resultado de pressões elevadas esplênicas venosas e congestão vascular, hiperplasia histiofagocítica, infiltração celular, ou por causa de alterações de eritrócitos fisicamente anormais, tais como as células falciformes em lactentes e crianças, ou por excesso de células revestidas com autoanticorpos, como na anemia hemolítica autoimune.

O baço embrionário aparece no primeiro trimestre da gestação como condensação lobulada de agregados celulares mesenquimais altamente vasculares interpostos na circulação arterial. Os genes HOX11 e WT1 são essenciais para a sua formação, e defeitos no resultado de sua expressão resultam em hipoesplenia ou asplênia. O baço adulto normal pesa cerca de 80–200g no homem e 70–180g na mulher, e tem um volume de sangue de, aproximadamente, 5% do débito cardíaco.

Além de servir como um filtro, o baço desempenha um papel na imunidade inata e adaptativa e na proteção contra micro-organismos. Ele é composto de uma polpa branca, uma zona marginal e polpa vermelha. Sua estrutura é organizada em torno de arteríolas que se ramificam e estreitam formando uma circulação aberta, ou sinusoides, formando a circulação fechada do baço. A função principal do baço é servir como um filtro para remoção de células envelhecidas ou eritrócitos defeituosos e partículas estranhas por macrófagos.

A função do baço é facilitada por desviar parte do suprimento de sangue na polpa vermelha, onde o sangue passa lentamente através de uma malha repleta de macrófagos. As células e os eritrócitos anormais ou senescentes sofrem fagocitose pelos macrófagos; o baço acaba servindo como um controle de qualidade de eritrócitos e outras células sanguíneas, com as células senescentes sendo removidas da circulação.

Aproximadamente, um terço das plaquetas são sequestradas no baço, mantendo-se em equilíbrio com as circulantes; em situações de necessidade, essas plaquetas são desmarginalizadas. Embora a marginação de neutrófilos seja no baço, não está claro até que ponto ocorre em colônias de granulócitos.

A filtração e a eliminação de células defeituosas como em anormalidades hereditárias das membranas dos eritrócitos, tais como esferocitose, eliptocitose ou estomatocitose, ou com células revestidas com anticorpos como eritrócitos, neutrófilos ou plaquetas ocorrem no baço. Nessas circunstâncias, citopenias de gravidade variável podem acontecer.

O baço também produz anticorpos, sobretudo antiplaquetários que têm um papel na plaquetopenia autoimune. Assim, a esplenectomia, nesses pacientes, é um procedimento benéfico que resulta na diminuição tanto da produção de anticorpos antiplaquetários, quanto da depuração por macrófagos de plaquetas revestidas com anticorpo, aumentando os níveis de plaquetas.

Em casos de esplenomegalia significativa, cerca de 90% das plaquetas podem ser sequestradas no baço. Com o aumento da proporção de sangue canalizado no baço, pode ocorrer uma expansão considerável do compartimento de polpa vermelha com o aumento do fluxo sanguíneo. A hiperplasia ou neoplasia envolvendo a polpa branca pode ocorrer na mononucleose infecciosa ou linfoma, bem como hiperplasia histiofagocítica.

A esplenomegalia aumenta a área da superfície vascular e, então, as plaquetas e os neutrófilos marginados são bastante susceptíveis de serem sequestrados no baço. No entanto, os leucócitos e as plaquetas sequestrados podem sobreviver no baço, e estão disponíveis quando ocorre aumento da necessidade de neutrófilos ou de plaquetas, embora a sua liberação seja lenta, mesmo em situações de necessidade imediata.

A eritrofagocitose aumenta como um resultado de anemia hemolítica e infecções virais, e em receptores aloimunizados de transfusão com macrófagos dentro dos sinusoides com fragmentos de células vermelhas. Quando o processo é pronunciado, as células tornam-se cuboides e se destacam na membrana basal.

A doença falciforme e as alterações de membrana eritrocitária em patologias como esferocitose hereditária são associadas ao sequestro dos eritrócitos nos cordões esplênicos, porém há pouca eritrofagocitose extrassinusoidal, em contraste com a anemia hemolítica imune, quando a eritrofagocitose é proeminente. Um aumento significativo na pressão venosa portal pode ocorrer quando da distorção da vasculatura hepática, como na cirrose ou mielofibrose.

 

Manifestações clínicas

 

O aumento leve a moderado do baço, em geral, não produz sintomas locais. Mesmo grandes esplenomegalias podem ser bem toleradas se ocorrem de forma gradual, mas indivíduos com aumento leve do baço associado a condições agudas como infecções virais podem apresentar dor considerável.

Os pacientes costumam se queixar de uma sensação de desconforto abdominal, de saciedade precoce, possivelmente por compressão gástrica e problemas para dormir, quando deitados para o lado esquerdo. Dor pleurítica no quadrante superior esquerdo ou dor referida no ombro podem acompanhar infartos esplênicos, os quais podem ser recorrentes.

Em crianças com anemia falciforme ou pacientes com malária, o baço pode tornar-se agudamente aumentado e doloroso, como resultado de um aumento súbito da quantidade de eritrócitos sequestradas no baço, caracterizando o chamado sequestro esplênico. Crises de sequestro são caracterizadas pelo súbito agravamento da anemia e forte dor em região de flanco esquerdo. As principais causas de esplenomegalia são sumarizadas no Quadro 1.

 

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DA ESPLENOMEGALIA

Congestivas

               Insuficiência cardíaca congestiva do lado direito

               Síndrome de Budd-Chiari (veia cava inferior e trombose da veia hepática)

               Cirrose com hipertensão portal

               Trombose da veia portal ou esplênica

Imunológicas

 

               Infecção viral

               Infecção aguda pelo HIV/infecção crônica

               Mononucleose aguda

               Dengue

               Rubéola, citomegalovírus (raramente, exceto em recém-nascidos)

               Herpes simples (raramente, exceto em recém-nascidos)

Infecções bacterianas

               Endocardite bacteriana subaguda

               Brucelose

               Tularemia, melioidose e listeriose

               Sífilis secundária

               Psitacose, erliquiose

               Riquetsioses (tifo, febre maculosa, febre Q)

               Tuberculose

               Abscesso esplênico (Enterobactérias, Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo D, e organismos anaeróbicos como parte das infecções mistas)

Infecções por fungos

               Blastomicose

               Histoplasmose

               Candidíase sistêmica; candidíase hepatoesplênica

Infecções parasitárias

               Malária

               Calazar

               Leishmaniose

               Esquistossomose

               Babesiose

               Coccidioidomicose

               Paracoccidioidomicose

               Tripanossomíase

               Toxoplasmose (raramente, exceto em recém-nascidos)

               Equinococose

               Cisticercose

               Larva migrans visceral (Toxocaríase)

Causas inflamatórias/autoimunes

               LES

               Síndrome de Felty

               Artrite reumatoide juvenil

               Síndrome autoimune linfoproliferativa (síndrome de ALP)

               Síndrome hemofagocítica

               Imunodeficiência comum variada

Secundárias à hemólise

               Talassemia maior, anemia falciforme (sequestro esplênico)

               Esferocitose hereditária

               Anemia hemolítica autoimune (incomum)

Infiltrativas

               Hematoma e cistos esplênicos

               Angioma celular

               Doença de Gaucher e de Niemann-Pick

               Cistinose

               Amiloidose

               Doença multicêntrica de Castleman

               Mastocitose

               Síndrome hipereosinofílica

               Sarcoidose

               Mielofibrose primária

               Osteopetrose (infância)

               Talassemia maior

               Leucemia linfocítica crônica

               Leucemia mieloide crônica

               Policitemia vera

               Leucemia de células cabeludas

               Linfoma hepatoesplênico

               Leucemias agudas (leucemia linfoblástica aguda/leucemia mieloide aguda)

               Linfoma de Hodgkin

               Carcinoma metastático (raramente)

               Neuroblastoma

               Tumor de Wilms

               Leiomiosarcoma e Fibrossarcoma

               Sarcoma de Kaposi

               Hemangiossarcoma e Linfangiossarcoma

               Sarcoma hemangioendotelial

HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; LES: Lúpus eritematoso sistêmico.

 

A ruptura esplênica é uma complicação rara, mas pode ocorrer de forma espontânea secundária à maioria das causas de aumento do baço ou de um trauma contuso. Uma causa rara, descrita na literatura, de ruptura esplênica é a mononucleose infecciosa. Sendo assim, é recomendado cuidado, na suspeita dessa condição, ao realizar a palpação e a percussão do baço, que, em geral, localiza as esplenomegalias mais significativas.

O volume da esplenomegalia é difícil de avaliar por palpação e percussão. Normalmente, uma esplenomegalia com baço palpável é mensurada pelo número de centímetros que o baço estende abaixo da margem costal. A palpação do baço é pouco sensível e, eventualmente, baços pesando mais de 900g não são perceptíveis à palpação.

A percussão do espaço de Traube é mais sensível para determinar a presença de esplenomegalia. O tamanho do baço é medido com maior precisão com ultrassom abdominal ou tomografia computadorizada. A ressonância nuclear magnética é usada sobretudo para identificar cistos, abscessos e infartos.

A esplenoptose é um fenômeno incomum, em que o baço está ligado por um pedículo longo do mesentério. Essa condição pode se apresentar de três formas:

               massa assintomática na pelve;

               dor abdominal intermitente, com ou sem sintomas gastrintestinais;

               abdome agudo resultante de torção.

A esplenoptose é a presença de tecido esplênico fora do baço, que ocorre por extravasamento de células esplênicas, sobretudo por trauma e após esplenectomia.

 

O Quadro 2 sumariza as principais causas de esplenomegalia maciça.

 

Quadro 2

CAUSAS DA ESPLENOMEGALIA MACIÇA

               Mielofibrose primária

               Leucemia mieloide crônica

               Leucemia de células pilosas

               Leucemia linfocítica crônica (especialmente, variante prolinfocítica)

               Malária

               Leishmaniose (calazar)

               Hematopoiese extramedular

               Talassemia maior

 

 

O diagnóstico de esplenoptose pode ser realizado com exames de imagem e cursando com hipo ou Hiperesplenismo; é, inicialmente, confundido com um tumor abdominal pélvico ou inferior.

 

Exames complementares

 

Algumas alterações são muito sugestivas da etiologia da esplenomegalia, assim como a presença de ascite ou alcoolismo é sugestiva de cirrose, e a presença de fadiga e dor de garganta pode identificar mononucleose infecciosa. As alterações características do Hiperesplenismo incluem esplenomegalia, citopenias sanguíneas e ausência de outras causas de citopênicas (por exemplo, anemia causada por sangramento).

A morfologia das células sanguíneas costuma ser normal, embora alguns esferócitos possam aparecer resultantes de condicionamento metabólico de eritrócitos durante o trânsito lento repetido através da polpa vermelha expandida. Alterações morfológicas também são esperadas em pacientes com anemia falciforme.

Exames como o teste com a infusão de epinefrina foram utilizados no passado para tentar distinguir o sequestro de produção celular ineficaz ? com o uso da epinefrina em pacientes com Hiperesplenismo, ocorre desmarginalização de plaquetas e leucócitos com aumento de seus números e até reversão da plaquetopenia; os resultados são difíceis de interpretar.

Outro exame descrito é a cintilografia com leucócitos marcados, que pode mostrar a concentração de leucócitos no baço, o que é indicativo de Hiperesplenismo. Em pacientes com citopenias sem outras causas presumíveis, a presença de esplenomegalia é suficiente para o diagnóstico de Hiperesplenismo.

A plaquetopenia é uma constatação comum em pacientes com cirrose hepática, hipertensão portal e esplenomegalia. Mais de 60% dos indivíduos com cirrose apresentam plaquetopenia; neutropenia pode ocorrer em 30% dos pacientes com doença hepática descompensada. A neutropenia e a história de consumo de álcool são fatores de risco independentes para Hiperesplenismo; porém, não está claro o motivo de alguns pacientes terem desenvolvido citopenias consideráveis no sangue, embora a deficiência de folato seja um fator em alguns casos, e a presença de plaquetopenia ou leucopenia em pacientes com doença hepática crônica esteja associada ao aumento de mortalidade.

A biópsia do baço com agulha fina guiada por ultrassonografia pode ser útil em circunstâncias em que o baço detém o tecido necessário para o diagnóstico, como o linfoma do baço, mas raramente é uma ferramenta de diagnóstico definitiva, e pode indicar monoclonalidade de linfócitos do baço.

 

Terapia e prognóstico

 

A esplenectomia é indicada como um procedimento de emergência para trauma abdominal e ruptura parcial do baço, podendo ser indicada com qualquer tamanho do baço ou em caso de infartos com causa sustentada de dor ou desconforto abdominal superior. A esplenectomia foi utilizada para o tratamento de citopenias funcionalmente significativas. Em tais circunstâncias, os relatos de casos descrevem importante aumento das contagens de células sanguíneas em dias a semanas. No entanto, o controle de citopenias não mostrou melhora de prognóstico em pacientes com cirrose.

A esferocitose hereditária, a púrpura trombocitopênica imunológica e a anemia hemolítica imune são as indicações mais comuns para esplenectomia. A esplenectomia melhora as citopenias autoimunes, bem como a sobrevivência das células, inclusive pela diminuição da produção de autoanticorpos.

Na talassemia maior, uma melhora na anemia é descrita com uma esplenectomia. Em tais casos, a esplenectomia pode melhorar a resposta à transfusão. Algumas crianças com anemia falciforme podem beneficiar-se da esplenectomia se as crises de sequestro repetidas com dor abdominal ocorrerem antes da autoesplenectomia associada com a doença falciforme, tornando o baço atrófico.

A esplenectomia em pacientes com grandes esplenomegalias (>1.500g), sobretudo na mielofibrose primária, é acompanhada de maior morbidade e mortalidade do que a remoção do baço para citopenias autoimunes. As complicações pós-operatórias incluem extensas aderências com vasos colaterais, trombose hepática ou de veia porta, lesões pancreáticas, infecções de sítio operatório e abcessos subdiafragmáticos.

A esplenectomia laparoscópica realizada por cirurgiões pode resultar em menor trauma abdominal e dor, menor tempo de internação e menores cicatrizes abdominais. Uma vantagem da esplenectomia aberta em condições hematológicas, tais como o tratamento de púrpura trombocitopênica imunológica, é o aumento da facilidade de procura para baços acessórios.

A esplenectomia parcial tem sido explorada, pois pode minimizar os riscos de trombocitose pós-esplenectomia imediata e sepse fulminante, que podem resultar de uma completa ausência de função esplênica. A redução do volume do baço foi realizada com a ligação de algumas das artérias dos baço ou a infusão intra-arterial de partículas de Gelfoam, causando embolização, procedimentos que podem induzir grandes infartos esplênicos e reduzir a massa do baço funcional.

A embolização arterial pode ser realizada de forma percutânea, por via intravenosa, mas os pacientes devem ser observados de perto por um número de dias ou semanas para detectar sinais de ruptura intra-abdominal dos infartos esplênicos. A radiação do baço para o tratamento da esplenomegalia deve ser usada de forma criteriosa, já que o procedimento pode estar associado a citopenias graves e, sobretudo, trombocitopenia; ele pode ser usado em pacientes com contraindicação absoluta para esplenectomia que poderiam beneficiar-se de uma redução esplênica.

O transplante hepático corrige a síntese e a secreção de trombopoietina, mas não corrige a plaquetopenia; medicamentos miméticos da trombopoietina podem aumentar as concentrações de plaquetas, com mais de 70% dos pacientes conseguindo evitar transfusões plaquetárias. Um estudo com a romiplostina mostrou redução de transfusões de plaquetas em preparação para um procedimento cirúrgico eletivo.

O uso de eritropoietina e fator estimulador de colônias de granulócitos é uma indicação, embora a evidência de benefício seja mínima. Um aumento na contagem de neutrófilos com a administração de G-CSF foi descrita em pacientes com cirrose e leucopenia, levando ao aumento da contagem absoluta de neutrófilos. No entanto, o benefício clínico de tal tratamento não é claro.

 

Referências

 

1-Caro J et al. Hypoesplenism and Hyperesplenism in Williams Haemathology 2016

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