FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Nocardiose

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/04/2020

Comentários de assinantes: 0

Asbactérias do gênero Nocardia sãoagentes Gram-positivos que representam um gênero de actinomicetos aeróbicosresponsáveis ??por provocar infecções supurativas localizadas ou disseminadasem animais e humanos. Elas têm como características a capacidade de se disseminarem praticamente qualquer órgão e alta taxa de recorrência. Historicamente:

 

- 1888: EdmondNocard descreve o isolamento de um actinomiceto aeróbico de bovinos;

- 1890: primeirocaso humano de nocardiose relatado por Eppinger.

 

Os casosde doenças humanas aumentaram substancialmente nas duas últimas décadas, emassociação com uma população crescente de pacientes imunocomprometidos e commétodos aprimorados para detecção e identificação de espécies de Nocardia.

Osactinomicetos aeróbicos são um grupo grande e diversificado de bactérias Gram-positivas,que aparecem na microscopia como bacilos ou cocos. São caracterizadas pela capacidadede crescer em meios que contêm lisozima e pela incapacidade de crescer a 50°C.

Osprincipais patógenos incluem aqueles anteriormente classificados no complexo N. asteroides. Exemplos da espécie Nocardia incluem Nocardia cyriacigeorgica, Nocardia abscessus, Nocardia otitidiscaviariarum e Nocardiabrasiliensis. Algumas espécies recentes foram relatadas como causadoras deinfecção humana, como a Nocardiapaucivorans.

 

Epidemiologia

 

Asespécies de Nocardia não participam da flora humana normal; elas sãosaprófitas ambientais, ocorrendo no solo, na matéria orgânica e na água. Ainfecção humana geralmente surge da inoculação direta da pele ou dos tecidos oupor inalação. N. brasiliensis é a causa mais comum de micetoma, devido àinfecção por bactérias do gênero em hospedeiros imunocompetentes relatada emregiões tropicais do sul dos Estados Unidos, no México, na América Central e doSul e na Austrália. Em todo o mundo, infecções respiratórias e disseminadasocorrem predominantemente em hospedeiros imunossuprimidos.

Asespécies de Nocardia são causas bem conhecidas de infecção em animais,mas existem relatos de transmissão de animais para humanos. Foram descritosaglomerados de nocardiose invasiva adquirida por pacientes em unidades deoncologia e transplante, presumivelmente associada à inalação. A transmissãosimultânea pode ocorrer por mãos contaminadas. Casos de infecção da correntesanguínea associada a acesso intravenoso foram relatados ocasionalmente empacientes imunossuprimidos.

 

Patologia e Patogênese

 

Tecidosinfectados com espécies de Nocardia geralmente demonstram reaçãoinflamatória piogênica aguda. As manifestações da nocardiose são determinadaspela porta de entrada, tropismo tecidual, taxas de crescimento in vivo,capacidade de sobreviver ao ataque de fagócitos, natureza da reação imune dohospedeiro e características da cepa infectante. As Nocardia virulentas,após entrada na corrente sanguínea, em poucas horas podem já se disseminar emvários órgãos (pulmão, cérebro, rins, fígado e baço). O resultado da infecção éamplamente determinado pela capacidade de determinada cepa de resistir àresposta inicial de leucócitos neutrófilos e ao subsequente ataque demacrófagos ativados.

Asrespostas imunes protetoras às espécies de Nocardia são primariamentemediadas por células T, e o desenvolvimento da doença é facilitado peladiminuição da imunidade humoral ativa. A função imune inata é importante naresposta inicial à infecção. A mobilização precoce de neutrófilos pareceretardar o processo até a citotoxicidade mediada por linfócitos e macrófagosativados afetam uma resposta definitiva.

Asinfecções da corrente sanguínea associadas a cateteres intravenosos são rarasna prática clínica. As Nocardia promovem forte crescimento de biomas,tanto na superfície dos segmentos de cateteres venosos centrais in vitroquanto em um modelo de biofilme. Quando incorporados a essa matriz, osorganismos são resistentes a drogas antimicrobianas, a menos que expostos aconcentrações locais muito altas, como pode ser alcançado com a terapiaantimicrobiana intraluminal.

Aimunodepressão é um fator de risco bem estabelecido para nocardiose; assim, asespécies de Nocardia podem ser consideradas patógenos oportunistas, quecausam doenças graves e disseminadas em contextos como transplante de órgãos eneoplasia linfática. O risco relativo de doença progressiva reflete o nível deimunossupressão. Uma compilação de mais de mil casos selecionados na literaturamostrou que mais de 60% de todos os casos de nocardiose relatados estãoassociados a comprometimento imunológico preexistente, variando de alcoolismo ediabetes a doenças granulomatosas crônicas, transplante de órgãos e aids. Em umestudo recente sobre nocardiose em receptores de transplantes de órgãossólidos, fatores de risco significativos incluíram corticosteroides em altasdoses ou doença por citomegalovírus nos seis meses anteriores e altos níveisséricos de inibidores de calcineurina nos 30 dias anteriores.

  

Manifestações Clínicas

 

Asmanifestações podem envolver múltiplos e diferentes locais. Uma revisão de 1.050casos de nocardiose encontrou:

-sistêmica (> 2 sítios envolvidos): 32% dos casos

- sistema nervosocentral (SNC) isoladamente: 44% dos casos

- sistemapulmonar isoladamente: 39% dos casos

- SNC: 9%dos casos

- cutâneo elinfocutâneo: 8% dos casos

- sítio isoladoextrapulmonar (olhos, ossos, etc.): 12% dos casos

 

 

1-           Mucocutânea

A Nocardia está presente no solo e podecausar infecção superficial, uma lesão pela inoculação, que pode variar depicadas de insetos e animais a feridas perfuradas e abrasões contaminados. N. brasiliensis é a causa mais comum dedoença cutânea progressiva e linfocutânea, ao passo que membros do antiga de N.asteroides causam infecção autolimitada. Diferentemente de outras formas denocardiose, a doença cutânea primária geralmente se desenvolve em hospedeirosimunocompetentes. Como a resposta inicial à Nocardia é piogênica, lesõescutâneas autolimitadas indistinguíveis de infecções estafilocócicas ouestreptocócicas. As manifestações cutâneas incluem ulcerações, pioderma,celulites, nódulos e abscessos cutâneos.

Nas formasmais avançadas, um micetoma pode se desenvolver com formação de nódulo; posteriormente,a doença progride com induração, formação de tratos sinusais e de granulomas,caracterizando uma doença destrutiva e progressivamente crônica, ocorrendo diasa meses após a inoculação e em geral localizada distalmente nos membros.

 

2-           Pulmonar

A doençapulmonar é a apresentação clínica predominante porque a inalação é a principalvia de exposição (> 40% dos casos), e isolamento de Nocardia no escarro é quase sempre associada a infecção clínica.Qualquer espécie pode causar infecção pulmonar, embora as mais comuns sejam N. cyriacigeorgica, N. nova e N. farcinica.

Anocardiose pulmonar é geralmente de natureza supurativa, mas ocorrem respostasgranulomatosas ou mistas. O início dos sintomas pode ser subagudo ou crônico einclui tosse produtiva ou não, dispneia, hemoptise e febre e outros sintomassistêmicos. As manifestações clínicas da infecção estabelecida incluem massasinflamatórias endobrônquicas, pneumonia, abscesso pulmonar e doença cavitáriacom extensão contígua às estruturas superficiais e profundas, incluindo uso eempiema. As manifestações podem simular a exacerbação de doenças pulmonarescrônicas.

Alteraçõesradiológicas incluem nódulos irregulares (às vezes com cavitação), infiltrados reticulonodularese lesões pleurais. O ?sinal do halo?, considerado característico da aspergiloseem pacientes neutropênicos, foi descrito em pacientes com nocardiose. Doençafibrótica progressiva pode se desenvolver no hospedeiro imunocompetente. Anocardiose pulmonar pode ocasionalmente complicar a infecção pelo vírus daimunodeficiência humana avançada (HIV) (mais comumente quando a contagem de CD4é < 200/mm3).

Anocardiose deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial de doençapulmonar indolente, particularmente no cenário de imunocomprometimento celular.

As pistas deque a Nocardia é a responsável poralterações pulmonares incluem a disseminação para estruturas contíguas,especialmente com edema tecidual ou fístulas externas, e para o SNC.

 

3-           Sistemanervoso central

A Nocardia tem tropismo pelo tecidoneural, ocorrendo em 20% dos casos e em 44% dos casos de doença disseminada. Amarca da doença no SNC é a formação de abscessos cerebrais secundária ainfecção destrutiva. Os pacientes apresentam quadros de febre, meningismo,cefaleia, convulsões e déficits neurológicos focais. A doença pode sersilenciosa por muito tempo, e o exame de imagem de preferência é a ressonânciamagnética (RM), que deve ser realizada em todos os casos de nocardiose pulmonare disseminada.

Anocardiose cerebral em geral acompanha a doença pulmonar, mas a doença isoladado SNC não é incomum. De fato, até um quarto dos casos de doença nocárdica(excluindo micetoma) envolve o SNC.

Odiagnóstico tecidual de massa cerebral no contexto de nocardiose pulmonarcomprovada nem sempre é necessário. No entanto, a biópsia ou aspiração cerebraldeve ser considerada precocemente no paciente imunocomprometido devido à maiorincidência de patologia coexistente grave e um curso mais agressivo danocardiose cerebral.

 

4-           Doençadisseminada

A infecçãodisseminada é caracterizada por formação de abscessos generalizados. Os locaismais comumente relatados incluem o SNC e os olhos (principalmente a retina),pele e tecidos subcutâneos, rins, articulações, ossos. A bacteremia pornocardiose é relativamente rara e, na maioria das vezes, associada à presençade cateteres venosos centrais.

 

5-           Outrossítios

A ceratitepor Nocardia é bem descrita na Ásia e tem sido relatada em viajantes queretornam desse continente. Trata-se de uma infecção ocular agressiva,geralmente após trauma corneano ou pequenos procedimentos cirúrgicos oculares.Se o diagnóstico for atrasado, a infecção pode levar a cicatrizes na córnea.Com a terapia apropriada, a ceratite se resolve com bons desfechos. Podeocorrer, ainda, formação de micetoma em miocárdio, mas, em geral, a doença domiocárdio é mais indolente na forma cardíaca.

 

Exames Complementares

 

Secreçõesrespiratórias, espécimes de biópsia de pele ou aspirados de coleções profundassão os espécimes mais comuns dos quais as espécies de Nocardia sãoisoladas. Para obtê-los, frequentemente é necessário realizar procedimentosinvasivos. Meios de hemocultura têm incubação prolongada (até duas semanas), ebacteremia, demonstrada por hemoculturas positivas, é rara em pacientes comnocardiose.

Asespécies de Nocardia crescem na maioria dos meios não seletivos usados??rotineiramente na cultura de bactérias, fungos e micobactérias. No entanto, orendimento é aumentado pelo uso de meios seletivos, como o ágar Thayer-Martincom antibióticos. O crescimento de espécies de Nocardia pode levar de 48horas a 7 a 14 dias, mas as colônias típicas geralmente são vistas após 3 a 5dias. Em vários pacientes, é necessário obter tecido para diagnósticohistológico.

 

Manejo

 

O sucessodo tratamento requer o uso de drogas antimicrobianas e, em alguns casos, drenagemcirúrgica apropriada ou debridamento. Infelizmente não existem estudosrandomizados comparando diferentes terapias antibióticas nesses pacientes.

A seleçãoinicial de um regime terapêutico deve levar em consideração o local e agravidade da infecção, o estado imunológico do hospedeiro, possíveis interaçõesou toxicidade de medicamentos e as espécies de Nocardia.

O teste desuscetibilidade antimicrobiana é um guia útil para a terapia, mas os resultadosdevem ser interpretados com cautela, dada a escassez de estudos quecorrelacionam os dados de suscetibilidade in vitro com o resultadoclínico. No entanto, com exceção dos abscessos cerebrais, a terapia baseada nosresultados de suscetibilidade in vitro é eficaz.

Osulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) sempre foi a terapia padrão para esses pacientes,mas dois estudos recentes revelaram prevalência substancial de resistência asulfa entre isolados de Nocardia. A taxa de mortalidade com amonoterapia com sulfas é tão alta quanto 50%, particularmente em pacientesgravemente doentes, naqueles com envolvimento cerebral ou nocardiosedisseminada e em pacientes imunossuprimidos.

A amicacinacombinada com imipenem ou meropenem é um regime adequado para terapia empírica.Os esquemas antibióticos contendo SMX-TMP, amicacina e carbapenem oucefalosporina de terceira geração também foram utilizados em pacientes de altorisco, embora não haja evidências de aumento da eficácia. O SMX-TMP, a ceftriaxonae o imipenem podem ser preferidos a regimes que contenham amicacina empopulações de transplante de órgãos sólidos, devido à alta incidência de funçãorenal comprometida (49%) nesse grupo. Existe pouca experiência clínica com ouso de linezolida, quinolonas de amplo espectro (p. ex., moxifloxacina) outigeciclina em regimes empíricos.

Em adultoscom função renal normal e doença localizada, a dose recomendada de SMX-TMP é de5 a 10 mg/kg de TMP e 25 a 50 mg/kg de SMX em 2 a 4 doses divididas, dependendoda extensão da doença. Em pacientes com infecção cutânea primária, incluindonocardiose esporotricoide, 5 mg/kg/dia de TMP é suficiente, em combinação comdebridamento cirúrgico apropriado. Doses iniciais mais altas (15 mg/kg TMP e 75mg/kg SMX) por via intravenosa ou oral são frequentemente usadas em pacientescom abscessos cerebrais, infecção grave, extensa ou disseminada ou aids. Asdoses geralmente podem ser reduzidas, e a terapia pode ser modificada da viaintravenosa para a via oral após 3 a 6 semanas, dependendo da resposta clínica.A cura da nocardiose cerebral foi observada com doses mais baixas de SMX-TMP(cerca de 10 mg/kg/dia do componente TMP). Pacientes imunocomprometidos não precisamnecessariamente de doses mais altas de SMX-TMP. No entanto, nesses pacientes,terapia combinada com dois antibióticos pode ser útil.

Otransplante renal está associado a risco aumentado de mielotoxicidade induzidapor sulfonamida em pacientes que recebem azatioprina e de nefrotoxicidade empacientes que recebem ciclosporina ou tacrolimus.

Aamicacina tem sido usada com sucesso, geralmente em combinação com outrosagentes, incluindo sulfas, em pacientes com nocardiose que envolve várioslocais corporais diferentes e em pacientes imunocomprometidos. Combinações deamicacina ou moxifloxacina com imipenem ou piperacilina-tazobactam mostram boaatividade in vitro. Embora a amicacina seja potencialmente nefrotóxica eototóxica, os regimes de dose uma vez ao dia tornam-na adequada para infecções.Em um estudo, a cura foi obtida em sete dos oito pacientes que receberamamicacina em combinação com agentes que demonstraram sinergia in vitro.Um regime parenteral inicial com imipenem e amicacina (10 a 15 mg/kg/dia emduas doses divididas) é uma alternativa como terapia primária na nocardiosepulmonar e em pacientes muito graves.

Omeropenem é uma alternativa atraente ao imipenem em pacientes com nocardiosecerebral, porque tem perfil farmacocinético semelhante e boa penetração no líquidocerebrospinal (LCS) e está associado a menor incidência de convulsões.

Aamoxicilina-clavulanato tem sido eficaz em pacientes individuais quando usada ??comoterapia em combinação com outros agentes e pode ser especialmente útil notratamento de infecções cutâneas devidas a N. brasiliensis, um consistenteprodutor de ß-lactamase.

Alinezolida é uma alternativa oral com boa atividade in vitro contratodas as espécies clinicamente importantes de Nocardia. Sua biodisponibilidadeé próximo de 100%, a penetração no LCS é boa, e a eficácia foi demonstrada emalguns pacientes incapazes de tolerar SMX-TMP.

O SMX-TMPcontinua sendo a base do tratamento para pacientes com nocardiose, e amonoterapia empírica é indicada em pacientes com infecção cutânea isolada oumicetomas não extensos.

Enquantose aguardam os resultados dos testes de suscetibilidade, a terapia empíricacombinada com dois medicamentos em pacientes imunocomprometidos ou com doençadisseminada, mas sem envolvimento cerebral (p. ex., amicacina e imipenem ou meropenemou amicacina e SMX-TMP), pode melhorar o prognóstico.

Nos casosde doença cerebral isolada, o imipenem ou o meropenem são adequados, combinadosou não com SMX-TMP, mas, quando locais adicionais estão envolvidos ou opaciente tem uma doença fatal, esquemas de três drogas que cobrem todos osprováveis ??patógenos Nocardia sp. são geralmente usados ??(p. ex.,TMP-SMX, imipenem ou meropenem e amicacina ou ceftriaxona).

O uso deterapia antibacteriana sistêmica oral ou IV na ceratite depende do contextoclínico. É necessário nos casos incomuns de endoftalmite. Na ceratitelocalizada por Nocardia, a amicacina tópica tem sidocomumente usada com base em sua atividade in vitro contra Nocardiaspp.

Cirurgiano tratamento da nocardiose depende do local e da extensão da infecção. Nadoença extraneural, as indicações para aspiração, drenagem ou excisão deabscessos são semelhantes às de outras infecções bacterianas crônicas. Aaspiração é geralmente inadequada em pacientes com abscessos multiloculados deparedes espessas, que contêm pouco pus, incluindo pacientes com micetomas. Empacientes com abscessos cerebrais, a cirurgia deve ser realizada quando osabscessos são acessíveis e relativamente grandes. A descompressão das lesõespode ser realizada por aspiração estereotática, embora a cura em muitos casosseja obtida apenas com craniotomia e total excisão. Pequenos abscessos podemser curados com terapia antimicrobiana prolongada. Como os abscessos podemprogredir em face da terapia apropriada, todos os pacientes devem sermonitorados com frequência com tomografia computadorizada do crânio ou outrasmodalidades de imagem. Nos pacientes com abscessos oculares, é necessáriacirurgia para melhorar os desfechos visuais. A melhora clínica geralmente é evidentedentro de 3 a 5 dias ou, no máximo, 7 a 10 dias após o início da terapia apropriada.

Ospacientes que recebem medicamentos imunossupressores geralmente devem continuarrecebendo esses medicamentos durante o tratamento da nocardiose. No entanto, aredução ou interrupção dos medicamentos imunossupressores pode ser necessáriase a infecção por Nocardia fordescontrolada e progressiva, apesar dos níveis séricos terapêuticos demedicamentos antimicrobianos.

Asrecomendações sobre a duração da terapia são necessariamente empíricas ebaseiam-se principalmente em relatos de recidiva após terapia com sulfas dediferentes durações. Existem casos raros de cura de abscessos extrapulmonaresapós terapia parenteral de curta duração (7 a 8 semanas) com amicacina edrenagem cirúrgica, ou amicacina mais ceftriaxona, como no caso de nocardiosecerebral. Os tratamentos de 1 a 3 meses são curativos em pacientes com infecçãocutânea primária, incluindo nocardiose com lesões linfáticas supurativasassociadas. É necessária terapia prolongada em pacientes com micetoma.

Ospacientes devem ser monitorados por pelo menos um ano após a conclusão daterapia para detectar recidivas tardias. Em pacientes imunossuprimidos por HIV,a doença pulmonar isolada deve ser tratada por pelo menos seis meses, e adoença disseminada, por 6 a 12 meses, dependendo do estado imune subjacente e daresposta à terapia.

 

Profilaxia

 

Aprofilaxia com SMX-TMP não tem sido comprovadamente benéfica na prevenção da nocardioseem pacientes com aids, possivelmente porque a incidência geral é baixa. Énotável, no entanto, que os casos de nocardiose nesses pacientes têm sidogeralmente encontrados naqueles que não estavam recebendo profilaxia com sulfascontra outros patógenos.

 

Bibliografia

 

1-SorrelTC et al. Nocardia species inMandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2015.

2- Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr.Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on currentmolecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259.

3- Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22:891.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.