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Disfagia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/04/2020

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Adeglutição é dividida nas fases oral, faríngea e esofágica. O controle motorpreciso do ato de engolir é necessário para garantir que os alimentos sejamtransferidos com sucesso da boca através do esôfago para o estômago. A falha emqualquer um desses níveis resulta em disfagia, que literalmente significa"dificuldade em engolir".

A disfagiaem qualquer idade é anormal e é considerada um sinal de alarme em pacientes comdispepsia, necessitando de avaliação rápida; é particularmente comum em idosose acomete até 60% dos pacientes que vivem em casas de repouso.

A disfagiaé definida como uma sensação subjetiva de dificuldade ou anormalidade emengolir. A odinofagia, por sua vez, é descrita como a dor com o ato de engolir.Os pacientes podem apresentar, ainda, a sensação de bolo alimentar ?entalado?ou parado no trajeto do trato alimentar, ou a chamada impactação alimentar, quenos Estados Unidos tem incidência de 25 casos a cada 100 mil pessoas/ano.

A disfagiaé classificada em dois tipos: orofaríngea e esofágica, discutidas a seguir.

 

Disfagia Orofaríngea

 

Denominadadisfagia de transferência, envolve dificuldade na transferência de um boloalimentar da orofaringe para o esôfago proximal. A disfagia esofágica envolvedificuldade no transporte de material pelo esôfago. São características dadisfagia orofaríngea:

-dificuldade em iniciar o ato de engolir;

- opaciente refere a região cervical a como origem dos sintomas;

- o ato deengolir pode ser acompanhado de regurgitação nasofaríngea;

-disfunção oral leva ao surgimento de hipersalivação, sialorreia e até mesmodisartria;

- opaciente pode engasgar e apresentar episódios de tosse e disfonia durante aalimentação.

 

A doençaneuromuscular provoca aproximadamente 80% dos casos de disfagia orofaríngea; amaioria das causas restantes consiste em lesões estruturais localizadas. A maiorparte das causas neuromusculares de disfagia resulta em desvio do boloalimentar, aderência e necessidade de repetidas tentativas de deglutição.Líquidos, especialmente de temperaturas extremas, causam disfagia mais comumenteque sólidos, e os sintomas são intermitentes. Acidentes cerebrovasculares quecausam fraqueza da musculatura orofaríngea com falha do músculo cricofaríngeoem relaxar são a causa mais comum de disfagia neuromuscular. Pode ocorrerfraqueza na língua, o que resulta em baixa transferência do bolo alimentar; a fraquezados músculos bucais pode produzir saliva e dificuldade em iniciar o processo dedeglutição.

A segundacausa mais comum de disfagia neuromuscular é a miopatia inflamatória, comopolimiosite ou dermatomiosite. Esses distúrbios são caracterizados poralterações inflamatórias e degenerativas no músculo estriado, as quais podemproduzir disfagia por fraqueza do palato, da faringe e do esôfago superior. Adisfagia pode ser um sintoma presente em pacientes com esses distúrbios.

Amiastenia grave é uma causa importante de disfagia orofaríngea. Pelo menos 40%dos pacientes com essa doença apresentam disfagia, sendo o sintoma presente ematé 15% dos pacientes. A disfagia se torna progressivamente pior com repetidastentativas de deglutição e é temporariamente reversível com edrofônio.

Anomaliascongênitas do arco aórtico podem causar disfagia em crianças e adultos. Nascrianças, os sintomas respiratórios são geralmente presentes e predominantes.Em adultos, uma artéria subclávia direita anômala é a causa vascular mais comumde disfagia, frequentemente denominada disfagia ilusória.

A compressãovascular do esôfago causando disfagia também pode ocorrer com aneurismas doarco aórtico e grandes vasos. O carcinoma broncogênico pode causar disfagiapelo envolvimento direto do esôfago ou pela compressão de linfonodosaumentados.

 

Disfagia Esofágica

 

A disfagiaesofágica é causada por lesões mecânicas ou distúrbios da motilidade. As lesõesmecânicas podem ser intrínsecas ou extrínsecas ao esôfago. As lesões intrínsecasincluem estenoses, anéis esofágicos, tumores, esofagite, alterações pós-cirúrgicase corpos estranhos no esôfago. A pressão de lesões extrínsecas, comoosteófitos, massas mediastinais ou aneurismas da aorta, também podem causardisfagia.

Pacientescom disfagia esofágica que não têm causa mecânica facilmente identificávelpodem ter um distúrbio motor. Os distúrbios motores intrínsecos do esôfagoincluem acalasia, espasmo esofágico difuso, esôfago de quebra-nozes e esfincterhipertensivo do esôfago inferior (LES). Síndrome de tecido coletivo sistêmico,esclerodermia, síndrome de CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidadeesofágica, esclerodactilia e telangiectasia), doença de Chagas ou síndromeparaneoplásica podem causar distúrbios motores secundários.

Sãocaracterísticas da disfagia esofágica:

- a dificuldadede engolir que ocorre alguns segundos após iniciar o ato de engolir;

- asensação de que alimentos e líquidos estão sendo obstruídos na sua passagem doesôfago para o estômago.

 

Acalasia e Outros Distúrbios Esofágicos

 

Trata-sede um distúrbio de causa desconhecida, no qual a pressão de repouso do esfincteresofágico inferior (EEI) é acentuadamente aumentada e o peristaltismo no corpodo esôfago está ausente. A incidência aumenta com a idade. A acalasia primáriaé um distúrbio de etiologia desconhecida e pode ocorrer em qualquer idade.

O espasmoesofágico difuso é outro tipo de distúrbio motor, que, quando grave e apresentandoondas peristálticas de alta intensidade associadas, é denominado esôfago dequebra-nozes. Os distúrbios motores inespecíficos incluem contrações esofágicasrepetidas, contrações esofágicas não transmissíveis e contrações esofágicas debaixa amplitude.

Asprincipais etiologias de disfagia são discutidas na Tabela 1.

 

Quadro 1:Causas de disfagia

Neuromusculares

1-            Vascular

Acidente vascular cerebral

2-            Imunológicas

Dermatomiosite

Esclerose múltipla

 Miastenia grave

Polimiosite

Esclerodermia

3-            Infecciosas

Botulismo

Difteria

Poliomielite

Raiva

Coreia de Sydenham

Tétano

4-            Metabólicas

Intoxicação por chumbo

Deficiência de magnésio

5-            Outras

Doença de Alzheimer

Esclerose lateral amiotrófica

Tumor cerebral

Depressão

Neuropatia diabética

Disautonomia familiar

Miopatias metabólicas (p. ex., tireotoxicose)

Distrofias musculares

Mal de Parkinson

Obstrutivas

Aneurisma da aorta

Distúrbio da motilidade esofágica (p. ex., acalasia, espasmo esofágico difuso, esôfago quebra-nozes, anéis esofágicos, estenose esofágica, webs esofágicas)

Esofagite

Corpos estranhos

Esporões cervicais hipertróficos

Lesões inflamatórias

Aumento do átrio esquerdo

Massa mediastinal

Neoplasia

Aumento da tireoide

Anomalias vasculares (p. ex., aorta aumentada, artéria subclávia aberrante)

Divertículo de Zenker

Outras causas

Alcoolismo

Diminuição da produção de saliva (síndrome de Sjögren, pós-irradiação)

Funcional

Doença do refluxo gastresofágico

Pós-operatório

 

 

Achados Clínicos

 

Umahistória cuidadosa ajuda a diferenciar a disfagia orofaríngea da esofágica ematé 85% dos pacientes. A história se concentra na determinação do nívelanatômico envolvido (orofaringe e esôfago), dos tipos de alimentos que causamos sintomas (líquidos, sólidos ou ambos) e se os sintomas são intermitentes ouprogressivos. Dor associada, história gastrintestinal passada e históriafamiliar também são úteis para determinar a causa. Também é importante avaliar seos sintomas tiveram início agudo ou crônico. A disfagia de instalação aguda,com incapacidade de engolir sólidos, líquidos e inclusive secreções, sugere,por exemplo, impactação alimentar, situação que necessita de intervenção devidoa risco de necrose e perfuração esofágica se persistir por várias horas.

O examedeve incluir avaliação completa da cabeça e do pescoço e exame neurológicodetalhado. O paciente deve ser observado enquanto engolir. Dificuldade eminiciar a deglutição, direção incorreta do bolo com regurgitação ou aspiração epostura incomum do paciente ao engolir devem ser observadas. Muitos pacientescom distúrbios neuromusculares dependem da gravidade da deglutição, e aingestão do paciente na posição prona pode ser útil no diagnóstico.

Nadisfagia orofaríngea, os sintomas podem incluir desconforto ou dor na regiãocervical, tosse, asfixia, salivação ou regurgitação nasal. A fraqueza da línguapode resultar em regurgitação oral. A incapacidade de vedar a nasofaringe porobstrução ou fraqueza muscular pode causar regurgitação nasal. Elevaçãoineficiente da laringe devido a fraqueza muscular ou laringe fixa pode resultarem aspiração laringotraqueal. A aspiração tardia pode ocorrer com fraquezafaríngea e com a acumulação de alimentos nos recessos piriformes ou em umdivertículo. A incapacidade de contrair os músculos faríngeos geralmente éagravada pela incapacidade da musculatura cricofaríngea de relaxar, o que causaum desvio no bolo alimentar ou requer repetidas tentativas de deglutição.Lesões inflamatórias da língua ou da orofaringe podem resultar em odinofagia, oque pode impedir a deglutição.

A disfagiaesofágica ocorre nas lesões superiores do esôfago e é geralmente percebida 2 a4 segundos após o início da deglutição. A sensação de disfagia é localizada naárea subesternal ou retroesternal pode ser anatomicamente precisa.

A disfagiaé o sintoma apresentador mais comum da acalasia e geralmente começa de maneirainsidiosa, com igual frequência para sólidos e líquidos. Os pacientes relatamque manobras que aumentam a pressão esofágica (p. ex., levantar os braços acimada cabeça) ajudam a passar o alimento. Odinofagia por espasmo esofágico tambémpode ser vista no início da acalasia. Os sintomas geralmente são piores com aalimentação rápida e durante períodos de estresse. O paciente também poderelatar dor torácica como sintoma, e o espasmo esofágico é um diagnósticodiferencial da suspeita de síndrome coronariana.

Aregurgitação do material não digerido pode ocorrer após uma refeição. Oalimento regurgitado geralmente não tem sabor ácido, a menos que a contaminaçãobacteriana cause fermentação do alimento não digerido. Aspiração laringotraquealpode ocorrer, principalmente à noite, e pode causar tosse noturna. O examefísico não costuma apresentar alterações, exceto pela perda de peso.

O espasmoesofágico pode ser precipitado pela ingestão de líquidos muito quentes oufrios. Os sintomas incluem dor torácica, disfagia ou ambos. Manometricamente,observa-se que contrações esofágicas fortes prolongadas e simultâneas sãointercaladas sobre ondas peristálticas normais. Se um exame de deglutograma combário for realizado durante um espasmo, podem ser observados achados como lesãoem saca-rolhas.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Odiagnóstico diferencial da disfagia esofágica inclui síndrome coronariana aguda(SCA). Dor torácica subesternal é o principal sintoma em 80 a 90% dos pacientescom distúrbios da motilidade esofágica. A dor torácica pode ser semelhante àangina, descrita como sensação de compressão ou esmagamento torácico, compadrões de radiação semelhantes aos da dor cardíaca no peito. A nitroglicerinatambém pode aliviar a dor do espasmo esofágico, confundindo ainda mais oquadro.

Ossintomas que sugerem causa esofágica de dor torácica incluem dor prolongada,dor que interrompe o sono, dor relacionada às refeições, alívio da dor comantiácidos e presença de outros sintomas de doença esofágica, como azia,disfagia ou regurgitação. Devido à considerável sobreposição de sintomas, umdiagnóstico de síndrome coronariana deve ser excluído antes de se atribuir dorno peito a uma causa esofágica.

 

Exames Complementares

 

A históriae o exame físico direcionam a necessidade de testes. A nasofaringoscopia éusada para avaliar anormalidades estruturais superiores.

Umesofagograma baritado é indicado em pacientes com as seguintes alterações:

- históriaou achados sugestivos de lesões esofágicas proximais, como câncer de esôfago,divertículo de Zenker e outras circunstâncias;

- históriade estenose esofágica, principalmente se uso de soda cáustica; nesse caso, orisco de perfuração esofágica com a endoscopia torna o esofagograma baritado oexame de primeira escolha.

 

Aendoscopia digestiva alta é o exame de escolha para a maioria das outrassituações de disfagia, a qual é um sinal de alarme em pacientes com síndromesdispépticas. Em pacientes com síndrome de impactação alimentar, a endoscopiadeve ser realizada idealmente em 6 a 12 horas; outros pacientes podem realizaro procedimento por via ambulatorial. A endoscopia encontra anormalidades e édiagnóstica em cerca de 55% dos pacientes, e fatores de risco para patologiaspotencialmente graves incluem sexo masculino, queimação retroesternal eodinofagia. Pacientes que não conseguem engolir com segurança ou incapazes demanter hidratação adequada devem ser admitidos para avaliação posterior.

Amanometria esofágica é indicada em pacientes com endoscopia não diagnóstica epode ajudar a realizar o diagnóstico de condições como a acalasia.

 

Manejo

 

Aabordagem depende do diagnóstico final. A acalasia é o único distúrbio demotilidade para o qual estudos razoavelmente bons apoiam tratamento específico.A terapia farmacológica é direcionada a diminuir o tônus do EEI. Nitratos ebloqueadores dos canais de cálcio foram testados, mas efeitos adversos limitamsua utilidade. Outras terapias usadas com algum grau de sucesso incluem injeçãode toxina botulínica, dilatação pneumática e intervenção cirúrgica.

A terapiamédica para distúrbios da motilidade esofágica é limitada, e os resultadosclínicos são geralmente mínimos. Fármacos anticolinérgicos, como sulfato dehioscina, têm sido utilizados porque diminuem a amplitude do peristaltismoesofágico e da pressão do LES. No entanto, como esses medicamentos atrasam oesvaziamento gástrico e diminuem o peristaltismo esofágico, podem exacerbar ossintomas de refluxo.

Pacientesem risco de aspiração ou incapazes de se hidratar são candidatos à internação.Caso contrário, é indicada uma avaliação ambulatorial imediata por um gastroenterologista.

 

Bibliografia

 

1-Lee AW,Hess JM. Esophagus, Stomach andduodenum in Rosen?s Emergency Medicine 2018.

2-American Gastroenterological Association medical positionstatement on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:452.

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4-Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G, et al. Worldgastroenterology organisation global guidelines: dysphagia--global guidelinesand cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol 2015; 49:370.

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