FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Infecções Odontogênicas no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/11/2020

Comentários de assinantes: 0

Infecçõesque surgem nos dentes ou nos tecidos adjacentes são conhecidas como odontogênicase incluem cáries, gengivites e periodontites. A maioria das infecçõesodontogênicas está relacionada à cárie dentária, considerada a doençainfecciosa crônica mais comum no mundo. Essas infecções variam de simples dorde dente devido à pulpite a graves infecções submandibulares,e têm tambémtecidos profundos da região cervical espaço com o potencial de comprometer asvias aéreas. Outras complicações incluem perda dentária e endocarditeinfecciosa.

Devido aoinício agudo de dor intensa e à falta de acesso imediato a um dentista, essasinfecções são um problema extremamente comum na medicina de emergência, sendoresponsáveis por mais de 1% das visitas ao departamento de emergência (DE) nosEstados Unidos.

 

Infecções Dentárias

 

Asinfecções dentárias são comuns na população em geral, atingindo 40% dascrianças aos 6 anos e 85% aos 17 anos, e pelo menos 1 em cada 4 adultos nos EstadosUnidos apresenta uma infecção dentária não tratada. A incidência se aproxima de100% aos 45 anos. Felizmente, a incidência de infecções odontogênicassecundárias diminuiu com o uso de antibióticos, assim como sua morbidade emortalidade. Por exemplo, embora os abscessos no espaço mandibular profundo, ouangina de Ludwig, ainda representem 13% das infecções no espaço profundas daregião cervical, sua mortalidade diminuiu de mais de 50%, na década de 1940, paraaproximadamente 5%. Pacientes com infecções dentárias apresentam-se no DE comum espectro de doenças que variam de pulpite a abscessos periapicais aabscessos no espaço mandibular profundo.

A presençapersistente de placa dentária leva à cárie e à quebra das camadas de esmalte e dedentina que protegem a polpa dentária. Uma vez que a polpa é exposta, asbactérias causam alterações, como a pulpite e subsequente necrose. O patógenoprimário na cárie dentária e na pulpite é o Streptococcusmutans, que, em um ambiente rico em carboidratos, é acidogênico e capaz desobreviver a pH baixo. Na pulpite, a infecção e a inflamação são confinadas aestruturas dentro do canal dentário, uma vez que ocorre edema significativodentro de um canal rígido e isquemia e a dor se torna espontânea e contínua.Isquemia e necrose do tecido são denominadas ?pulpites irreversíveis?. Lesõescutâneas, químicas e traumáticas são outras causas de pulpite.

Osabscessos periapicais são formados à medida que o abscesso causa erosões parafora do canal dentário e descomprimido através do ápice do dente. O abscessopode apontar para a superfície da gengiva, a crista alveolar, planos faciais daface ou comprimir a cavidade oral. Periodontite periapical associada pode levarao afrouxamento do dente. Embora o patógeno bacteriano inicial possa ser Streptococcus mutans, os abscessos sãopolimicrobianos e contêm outras espécies de Streptoccus,Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces e outras.

Asinfecções profundas do espaço mandibular são infecções odontogênicas maisgraves que ocorrem com a descompressão da polpa dentária necrótica nos espaçossublinguais, submandibulares e submentais adjacentes à mandíbula. As infecçõesdo espaço submental são devidas a abscessos periapicais dos dentes anterioresinferiores que se descomprimem abaixo da inserção do músculo mental. Dos trêsespaços potenciais, a infecção do espaço submental é a menos grave e com menorprobabilidade de se comunicar com outros espaços. O espaço submandibular e asinfecções sublinguais surgem de abscessos periapicais dos molares inferiores. Ainfecção submandibular ocorre quando o abscesso ocorre abaixo do músculo milo-hióideo,enquanto a infecção sublingual começa quando o abscesso perfura acima domúsculo milo-hióideo, mas a infecção pode se espalhar facilmente entre essesdois espaços em potencial. As infecções profundas do espaço mandibular sãoinvariavelmente devidas a floras mistas, incluindo Streptococcus, Actinomyces eagentes produtores de ß-lactamase, com anaeróbios Gram-negativos,como Bacteroides fragilis e Prevotella intermedia.

 

Achados Clínicos

 

Pulpite éa causa mais comum de dor de dente. Geralmente é acompanhada por hipersensibilidadetérmica. Dor espontânea que dura minutos a horas ou desperta o paciente sugerepulpite irreversível. No exame físico, os pacientes com pulpite apresentam dentescariados, com leve sensibilidade à percussão. Não há evidência de edema nagengiva bucal ou lingual. A pulpite evolui com aumento da pressão dentro desse espaçorelativamente pequeno causando isquemia e necrose dos tecidos da polpadentária. O principal sintoma é dor de dente grave com sensibilidade térmicaque piora muito com bebidas geladas; pode ocorrer acúmulo de pus, que invadeoutros dentes, e a dor piora com a posição deitada.

Pacientescom abscesso periapical apresentam dor e sensibilidade térmica em um dentecariado que são persistentes e localizadas. No exame clínico, o abscessoperiapical distingue-se da pulpite pela presença de sensibilidade do denteafetado à percussão com a lâmina da língua. O dente pode estar solto. A gengivabucal ou lingual que sustenta o dente é edemaciada e eritematosa e pode ter umaárea de flutuação. Pode haver leve edema facial, mas o trismo significativo éincomum. Extensão lateral dos abscessos lateralmente pode ocorrer porque representaum caminho de menor resistência, podendo causar envolvimento de fáscias ecomplicações potencialmente graves.

Pacientescom infecções profundas do espaço mandibular, incluindo os espaços submental, submandibulare sublingual, podem ser febris e apresentar linfadenopatia cervical. Algum graude trismo e dor com a deglutição pode estar presente em qualquer uma delas, mas,quando graves, esses sinais sugerem infecções no espaço submandibular ousublingual.

Pacientescom infecções do espaço submental apresentam dor e edema que se estendem doqueixo posterior ao osso hioide. Os pacientes com alterações respiratóriaspodem ter extensão para porções posteriores para o espaço submandibular.

Asinfecções submandibulares e sublinguais apresentam dor e edema abaixo da bordainferior da mandíbula. Trismo, secreções difíceis de deglutição e salivação sãocomuns. Essas infecções apresentam risco de comprometimento das vias aéreas,principalmente quando o espaço sublingual está envolvido e quando bilateral. Oexame físico revela edema submandibular estendendo-se posteriormente para opescoço.

Nasinfecções do espaço sublingual, o edema está localizado sob a língua, de modoque a língua parece elevada e protuberante entre os dentes. Muitos dessespacientes têm um elemento de comprometimento das vias aéreas e podem precisarde controle emergencial das vias aéreas.

A anginade Ludwig é uma infecção necrotizante bilateral dos espaços sublingual esubmandibular, que pode estender-se para o mediastino. Os pacientes apresentamdor, trismo e salivação. Eles podem ter dificuldade em respirar, edemabilateral, endurecimento forte e sensibilidade à palpação no espaçosubmandibular, juntamente com a elevação da língua. A palpação da mucosasublingual revelará endurecimento do espaço. Pode ocorrer rápida progressão docomprometimento das vias aéreas.

 

Achados Laboratoriais e de Imagem

 

Há poucopapel dos exames laboratoriais nas infecções odontogênicas. O diagnóstico ébaseado principalmente em imagens. Os pacientes podem apresentar leucocitose eaumento de provas inflamatórias, como PCR e VHS.

Na pulpite,as radiografias das arcadas dentárias podem mostrar cáries invadindo a polpa.Radiografias periapicais dentárias podem demonstrar radiolucência óssea noabscesso periapical. Como essas radiografias não estão disponíveis na maioriados contextos de DE, geralmente o diagnóstico inicial é feito no exame clínico,com imagens definitivas realizadas em uma clínica odontológica.

A tomografiacomputadorizada (TC) maxilofacial e do pescoço com contraste é necessária paradelinear a localização e a extensão do abscesso. O limiar para indicar o exameé baixo. No entanto, esses pacientes necessitam de avaliação cuidadosa das viasaéreas antes da TC. A TC pode ainda revelar erosões ósseas e realizar odiagnóstico de osteomielite.

 

Tratamento e Profilaxia

 

Ospacientes que se apresentam no DE devido a dor de dente grave e persistente porpulpite em geral têm pulpite irreversível, o que costuma requerer a remoção docanal radicular para tratamento definitivo. Esses pacientes precisam deencaminhamento a um dentista dentro de 48 a 72 horas para evitar maisdestruição ou perda do dente. Não há evidências prospectivas de que osantibióticos reduzam a duração da dor ou a perda dentária na pulpite semevidência de abscesso periapical. No entanto, alguns dentistas recomendam o usode penicilina ou clindamicina para cobrir as espécies de Streptococcus mutans e Actinomyces.Agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser utilizados paraanalgesia, com uso criterioso de agentes como acetaminofeno e opioides conformenecessidade.

Pacientescom abscesso periapical requerem incisão e drenagem. A área pode receberinjeção local de anestésico (bupivacaína com epinefrina ou mepivacaína) e gazeimpregnada com lidocaína a 5% sobre o local do abscesso. Em alternativa, osdentes mandibulares podem ser anestesiados com bloqueio do nervo alveolar inferior.A incisão é feita até o osso com uma agulha de calibre 18 ou bisturi de lâminanúmero 15 para abscessos maiores. Esses abscessos raramente requerem acolocação de drenos. Os pacientes devem acompanhar um dentista ou cirurgiãooral dentro de 24 horas. A drenagem definitiva por um dentista geralmente érealizada por meio de um canal radicular.

Os abscessosperiapicais são geralmente tratados com antimicrobianos adjuvantes como amoxicilina-clavulanatoou clindamicina. O benefício dos antibióticos é questionável em abscessos nãocomplicados que sofrem drenagem imediata, mas eles são fortemente indicados paraabscessos periapicais complicados por sinais sistêmicos, trismo ou edema ou empacientes imunocomprometidos.

A maioriados pacientes com abscessos no espaço mandibular profundo requer incisãocirúrgica e drenagem. As infecções profundas do espaço mandibular sãopolimicrobianas, tipicamente devido a espécies estreptocócicas, anaeróbios comoBacteroides fragilis e Fusobacterium. Muitos agentes isoladossão resistentes à penicilina. Como resultado, os antibióticos de escolha sãopenicilinas de espectro estendido, como ampicilina-sulbactam ou penicilina Gmais metronidazol. A clindamicina é a droga de escolha para pacientes alérgicosà penicilina.

Aprofilaxia com antibióticos para prevenir endocardite infecciosa (EI) nocenário de infecção odontogênica é agora recomendada para apenas um grupolimitado de pacientes com risco muito alto, como pacientes com histórico de EI,válvula protética, transplante de coração com função valvar anormal e doençacardíaca congênita com reparação cirúrgica. Os antibióticos recomendados paraessa indicação incluem amoxicilina, clindamicina e ceftriaxona.

Todos ospacientes com infecções odontogênicas apresentam maior risco de perda dentária.Pacientes com pulpite irreversível ou abscesso periapical podem ter seus dentessalvos pelo tratamento do canal radicular e colocação de uma coroa. Às vezes, aextração dentária é necessária para abscesso periapical avançado.

Aosteomielite é uma complicação potencial de todas as infecções odontogênicas,com incidência variando de menos de 5% em pacientes com cárie dentária a 15 a20% em pacientes com infecções profundas do espaço mandibular. A EI é umacomplicação possível de todas as infecções odontogênicas, e o risco aumentaainda mais após um procedimento que causa bacteremia adicional. Outrascomplicações raras incluem sinusite, trombose do seio cavernoso e abscessocerebral.

A infecçãodo espaço parafaríngeo é uma complicação potencial rara, mas grave, podendolevar a obstrução das vias aéreas, tromboflebite venosa jugular séptica(síndrome de Lemierre) e envolvimento da bainha carotídea.

Ocomprometimento das vias aéreas é a principal causa de morte em pacientes comprofundo espaço mandibular e infecções parafaríngeas. A taxa de mortalidadegeral permanece entre 5 e 10%. Pacientes com essas infecções requerem avaliaçãocompleta das vias aéreas. Uma proporção significativa desses pacientes requeruma via aérea cirúrgica.

Pacientescom pulpite e abscesso periapical não necessitam de admissão, a menos que hajacelulite com sintomas sistêmicos associados. Quase todos os pacientes cominfecção profunda do espaço mandibular necessitam de admissão para observaçãodas vias aéreas, antibioticoterapia intravenosa, reidratação e incisão edrenagem operatórias.

 

Infecções Periodontais

 

Aos 45anos, aproximadamente 50% dos pacientes têm doença periodontal de moderada agrave. Os fatores de risco incluem diabetes, HIV, tabagismo, uso de drogasinjetáveis ??e falta de higiene bucal. As infecções periodontais estãotipicamente associadas a história de gengivite. A persistência da placadentária causa recessão gengival, expondo o cemento e o osso alveolar. A marcada periodontite é a perda do osso alveolar e da integridade do ligamentoperiodontal abaixo da linha da gengiva. Na doença periodontal avançada, podeocorrer abscesso periodontal. Periodontite necrotizante é uma forma aguda dedoença periodontal observada em adolescentes e adultos jovens que estáintimamente relacionada a gengivites ulcerativas necrotizantes agudas.

A gengivasaudável apresenta pouca flora bacteriana, embora o que está presente sejamprincipalmente espécies de Streptococcus eActinomyces, Prevotella intermedia e Peptostreptococcus.

 

Achados Clínicos

 

Asmanifestações da doença gengival incluem dor leve localizada na gengiva e nosdentes e estão associadas a história sugestiva de doença gengival eperiodontite, como sangramento nas gengivas com escovação. Edema gengival e corarroxeada das gengivas são frequentes.

Aperiodontite é um processo crônico com inflamação gengival e perda óssea, podendoevoluir com formação de abscessos. A doença periodontal isolada é geralmenteuma descoberta incidental, porque os abscessos na bolsa periodontal costumam drenarespontaneamente através do sulco gengival.

 

Achados Laboratoriais e de Imagem

 

Assim comona pulpite e no abscesso periapical, são utilizadas radiografias odontológicasperiapicais para avaliar a perda óssea sutil em doenças periodontais. Comoessas radiografias raramente estão disponíveis nos locais de tratamento agudo,o diagnóstico inicial é feito clinicamente, e uma avaliação radiográficaadicional pode ser realizada em uma clínica odontológica.

 

Tratamento

 

Se adrenagem espontânea não ocorrer, um abscesso periodontal deve ser drenado. Comoos pacientes com infecção periodontal clinicamente óbvia ou sintomática noscuidados intensivos costumam ter doença grave, geralmente devem ser tratadoscom amoxicilina-clavulanato ou clindamicina por via oral, além de bochecho comPeridex (gluconato de clorexidina a 0,12%). Os pacientes necessitam deencaminhamento a um dentista dentro de 5 a 7 dias para doença periodontal ou 2a 3 dias para abscesso periodontal.

 

Pericoronite

 

Apericoronite é uma variante da infecção periodontal na qual a gengiva querecobre o dente se torna sensível e dolorosa. Em crianças, pode estar associadaa erupção primária e dentição secundária. Um fragmento de alimento pode atuarcomo veículo para a infecção por bacilos Gram-negativos anaeróbicos, como Prevotella intermedia. Streptococcus mutanse espécies de Actinomyces tambémpodem causar pericoronite. O processo pode se espalhar para os músculos damastigação, resultando em trismo.

 

Achados Clínicos

 

Ospacientes podem relatar histórico de dor recorrente na região com aberturalimitada da boca e dor ao mastigar ou engolir. No exame físico, há sensibilidade,edema e eritema sobre um dente com rotura parcial. Ocasionalmente, o materialpurulento e uma pequena quantidade de alimento podem ser encontrados. Tambémpode haver edema generalizado e eritema da gengiva adjacente, linfadenopatiacervical reativa e trismo.

 

Achados Laboratoriais e de Imagem

 

Aradiografia panorâmica revela um terceiro molar impactado com a perda ósseacircundante. Quando houver sinais de toxicidade sistêmica e trismo grave,deve-se obter tomografia computadorizada com contraste para descartar abscessoparafaríngeo.

 

Tratamento

 

A maioriados casos é leve e requer apenas curetagem e irrigação para remover qualquermaterial purulento ou alimento preso, um procedimento que geralmente pode serrealizado apenas com anestésico tópico. Os pacientes devem receber alta comgluconato de clorexidina a 0,12% e bochechos e ser aconselhados a acompanharemum dentista ou cirurgião oral em 48 a 72 horas. A extração do terceiro molar éo tratamento definitivo para a pericoronite associada a esse dente.

Raramente,os pacientes podem ter extensão medial da infecção nos espaços profundos dopescoço, o que pode levar à obstrução das vias aéreas. Pacientes com trismograve, edema facial ou sinais sistêmicos de toxicidade precisam de avaliaçãourgente por um cirurgião oral e maxilofacial para possível admissão etratamento com antibióticos intravenosos.

 

Gengivite Ulcerativa Necrotizante Aguda

 

Agengivite ulcerativa necrotizante aguda, ou angina de Vincent, erarelativamente desconhecida até a Primeira Guerra Mundial. A doença érapidamente progressiva, ocorre predominantemente em adultos jovens e estácorrelacionada com estresse, tabagismo, falta de higiene bucal adequada esupressão imunológica, particularmente pelo vírus HIV. Embora a gengiviteulcerativa comece na gengiva infectada, ela se estende rapidamente a tecidosgengivais e dentários saudáveis. As espécies de estreptococos e Actinomyces são os principais patógenosiniciais, mas, à medida que a infecção evolui e se torna necrosada, o espectromicrobiológico se expande para incluir anaeróbios como Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium e espiroquetas.

 

Achados Clínicos

 

Ospacientes apresentam início agudo de mal-estar, febre, halitose, disfagia e dorbucal generalizada. O exame físico é caracterizado por linfadenopatia cervical,gengiva dolorosa hiperêmica com erosão das papilas interdentais edesenvolvimento de pseudomembrana cinza-clara sobre as ulcerações gengivais.

 

Achados Laboratoriais e de Imagem

 

Pacientes podemapresentar leucocitose e aumento de provas inflamatórias. Radiografiaspanorâmicas ou tomografia maxilofacial podem delinear o grau de destruiçãoóssea alveolar.

 

Tratamento

 

A maioriados pacientes pode ser tratada com analgésicos, reidratação oral, antibióticose acompanhamento próximo. Alguns precisarão de admissão por imunossupressãosubjacente e doenças sistêmicas. Os antibióticos orais possíveis de seremutilizados incluem amoxicilina-clavulanato, metronidazol e clindamicina, bemcomo gluconato de clorexidina e enxaguatório bucal a 0,12%, além de boa higienebucal.

 

Bibliografia

 

1-Frazee BW. Dental and odontogenic infections.Emerging management of Infectious Diseases 2020.

2- Chow AW. Infections of the oral cavity, neckand head. In: Principles and Practices of Infectious Diseases, 8, Mandell GL,Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia 2014.p.789.

3- Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dentalcaries. Lancet 2007; 369:51.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.