Alto Fluxo ou Pressão Positiva Pós-extubação em UTI Pediátrica

Contexto Clínico

Parte dasextubações em uma unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica é de pacienteselegíveis a suporte ventilatório no pós-extubação, que tem, entre seusobjetivos, o de evitar o retorno à ventilação invasiva. Entre as estratégiasdisponíveis atualmente, terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e pressãopositiva contínua nas vias aéreas (CPAP), não se sabe qual é superior em termosde eficácia.

O Estudo

Apresentamosum ensaio clínico pragmático, multicêntrico, randomizado e de não inferioridaderealizado em 22 UTIs pediátricas no Reino Unido. Seiscentas crianças de 0 a 15anos avaliadas clinicamente e com necessidade de suporte respiratório nãoinvasivo dentro de 72 horas após a extubação foram recrutadas entre 8 de agostode 2019 e 18 de maio de 2020, com último acompanhamento concluído em 22 denovembro de 2020. O objetivo do estudo foi avaliar a não inferioridade daterapia com CNAF como o modo de primeira linha de suporte respiratório nãoinvasivo após a extubação, em comparação com a CPAP, no momento da liberação dosuporte respiratório.

Os pacientesforam randomizados 1:1 para iniciar CNAF em uma taxa de fluxo com base no pesodo paciente (n?=?299) ou CPAP de 7 a 8 cm H2O (n?=?301). O desfecho primário avaliadofoi o tempo desde a randomização até a liberação do suporte respiratório,definido como o início de um período de 48 horas durante o qual a criança estivesselivre de todas as formas de suporte respiratório (invasivo ou não invasivo).

Das 600crianças que foram randomizadas, 553 crianças (CNAF, 281; CPAP, 272) foramincluídas na análise primária (idade média, 3 meses; 241 meninas [44%]). A CNAFnão atendeu à não inferioridade, com tempo médio de liberação de 50,5 horas (IC95%, 43,0-67,9) vs. 42,9 horas (IC 95%, 30,5-48,2) para CPAP (HR ajustado,0,83; IC unilateral de 97,5%, 0,70-8). Resultados semelhantes foram observadosem subgrupos pré-especificados. Dos 6 desfechos secundários pré-especificados,5 não mostraram diferença significativa, incluindo a taxa de reintubação em 48horas (13,3% para CNAF vs. 11,5% para CPAP). A mortalidade no dia 180 foisignificativamente maior para CNAF (5,6% vs. 2,4% para CPAP; razão de chancesajustada, 3,07 [IC 95%, 1,1-8,8]). Os eventos adversos mais comuns foramdistensão abdominal (CNAF: 8/281 [2,8%] vs. CPAP: 7/272 [2,6%]) e traumanasal/facial (CNAF: 14/281 [5,0%] vs. CPAP: 15/272 [5,5%]).

Aplicação Prática

Este ensaio clínico traz informaçãoimportante para recomendar a prática de suporte ventilatório em criançaspós-extubação. Observamos, por meio deste estudo, que a CNAF, em comparação com a CPAP, após a extubação, não atendeu aocritério de não inferioridade para o tempo de liberação do suporterespiratório. Temos que deixar claro que o desfecho primário medido não foi dealta relevância clínica, sendo item substitutivo (tempo para perder adependência de ventilação), o que pode até ser interpretado dentro de uma ópticade custo-efetividade e potencial diminuição de tempo de internação em UTI. Mastemos que levar em conta algo mais prático. Dentro de uma UTI qualquer, quaisdispositivos estão disponíveis? Qual a experiência no uso de um item ou outro?Pode ser que simplesmente não faça diferença essa suposta custo-efetividade emdeterminados cenários, sendo a mensagem mais importante a de que é possívelusar qualquer uma das duas estratégias, sabendo que potencialmente com CPAP otempo de uso de ventilação não invasiva é menor em cerca de 8 horas (com baseneste estudo), mas que não há diferenças a serem destacadas quanto a outrosdesfechos de maior relevância clínica (mortalidade, eventos adversos), queforam avaliados de forma secundária neste estudo.

Bibliografia

1.            Ramnarayan P, Richards-Belle A, Drikite L, etal. Effect of High-Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive AirwayPressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support inCritically Ill Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA.2022;327(16):1555?1565.

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