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Diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca na era da tecnologia

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 28/01/2010

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Diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca na era da tecnologia

 

Diagnóstico clínico de dilatação e disfunção do ventrículo esquerdo na era da tecnologia.

Clinical diagnosis of left ventricular dilatation and dysfunction in the age of technology. European Journal of Heart Failure 2007; 9:723–729 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (european journal of heart failure): 2,986

 

Contexto Clínico

            O processo diagnóstico tem se tornado cada vez mais dependente de investigações complementares, tanto laboratoriais como instrumentais, muitas vezes utilizando equipamentos de alta tecnologia, com custos cada vez maiores. Ao mesmo tempo, tem havido um processo de subutilização cada vez maior de informações obtidas pela história clínica e exame físico. A insuficiência cardíaca é uma condição de alta prevalência, particularmente na população idosa, que vem crescendo e, além disso, apresenta outras co-morbidades, o que pode dificultar o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Como consequência da dependência progressiva do processo diagnóstico em relação a métodos diagnósticos complementares, a investigação de um número cada vez maior de métodos diagnósticos vem ocorrendo nos últimos anos. Assim, além do ecocardiograma, atualmente pode-se lançar mão de cintilografias, ressonâncias magnéticas e dosagens de peptídeos natriuréticos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Embora não se questione a utilidade destes exames em situações específicas, a solicitação rotineira destes exames, até mesmo nos casos em que a probabilidade pré-teste de insuficiência cardíaca já é alta, leva a um custo excessivo, sem uma contrapartida de benefícios clínicos mensuráveis. Assim, este editor optou por comentar um artigo publicado em 2007, que objetivou avaliar a acurácia de sinais e sintomas na identificação de dilatação e/ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) comparados com a ressonância nuclear magnética, que é uma das tecnologias mais acuradas para volumes e função do VE.

 

O Estudo

            Um grupo de 100 pacientes com condições clínicas estáveis e que iriam realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca foram prospectivamente examinados por dois cardiologistas clínicos experientes. Os cardiologistas estavam mascarados (cegos) para as condições clínicas dos pacientes e para a indicação da ressonância magnética. Todos, além de estáveis, estavam aptos a se deitar em decúbito dorsal no aparelho de RNM durante o estudo. A idade média dos pacientes foi de 59 anos (18 – 83 anos), 74 pacientes eram homens, 46 pacientes estavam hospitalizados e 54 eram pacientes ambulatoriais. O diagnóstico final foi miocardiopatia isquêmica em 55 pacientes, miocardiopatia idiopática em 10 pacientes, miocardiopatia hipertensiva em 9 pacientes, doença valvar em 6 pacientes e doença cardíaca congênita em 4 pacientes, além de ausência de anormalidades cardíacas em 16 pacientes.

 

Resultados

            Vários sinais e sintomas estiveram associados com dilatação e/ou disfunção sistólica de VE na análise univariada. Usando regressão logística múltipla, um sopro sistólico mitral, um ictus deslocado lateralmente, ortopnéia e hepatomegalia foram todos preditores independentes de dilatação de VE (volume diastólico final = 100ml/m2) (p<0,0001) e de disfunção sistólica de VE (fração de ejeção < 45%) (p<0,0001). A combinação das variáveis descritas acima identificou corretamente 79% dos pacientes com dilatação de VE (sensibilidade de 51% e especificidade de 92%) e 82% dos pacientes com disfunção sistólica de VE (sensibilidade de 68% e especificidade de 90%). Considerando-se disfunção e dilatação de VE, 77% dos pacientes foram identificados corretamente após apenas a história clínica (kappa=0,13) (ver Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências), 84% após exame do ictus (kappa=0,55) e 86% após ausculta cardíaca (kappa=0,58). Os autores concluem que sinais e sintomas predizem dilatação e/ou disfunção sistólica de VE com sensibilidade razoável e excelente especificidade.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Não há dúvidas que as tecnologias biomédicas contribuíram muito para o progresso da medicina nas últimas décadas, entretanto esta contribuição não foi e não está isenta de uma série de problemas, muitos dos quais estão entre os principais problemas da medicina contemporânea. No campo das tecnologias diagnósticas, ao mesmo tempo em que tem havido um aumento na utilização de tecnologias de alta complexidade no processo diagnóstico, tem havido uma subutilização dos dados obtidos do contato entre médico e paciente (informações obtidas da anamnese e do exame físico). Os motivos que levam a este tipo de mudança no processo diagnóstico são muitos e não cabe aqui analisá-los de forma mais pormenorizada. O fato é que devemos tentar reverter as situações em que as tecnologias pesadas (máquinas e equipamentos) tomaram o lugar de tecnologias leves (conversa) sem uma contrapartida de melhora nos desfechos. Na verdade muitas vezes, além de não haver benefícios mensuráveis, há uma piora na relação médico-paciente, podem ocorrer excessos de diagnósticos sem significado clínico (os famosos “incidentalomas”), sem contar a questão do custo crescente. Por estas razões, estudos como este merecem todo respeito e seus resultados devem ser disseminados. É verdade que se trata de um estudo pequeno, em que apenas dois cardiologistas examinaram todos os pacientes, mas seus resultados têm muitas implicações, particularmente em relação à educação médica. O tempo dedicado à propedêutica tem se tornado limitado em muitas escolas, o mesmo ocorrendo com as páginas de livros-texto dedicadas às questões básicas do processo diagnóstico, de forma que estudantes e residentes podem acreditar que a história e o exame físico podem ser substituídos por procedimentos ultrassonográficos ou outras modalidades de imagem, como ressaltam os autores. Assim, este editor, embora não seja um médico conservador e tradicionalista, acredita que o resgate de certas práticas (como uma boa avaliação clínica) deva ser realizado, não por questões de tradição, mas sim e tão somente por questões científicas, humanistas e econômicas. Estudos que comparem a sensibilidade, a especificidade e a acurácia diagnóstica de sinais e sintomas com resultados de exames de alta tecnologia devem ser amplamente estimulados e financiados, particularmente pelas instituições públicas acadêmicas, uma vez que esta é uma área em que a indústria de equipamentos certamente não terá interesse em financiar.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Análise de Concordância – Kappa2

Para saber se uma dada caracterização/classificação de um objeto é confiável, é necessário ter este objeto caracterizado ou classificado várias vezes, por exemplo, por mais de um juiz. Para descrevermos a intensidade da concordância entre dois ou mais juizes, ou entre dois métodos de classificação (por ex. dois testes de diagnósticos), utilizamos a medida Kappa que é baseada no número de respostas concordantes, ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os juízes. O Kappa é uma medida de concordância interobservador e mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo o 1, onde este valor 1 representa total concordância e os valores próximos e até abaixo de 0, indicam nenhuma concordância, ou a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. Um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordância encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso. Sugere, portanto, discordância, mas seu valor não tem interpretação como intensidade de discordância. No nosso caso, o Kappa foi utilizado para caracterizar a concordância entre os dois cardiologistas na classificação dos pacientes. A interpretação dos resultados deve levar em conta a avaliação do pesquisador, mas de uma forma geral sugere-se a seguinte interpretação:

 

Valor de kappa

Concordância

0

Pobre

0 – 0,20

Ligeira

0,21 – 0,40

Considerável

0,41 – 0,60

Moderada

0,61 – 0,80

Substancial

0,81 – 1

Excelente

 

Apesar de largamente utilizado para o estudo de confiabilidade, este método estatístico apresenta limitações na medida em que não fornece informações a respeito da estrutura de concordância e discordância, muitas vezes, não considerando aspectos importantes presentes nos dados. Dessa forma, não deve ser utilizada indiscriminadamente como uma única medida de concordância e outras abordagens devem ser incorporadas com o objetivo de complementar a análise3.

 

Bibliografia

1. Rovai D, Morales MA, Di Bella G, De Nes M, Pingitore A, Lombardi M, Rossi G. Clinical diagnosis of left ventricular dilatation and dysfunction in the age of technology. European Journal of Heart Failure 2007; 9 (6-7):723–729.

2. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174.

3. Perroca MG, Gaidzinski RR. Avaliando a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para classificação de pacientes - coeficiente Kappa. Rev Esc Enferm USP 2003; 37(1): 72-80.

 

 

 

 

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