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Interrupção do beta-bloqueador na insuficiência cardíaca descompensada

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 19/09/2009

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Interrupção do beta-bloqueador na IC descompensada

 

Continuação versus interrupção do beta-bloqueador em pacientes com insuficiência cardíaca hospitalizados por um episódio de descompensação1 [Link livre para Artigo Completo].

 

Contexto Clínico

            O uso de beta-bloqueadores no tratamento da insuficiência cardíaca crônica por disfunção sistólica está bem estabelecido. Existem inúmeras evidências de benefício em termos de redução da mortalidade e morbidade, entretanto o uso (ou continuação) dos beta-bloqueadores durante um episódio de descompensação permanece controverso. Estudos prévios apontam para o fato de que os beta-bloqueadores não devem ser suspensos durante um episódio de descompensação2,3, entretanto como são estudos observacionais ainda há controvérsia sobre qual deve ser o manejo destes pacientes durante um episódio de descompensação, embora a maioria dos autores já recomende a não suspensão do beta-bloqueador. Diante disto, os autores realizaram um ensaio clínico randomizado para comparar a continuação com a interrupção do beta-bloqueador na descompensação aguda da insuficiência cardíaca.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto (open-label), de não inferioridade (veja Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências) que comparou a continuação com a interrupção do beta-bloqueador em pacientes com fração de ejeção menor que 40%  e uma descompensação aguda de insuficiência cardíaca recebendo terapêutica estável com beta-bloqueadores ambulatorialmente. Foram avaliados 147 participantes (65% homens) com idade média de 72 anos (±12 anos). O desfecho primário foi a porcentagem de pacientes nos quais tanto a dispnéia quanto o estado geral tinham melhorado no terceiro dia de internação de acordo com uma avaliação cegada de um médico. Os desfechos secundários foram a porcentagem de pacientes nos quais a dispnéia e o estado geral tinham melhorado no 1) terceiro dia de acordo com o paciente; 2) no oitavo dia de acordo com a avaliação cegada de um médico e 3) no oitavo dia de acordo com o paciente; os níveis séricos de BNP no terceiro dia; a duração da hospitalização; a taxa de re-hospitalização aos três meses; a taxa de morte aos três meses; a proporção de pacientes recebendo beta-bloqueador aos três meses e a dose média de beta-bloqueador aos três meses expressa como porcentagem da dose recomendada.

 

Resultados

            No terceiro dia, 92,8% dos pacientes que continuaram com o beta-bloqueador melhoraram tanto da dispnéia como do estado geral, de acordo com a avaliação de um médico mascarado para os dois grupos, comparado com 92,3% dos pacientes que interromperam o bata-bloqueador (diferença = – 0,5% IC 95% - 7,6 a + 6,6%). Na avaliação deste que foi o desfecho primário, o limite superior do intervalo de confiança 95% (6,6%) foi menor que o limite superior pré-estabelecido (12,5%), indicando não inferioridade. Achados semelhantes foram encontrados na avaliação do oitavo dia ou na avaliação realizada pelo próprio paciente. Também não houve diferença nos níveis de BNP no dia 3 nem no tempo de internação hospitalar, nas taxas de re-hospitalizações e nas taxas de morte no terceiro mês. Terapia com beta-bloqueador estava sendo prescrita para 90% dos pacientes do grupo de continuação VS 76% do grupo de interrupção de beta-bloqueador no terceiro mês (p<0,05). Os autores concluem que, durante um episódio de descompensação aguda de insuficiência cardíaca, a continuação da terapia com beta-bloqueador não está associada com menor melhora ou atraso na melhora clínica dos pacientes, mas com uma taxa mais alta de prescrição de beta-bloqueador após três meses, cujo benefício está bem estabelecido.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Estudo pequeno, de desenho aberto, mostrando que não há diferença entre a suspensão e a continuação do beta-bloqueador durante um episódio de descompensação de IC, ao contrário dos estudos observacionais citados2,3 em que a suspensão do beta-bloqueador estava associada com piora da mortalidade intrahospitalar. Entretanto o presente estudo mostrou que após três meses significativamente mais pacientes no grupo da continuação de beta-bloqueador na fase aguda estavam utilizando beta-bloqueador (90% X 76%), mostrando que mesmo que não tenha havido diferenças na fase aguda, a continuação do beta-bloqueador durante uma descompensação aguda de IC deve ser estimulada. Assim, em vista dos resultados deste estudo, em associação com evidências provenientes dos estudos observacionais prévios, este editor recomenda pela não suspensão de beta-bloqueadores durante uma exacerbação aguda de IC, salvo se houver hipotensão grave ou bradicardia sintomática.

 

Bibliografia

Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Versus INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J 2009; 30(18):2186-2192.

Gattis WA, O’Connor CM, Leimberger JD, Felker GM, Adams KF, Gheorghiade M. Clinical outcomes in patients on beta-blocker therapy admitted with worsening chronic heart failure. Am J Cardiol 2003; 91(2): 169-74.

 Orso F, Baldasseroni S, Fabbri G, Gonzini L, Lucci D, D'Ambrosi C, Gobbi M, Lecchi G, Randazzo S, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP; Italian Survey on Acute Heart Failure Investigators. Role of beta-blockers in patients admitted for worsening heart failure in a real world setting: data from the Italian Survey on Acute Heart Failure. Eur J Heart Fail 2009; 11(1):77-84.

 

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