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Metanálise sobre Early Goal Directed Therapy para Choque Séptico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/02/2018

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Contexto Clínico

 

Após um estudo de um único centro e estudos observacionais sugerindo que o Early Goal-Directed Therapy (EGDT) reduziu a mortalidade por choque séptico, três ensaios multicêntricos (ProCESS, ARISE e ProMISe) não demonstraram benefícios dessa estratégia. Essa metanálise de dados de pacientes individuais dos três ensaios recentes foi projetada de forma prospectiva para melhorar o poder estatístico e explorar a heterogeneidade do efeito de tratamento de EGDT.

 

O Estudo

 

Foi feita uma metanálise dos resultados dos estudos ProCESS, ARISE e ProMISe sobre impacto do EGDT no tratamento do choque séptico. O desfecho primário avaliado foi a mortalidade em 90 dias. Os resultados secundários incluíram sobrevivência em 1 ano, apoio de órgãos e custos de hospitalização. Testamos as interações de tratamento por subgrupo para 16 características do paciente e 6 características de atendimento.

Foram estudados 3.723 pacientes em 138 hospitais em 7 países. A mortalidade aos 90 dias foi semelhante com EGDT (462 dos 1.852 pacientes [24,9%]) e cuidados habituais (475 dos 1.871 pacientes [25,4%]); o odds ratio ajustado foi 0,97 (IC 95%, 0,82 a 1,14; P = 0,68). O EGDT foi associado a maior uso médio (± DP) de terapia intensiva (5,3 ± 7,1 versus 4,9 ± 7,0 dias, P = 0,04) e suporte cardiovascular (1,9 ± 3,7 versus 1,6 ± 2,9 dias, P = 0,01) do que foi o cuidado usual; outros resultados não diferiram de forma significativa, embora os custos médios tenham sido maiores com EGDT.

As análises de subgrupos não mostraram benefício do EGDT para pacientes com pior choque (maior nível de lactato sérico, hipotensão combinada e hiperlactatemia ou risco de morte mais alto) ou para hospitais com menor propensão a utilizar vasopressores ou líquidos durante a ressuscitação habitual.

 

Aplicação Prática

 

Nessa metanálise de três grandes e importantes ensaios clínicos, o EGDT não resultou em melhores resultados do que o atendimento usual e foi associado com maiores custos de hospitalização em uma ampla gama de características do paciente e dos hospitais. Com base nessas informações, fica evidente que não é necessário recomendar o EGDT no tratamento de choque séptico.

 

 

Bibliografia

 

The PRISM investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock — A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017; 376:2223-2234.

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