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Acupuntura para Tratamento da Dor

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/02/2009

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Tratamento da dor com acupuntura: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com grupos de acupuntura, acupuntura placebo ou sem acupuntura1.

Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ 2009;338:a3115 [Link para artigo completo].

 

Fator de Impacto da Revista (BMJ): 9,723.

 

Contexto Clínico

acupuntura é comumente utilizada para o tratamento da dor. Na medicina tradicional Chinesa, os conceitos de meridiano e energia vital “Qi” formam parte da base teórica para o agulhamento de pontos específicos de acupuntura. Entretanto, estudos indicam que a penetração de uma agulha através da pele, seja num ponto específico de acupuntura ou em qualquer outro local, apresenta efeitos fisiológicos. Dois estudos2,3 de 2005 de boa qualidade em pacientes com cefaléia encontraram pouca diferença entre os efeitos da acupuntura e da acupuntura placebo, mas encontraram uma grande diferença entre os efeitos da acupuntura placebo e nenhum tratamento. Em virtude das controvérsias em torno da questão da acupuntura, os autores objetivaram analisar todos os ensaios clínicos de acupuntura para dor que tiveram dois grupos controles (acupuntura placebo e nenhum tratamento). A acupuntura placebo consiste no agulhamento de pontos que não os específicos da acupuntura e no segundo grupo controle não é feito nenhum agulhamento.

 

O Estudo

Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados com os três braços já mencionados. Os autores utilizaram as seguintes bases de dados para a procura pelos ensaios clínicos: Cochrane Library, Medline, Embase, Biological Abstracts e PsycLIT. As diferenças médias estandardizadas (SMD – standardized mean difference) de cada ensaio clínico foram utilizadas para estimaro efeito da acupuntura e da acupuntura placebo. Os diferentes tipos de acupuntura placebo foram escalonados de 1 a 5 de acordo com a possibilidade de um efeito fisiológico, e este escalonamento foi comparado (por regressão logística) com o efeito da acupuntura. A alocação dos pacientes foi adequadamente ocultada em 8 estudos. Os clínicos que realizaram tanto os agulhamentos de acupuntura como os de acupuntura placebo não estavam cegados para os grupos de tratamento em nenhum dos ensaios clínicos incluídos.

 

Resultados

Foram incluídos 13 ensaios clínicos com 3.025 pacientes, envolvendo uma série de condições dolorosas. Uma pequena diferença foi encontrada entre a acupuntura e a acupuntura placebo (SMD -0,17 IC95% -0,26 a -0,08), correspondendo a 4 mm (IC 95% 2 a 6 mm) numa escala visual analógica de dor de 100 mm. Não houve heterogeneidade estatisticamente significante entre os estudos (p=0,10). Uma diferença moderada foi encontrada entre a acupuntura placebo e nenhum tratamento (SMD -0,42 IC95% -0,60 a -0,23). Entretanto heterogeneidade considerável foi encontrada (p<0,001), uma vez que estudos grandes relataram efeitos placebo tanto grandes como pequenos. Nenhuma associação foi encontrada entre o tipo de acupuntura placebo e o efeito da acupuntura (p=0,60). Os autores concluem que foi encontrado um pequeno efeito analgésico da acupuntura que parece não ter relevância clínica e não pode ser claramente distinguido de potenciais vieses. Continua pouco claro se o agulhamento de pontos específicos de acupuntura, ou de qualquer ponto, reduz a dor independentemente do fator psicológico envolvido no ritual do tratamento.

 

Aplicações para a Prática Clínica

O mecanismo citado acima (fator psicológico associado ao ritual do tratamento) parece ser a explicação para a maioria das terapias ditas alternativas. Que fique claro que este editor não repudia nenhuma terapia alternativa desde que utilizada em benefício do paciente. Embora possamos ser críticos, do ponto de vista científico, em relação às medicinas alternativas, elas são práticas tradicionais que acabam resgatando um pouco a proximidade entre o médico e o paciente, perdida com a chamada “medicina científica ocidental”. Entretanto a crítica às bases científicas destas terapias deve ser feita, não como forma pura e simples de reafirmar o poder da biomedicina ocidental, mas como uma maneira de melhorar o tratamento do paciente e compreender as bases de uma abordagem que tem princípios diferentes dos que estamos acostumados a pensar e lidar.

Esta metanálise mostrou que a pequena diferença observada entre a acupuntura e a acupuntura placebo é irrelevante do ponto de vista clínico, e que qualquer tipo de agulhamento é mais eficaz que nenhum agulhamento. Talvez fosse o caso de comparar situações de agulhamento com situações em que há o mesmo “ritual” sem que haja o agulhamento em si (como algum tipo de estimulação superficial que mimetize algum tipo de acupuntura), para diferenciar um efeito proveniente do “ritual” do tratamento (efeitos placebo e Hawthorne) de um associado ao agulhamento (“gate control theory” ou liberação de opióides endógenos). De qualquer maneira (seja pelo ritual do tratamento, seja pela liberação de opióides endógenos, pela gate control theory ou por uma combinação de todos) a acupuntura e mesmo outros tipos de agulhamento produzem um efeito benéfico em pacientes com uma variedade de condições dolorosas. Portanto, este editor acredita que a acupuntura pode e deve ser utilizada como intervenção complementar em pacientes que apresentem condições dolorosas crônicas.

 

Bibliografia

1.    Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ 2009;338:a3115.

2.    Linde K et al. Acupuncture for Patients With Migraine. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005;293:2118-2125 [Link para artigo completo].

3.    Melchart D et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005;331:376-382 [Link para artigo completo].

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