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Lactentes febris e teste rápido para influenza

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/12/2009

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Teste rápido para Influenza em lactentes febris

 

Teste rápido para Influenza ajuda a identificar lactentes febris de baixo risco1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (pediatric infectious disease journal - PIDJ): 3,176

 

Contexto Clínico

            Infecções bacterianas graves ocorrem em 7 a 15% dos lactentes febris com menos de 3 meses de idade. Há controvérsias sobre qual a melhor abordagem nos casos de lactentes com febre sem sinais de localização (FSSL), não havendo nenhuma diretriz universalmente aceita, embora algumas diretrizes recomendem a coleta de exame de urina, hemograma, hemocultura e até líquido céfalo-raquidiano em todos os lactentes menores de 3 meses com febre sem um foco definido. Por outro lado, os vírus influenza são patógenos respiratórios comumente encontrados em crianças, e devido a pouca especificidade das apresentações, é difícil distinguir os casos de influenza de doenças febris ou respiratórias causadas por outros microorganismos. Lactentes febris com infecção viral confirmada apresentam baixo risco de infecções bacterianas graves. Este achado levou alguns autores a proporem a introdução de teste rápido para Influenza (TRI) nos protocolos de atendimento de lactentes entre 3 e 36 meses com febre sem foco definido, com o objetivo de reduzir o número de testes diagnósticos utilizados, o uso de antibióticos e as internações hospitalares. Em vista destas observações, os autores do presente estudo objetivaram avaliar se o teste rápido de Influenza pode ajudar a identificar pacientes de baixo risco e qual o impacto de sua introdução no protocolo de atendimento de lactentes previamente sadios com menos de 3 meses e febre sem foco definido durante a estação de influenza.

 

O Estudo

            Foi um estudo multicêntrico prospectivo realizado em três hospitais terciários de ensino espanhóis, durante 5 estações consecutivas de influenza (2003-2008). Foram incluídos lactentes com menos de 3 meses com FSSL (temperatura = 38ºC), que realizaram TRI e hemocultura. Pacientes que estavam recebendo antibiótico antes da chegada ao pronto-socorro foram excluídos. 

            O TRI foi realizado nos períodos em que a taxa de incidência de influenza encontrava-se acima de 100/100.000 habitantes. Foram utilizados dois kits de TRI: o Directigen Flu A and B (Becton Dickinson) e o Binax NOW Influenza A and B. Os testes foram realizados à beira do leito por um médico assistente treinado ou por um técnico de laboratório. Culturas virais confirmatórias não foram realizadas.

Os dados foram coletados dos registros de lactentes com menos de 3 meses com FSSL. O prontuário eletrônico foi revisado semanalmente, para procurar outras visitas ao pronto-socorro ou internação após a consulta inicial. Além disto, realizou-se contato telefônico 7 a 10 dias após a alta dos pacientes internados.

 

Resultados

Durante o estudo, 520 lactentes com FSSL foram avaliados no pronto-socorro. Destes, 139 foram excluídos, pois não tinham TRI, hemocultura ou ambos. No total, foram incluídos 381 lactentes, com mediana de idade 48,8 dias, sendo 22% baixo de 1 mês de vida; 53% eram do sexo masculino; 6,8% apresentavam alguma doença de base.

TRI foi positivo em 113 pacientes (29,7%). Os pacientes com TRI positivo tiveram menor taxa de internação (47,8%) do que aqueles com TRI negativo (73,9%) (p < 0,001).

A prevalência de infecção bacteriana grave foi significativamente menor no grupo TRI positivo (3/113; 2,65%; IC 95% 0–5,6) do que no grupo negativo (47/268; 17,5%; IC 95% 13–22). Oito pacientes do grupo TRI negativo apresentaram hemoculturas positivas (4 Streptococcus agalactiae, 2 Neisseria meningitidis, 1 Streptococcus pneumoniae, 1 Staphylococcus aureus), com uma prevalência de bacteremia neste grupo de 3% (IC 95% 0,9 –5). Urocultura foi colhida de 301 pacientes, com 11,3% com diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU). A prevalência de ITU foi menor no grupo TRI positivo (3/72: 4,17%, IC 95% 0–8,7) do que no negativo (31/229: 13,5%, IC 95% 9,1–17,9). Coleta de líquor foi realizada em 110 pacientes (28,9%), sendo 13 no grupo TRI positivo e 97 no grupo TRI negativo. A cultura do líquor foi positiva em 5 pacientes com TRI negativo (2 S.agalactiae, 2 Listeria monocytogenes, and 1 N. meningitidis).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo mostra a utilidade do TRI na avaliação de lactentes com FSSL, evidenciando que pacientes com TRI positivo apresentam um risco muito baixo de infecção bacteriana grave.

            Alguns pontos do estudo merecem ser destacados:

 

         O teste rápido escolhido apresenta boa acurácia diagnóstica. Existem vários testes comerciais e há variação na sensibilidade e a especificidade de cada um.

         Os testes foram realizados durante a estação de influenza, o que de fato aumenta bastante a sensibilidade diagnóstica, com valor preditivo positivo acima de 95%. Desta forma, é importante restringir o uso do TRI para este período, quando o número de falso-positivos será muito baixo.

         Não foram incluídos todos os lactentes com FSSL, pois alguns não tiveram TRI ou hemocultura colhidos.

         Encontrou-se 4% dos pacientes com TRI positivo e urocultura positiva. Como exame de urina 1 foi realizado em todos os pacientes, mas urocultura não, este número pode ser maior. Isto mostra a necessidade da coleta da urocultura mesmo nos pacientes com TRI positivo.

         Já para hemocultura, todos os pacientes com TRI positivo, apresentaram hemocultura negativa.

         Este estudo foi realizado entre os anos de 2003 e 2008, durante a estação de influenza da Espanha. Apesar de mostrar resultados muito interessantes, estes não podem ser extrapolados para o momento atual: a pandemia de Influenza A H1N1. Já está bem documentado que a sensibilidade e especificidade dos testes rápidos para este novo influenza são muito menores, não sendo indicados como rotina. Além disto, também já está bem demonstrado que o H1N1 apresenta associação com altas taxas de pneumonia bacteriana.

 

            Finalmente, os editores concordam que o TRI tem sua utilidade nos departamentos de emergência em lactentes com FSSL. Mais do que isto, testes rápidos para outros vírus respiratórios, até mais prevalentes em crianças, como o vírus sincicial respiratório, parainfluenza, rinovírus, metapneumovírus, poderiam esclarecer a etiologia de muitos quadros de FSSL, diminuindo a coleta de outros exames, as taxas de internação e uso de antibióticos.

 

Bibliografia

1.     Mintegi S et al. Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J 2009; 28(11):1026-1028.

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