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Hipercalemia em idosos utilizando sulfametoxazol-trimetoprim e inibidores de renina angiotensina

Autor:

Leonardo da Costa Lopes

Especialista em Geriatria pela SBGG; Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP; Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP

Última revisão: 06/08/2010

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Hipercalemia em idosos tratados com sulfametoxazol-trimetoprim e inibidores do sistema renina angiotensina

 

Hipercalemia induzida por sulfametoxazol-trimetoprim em idosos sob tratamento com inibidores do sistema renina angiotensina. 1

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 9,81

 

Contexto Clínico

          O tratamento com trimetoprim pode provocar hipercalemia, por vezes intensa, se utilizado em associação a inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Enquanto o trimetoprim provoca retenção de potássio, por apresentar similaridade estrutural à amilorida (diurético poupador de potássio), os inibidores do sistema renina-angiotensina provocam hipercalemia em 10% dos pacientes após 1 ano de uso. A elevação de potássio é mais observada nos que tem diabetes, insuficiência renal, disfunção ventricular esquerda e idade avançada. O sulfametoxazol-trimetoprim (ST), por sua vez, é um antibiótico largamente empregado no tratamento de infecções do trato urinário (ITU). O risco de hipercalemia provocada pela associação destes dois fármacos ainda não foi estudado.

                

O Estudo

           O objetivo foi avaliar o risco de hipercalemia após a prescrição de ST em idosos previamente tratados com IECA ou BRA. Para tanto, os dados de saúde desta população em um período de 14 anos foram avaliados retrospectivamente a partir de arquivos administrativos. Foi então delineado um estudo populacional e caso-controle envolvendo idosos moradores em Ontário (Canadá), que estavam sob tratamento com IECA ou BRA. Foi determinado, nessa população, o risco da ocorrência de internações provocadas por hipercalemia e associadas ao uso de ST, dentro de 2 semanas após sua prescrição. O grupo controle consistiu de pacientes igualmente tratados com IECA ou BRA, pareados por idade, sexo e por diagnóstico de insuficiência renal e diabetes. Os pacientes controle deveriam ter sido hospitalizados por hipercalemia e terem recebido um dos seguintes antibóticos: amoxicilina, norfloxacin, ciprofloxacin ou nitrofurantoína (todos esses habitualmente utilizados para tratamento de ITU). Foram excluídos os pacientes que receberam outros antibióticos em um intervalo de 30 dias e que já haviam sido hospitalizados por elevação do potássio. Foi considerada somente uma internação hospitalar por paciente (a primeira quando houvesse mais de uma no período do estudo).

    

Resultados

           Foram identificadas 4148 internações por hipercalemia. Destas, 371 ocorreram dentro de 2 semanas de exposição aos antibióticos selecionados. Os pacientes apresentavam mediana de idade de 82 anos. Mais da metade dos pacientes internados com hipercalemia sob uso de um dos antibióticos selecionados estava sob tratamento com ST. Comparado com amoxicilina (antibiótico classicamente não relacionado ao surgimento de hipercalemia), a hipercalemia como motivo de internação esteve associada 7 vezes mais ao uso de ST (OR 6,7, IC= 4,5-10,0). Não houve associação de risco com os outros antibióticos estudados e os resultados se mantiveram quando foram estudadas as hospitalizações ocorridas dentro de uma ou três semanas do uso de ST.

  

Aplicações para a Prática Clínica

           Apesar de poder ser considerado um evento relativamente raro (cerca de 2 internações por mês em idosos daquela província), a hipercalemia em vigência do uso de ST e IECA ou BRA representou 10% do total de internações por elevação de potássio. Com base nos dados populacionais, cerca de 11% dos idosos sob tratamento com IECA ou BRA receberam ao menos 1 tratamento com ST ao longo dos 14 anos do estudo. Desse modo, sugere-se a prescrição de alternativas ao ST nos idosos sob tratamento com IECA ou BRA que necessitem de antibioticoterapia. Atenção especial também deve ser dada aos que utilizam drogas poupadoras de potássio ou que já apresentam insuficiência renal instalada.

           Como limitações, o estudo, por basear-se em dados administrativos, não considerou os níveis de hipercalemia nem especificou a função renal dos pacientes. Também desconsiderou os episódios de hipercalemia ocorridos depois da internação ou que não fossem o motivo principal da hospitalização. E não foram definidos os agentes causadores das potenciais ITU, seu perfil de sensibilidade e a taxa de mortalidade nos grupos estudados.

          

Bibliografia

1.         Antoniou T, Gomes T, Juurlink DN, Loutfy MR, Glazier RH, Mamdani MM. Trimethoprim-Sulfamethoxazole-Induced Hyperkalemia in patients Receiving Inhibitors of the rennin-Angiotensin System. Arch Intern Med 2010;170(12):1045-9.

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