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PVC Balanço Hídrico e Sepse

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 04/04/2011

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Pressão Venosa Central (PVC) e Balanço Hídrico na Ressuscitação Volêmica no Choque Séptico(1) [link para artigo]

 

Fator de Impacto da Revista: 6.594 (JCR-2008)

 

Contexto Clínico

A ressuscitação volêmica é um dos pilares do tratamento do choque séptico. No entanto, a quantidade de volume a ser administrada é motivo de debate. Enquanto uma estratégia muito restritiva pode causar hipoperfusão tecidual, uma abordagem muito liberal pode associar-se a uma ocorrência maior de edema pulmonar, entre outras complicações. Na falta de estudos prospectivos e randomizados sobre o assunto, a maior parte da evidência vem de estudos observacionais, como este. Os autores deste estudo revisaram os dados do VASST(2), que comparou vasopressina e noradrenalina em choque séptico, para avaliar a associação entre balanço hídrico (BH) positivo e mortalidade em 28 dias.

 

O Estudo

Foi realizada uma análise retrospectiva do estudo para avaliar a correlação com o volume de fluidos administrados nas primeiras 12h e nos primeiros quatro dias de tratamento e a mortalidade em 28 dias. Além disso, foi avaliada a correlação entre a pressão venosa central (PVC) e a quantidade de fluidos administrados, novamente nas primeiras 12h e nos primeiros 4 dias, e sua correlação com a mortalidade. Os dados foram corrigidos para a gravidade medida pelo APACHE II, idade e dose de vasopressor na regressão logística.

 

Resultados

Os pacientes foram divididos em quartis quanto ao BH acumulado em 12h e 4 dias. Em relação às primeiras 12h, os quartiles 1 e 2 (BH médio de 710 e 2880 ml) tiveram uma mortalidade reduzida em comparação com o quartil 4 (BH 8150 ml), com HR de 0,569 (0,405-0,799) e 0,581 (0,414-0,816), respectivamente. O quartil 3 (BH  4900ml) não teve diferença de mortalidade em comparação com o quartil 4. No 4º dia, em comparação com o quartil 4 (BH 20.500 ml), as mesmas associações persistiram, com mortalidades menores nos quartis 1 e 2 [BH 1560 e 8120ml, respectivamente, e HR de 0,466 (0,299-0,724) e 0,512 (0,399-0,775), respectivamente].

A correlação entre BH e PVC foi positiva, mas fraca nas primeiras 12h (R=0,20) e ausente no dia 4. Uma PVC < 8 e entre 8-12 mmHg nas primeiras 12h associaram-se a uma menor mortalidade em comparação com uma PVC > 12 mmHg [HR de 0,606 (0,363-0,913) e 0,762 (0,562-0,943), respectivamente]. Nos dias subseqüentes, não houve correlação com mortalidade.

 

Comentários

Este estudo vem somar-se às evidências que apontam um pior prognóstico em BH muito positivos. O grande problema, porém, persiste, quanto de volume dar ao paciente com choque séptico? As diretrizes internacionais recomendam a quantidade necessária para se atingir uma PVC de 8 a 12 mmHg(3). Porém, a PVC não é um bom indicador de volemia(4) e, de acordo, com o presente estudo, tem uma correlação fraca com o total de volume administrado. Alguns recomendam variáveis dinâmicas, como ?PP(5) e ?PVC(6), porém seu uso é bastante limitado na prática clínica devido às condições estritas em que tais medidas foram validadas. Além disso, não é porque algum paciente responde a volume que ele precise de volume. Baseado no presente estudo, manter uma PVC de até 12mmHg caso se opte por monitorá-la e administrar algo em torno de 2000ml de volume nas primeiras 12h parecem ser atitudes sensatas. Talvez tenhamos respostas melhores quando os estudos que estão replicando a otimização hemodinâmica de Rivers(7) trouxerem seus dados.

 

Referências

1.  Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.

2.  Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hebert PC, Cooper DJ, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87.

3.  Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

4.  Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008 Jul;134(1):172-8.

5.  Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jul;162(1):134-8.

6.  Magder S. Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2224-7.

7.  Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.

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