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Pneumonia associada à ventilação mecânica e mortalidade

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 27/09/2009

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PAV e mortalidade

 

Pneumonia associada à ventilação mecânica e mortalidade: uma revisão sistemática de estudos observacionais1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Critical Care Medicine): 6,283

 

Contexto Clínico

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a segunda infecção mais comum em UTI, ficando atrás apenas da infecção do trato urinário. Sua incidência constitui um indicador de qualidade e é um dos pilares da “Campanha 5 milhões de vidas”, criada pelo Institute of Healthcare Improvement com o objetivo de prevenir eventos indesejáveis na assistência médico-hospitalar2. A PAV associa-se a um maior tempo de internação e, consequentemente, a maior custo3. No entanto, seu papel na mortalidade é controverso. Alguns estudos mostraram um aumento da mortalidade4-5 em pacientes que desenvolvem PAV enquanto outros não encontraram tal associação6-7. Os autores deste estudo propuseram-se a fazer uma revisão sistemática da literatura para ajudar nesta controvérsia.

 

O Estudo

Trata-se de uma revisão sistemática, de textos completos, em inglês que compararam a mortalidade em pacientes com e sem PAV, exceto em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Em todos os estudos foram colhidos dados quanto à incidência de PAV, mortalidade, tipo de população (trauma, clínicos e cirúrgicos) e critérios diagnósticos para PAV.

            A qualidade dos estudos foi avaliada quanto à seleção dos pacientes, suas características, modo de estabelecer o diagnóstico (cultura de lavado broncoalveolar, cultura de secreção traqueal ou apenas parâmetros clínicos) e comparação entre os grupos de pacientes com e sem PAV. Além disso, foi calculada a heterogeneidade (I2) dos estudos para validação dos achados quando da soma dos dados (meta-análise). Considera-se que um valor acima de 25% indica uma heterogeneidade elevada.

           

Resultados

Após a revisão da literatura, foram incluídos 52 estudos, com um total de 17.347 pacientes. A mortalidade variou de 14 a 78%. A presença de PAV implicou em um aumento de 27% do risco de morte (RR 1,27; IC 95% 1,15-1,39), porém a heterogeneidade entre os estudos foi alta (I2=69%). A heterogeneidade manteve-se alta mesmo quando se analisaram apenas estudos semelhantes do ponto de vista metodológico. Ao analisar os subgrupos de trauma e de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), não se notou maior mortalidade nos pacientes que desenvolveram PAV [Trauma RR 1,09, (IC 95% 0,87-1,37, I2=1,3%); SDRA RR 0,86 (IC 95% 0,72-1,04, I2=0%)]. Nos 38 estudos que avaliaram pacientes gerais de UTI, 31 mostraram um risco relativo superior a 1. Porém, apenas 9 realizaram uma análise multivariada para verificar se PAV estava ou não associada à maior mortalidade. Destes, cinco não mostraram uma associação de PAV e mortalidade.

 

Aplicações para Prática Clínica

O presente estudo é uma revisão sistemática que foi bastante criteriosa quanto à avaliação da qualidade dos estudos incluídos, embora tenha feito algumas exclusões questionáveis, como incluir apenas estudos em língua inglesa. A PAV associou-se a uma maior mortalidade, porém os estudos apresentaram uma grande heterogeneidade entre si, o que sugere uma diferença genuína nos resultados. Como a maioria dos estudos sugere uma maior mortalidade, talvez ela exista, mas seu impacto é incerto. De qualquer modo, uma infecção associada ao cuidado hospitalar deve ser evitada, mesmo que sua mortalidade atribuível não seja maior.

Assim, recomendamos fortemente medidas que previnam a PAV, como manter decúbito elevado a 45º, lavagem de mãos antes e após o cuidado do paciente e protocolos de sedação para reduzir o tempo de ventilação mecânica8.

 

Bibliografia

1.     Wilhelmina G. Melsen, MD, MSc; Maroeska M. Rovers, PhD; Marc J. M. Bonten Ventilator-associated pneumonia and mortality: A systematic review of observational studies. Crit Care Med 2009; 37:2709 –2718.

2.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

3.     Chastre J, Fagon JY: Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 165:867, 2002.

4.     Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al: The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: Risk factors and clinical outcomes. Chest 2001; 120:555–561.

5.     Kollef MH: Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 1993; 270: 1965–1970.

6.     Bercault N, Boulain T: Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: A prospective case-control study. Crit Care Med 2001; 29:2303–2309.

7.     Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, et al: Impact of ventilator-associated pneumonia on outcome in patients with COPD. Chest 2005; 128:1650–1656.

8.     Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30.

 

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