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Tratamentos baseados em evidências e sobrevida em IAM e supra de ST

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 10/08/2011

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Associação entre tratamentos baseados em evidências e sobrevida em pacientes com IAM com supra de ST

 

Área de atuação: Medicina Hospitalar, Medicina de Urgência, Terapia Intensiva

 

Especialidade: Cardiologia, Medicina de Emergência, Terapia Intensiva

 

Contexto clínico

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é um problema de saúde mundial, estando sempre entre as principais causas de morte no mundo desenvolvido e no Brasil. Contudo, nos últimos anos, diversos estudos clínicos têm documentado a eficácia de diversas intervenções para IAMCSST. Entretanto, não se tem ideia do impacto da adoção dessas medidas na “vida real” na mortalidade por IAMCSST. Este foi o objetivo deste estudo.

 

O estudo

Os dados do estudo vieram de um banco de dados de todos os hospitais com unidades coronarianas na Suécia. Este banco tem dados de mais de 100 variáveis, incluindo comorbidades, alterações eletrocardiográficas, intervenções, complicações e diagnósticos. Os dados de mortalidade vieram do registro nacional sueco.

A proporção de pacientes tratados com determinada intervenção e a mortalidade encontrada foram pareados em períodos de dois anos. As comparações de mortalidade foram realizadas após o ajuste de características que poderiam influenciar na sobrevida dos pacientes, quais sejam: idade, sexo, diabetes melito (DM), hipertensão (HAS), tabagismo, história de IAM, acidente vascular cerebral (AVC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, câncer e uso das seguintes medicações à admissão: aspirina, clopidogrel, betabloqueadores, estatinas, outros antilipemiantes, warfarina, inibidores da ECA (IECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e bloqueadores de canais de cálcio.

Durante 12 anos, o número de pacientes com IAMCSST foi de 61.237. A proporção de pacientes com HAS aumentou de 29% em 1996-1997 para 39% em 2006-2007. A proporção de fumantes aumentou de 27 para 30% no mesmo período. Por outro lado, a prevalência de pacientes com IAM prévio caiu de 19 para 10%. Todos os tratamentos avaliados tiveram aumento no seu uso durante o período analisado, com exceção da trombólise, conforme mostra a Tabela 1. No entanto, houve variação quanto ao momento e a proporção da adoção destas medidas dentro dos hospitais analisados, embora tenha havido sempre uma tendência de aumento do seu uso.

 

Tabela 1. Tratamentos avaliados entre 1996-1997 e 2006-2007

Tratamento

1996-1997 (%)

2006-2007 (%)

IECA ou BRA

39

68

Estatinas

23

83

Clopidogrel

0

82

Trombólise intra-hospitalar

63

3

Angioplastia primária

12

61

Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

0

55

Revascularização (angioplastia ou cirurgia) com 14 dias

10

84

 

As complicações relacionadas ao IAM reduziram-se ao longo dos 12 anos, com exceção dos sangramentos graves que tiveram sua incidência aumentada, como mostra a Tabela 2.

 

Complicação

1996-1997 (%)

2006-2007 (%)

Fibrilação atrial nova

11

5

Parada cardiorrespiratória

8

6

Bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus

6

3

Reinfarto

4

1

Sangramento grave

1

2

 

As mortalidades hospitalares, em 30 dias e em um ano, também sofreram redução no período estudado (12,5% vs. 7,2%; 15% vs. 8,6% e 21% vs. 13,3%, respectivamente). Após o ajuste nas características mencionadas acima, as mortalidades hospitalares em 30 dias e em um ano, também ajustadas, reduziram-se entre o período de 1996-7 e 2006-7 (10,7% vs. 5,1%; 12,9% vs. 6,3% e 19% vs. 11,2%).

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo é interessante por dois motivos especiais. Primeiro, pelo acompanhamento de um número grande de pacientes na “vida real”, ou seja, sem os “vieses” dos pacientes escolhidos para estudos clínicos. Isso só foi possível por se tratar de um país com um sistema de saúde extremamente organizado. Segundo, e mais importante para nós, o estudo sugere uma associação entre a adoção de práticas benéficas consagradas em estudos clínicos e a redução de complicações relacionadas ao IAM e também a mortalidade em curto e em longo prazo. Obviamente, por se tratar de um estudo observacional (vide Glossário), não se pode inferir causalidade entre o uso dos tratamentos e a redução das complicações, mas este desenho permite o acompanhamento de pacientes semelhantes aos encontrados na prática clínica do dia a dia. Portanto, este estudo é uma inspiração para a adoção de tratamentos embasados em evidências para o IAMCSST.

 

Glossário

Estudo observacional: tipo de estudo epidemiológico em que não há nenhum tipo de intervenção no processo saúde-doença por parte dos pesquisadores. Estes apenas observam, descrevem e analisam os fenômenos do processo saúde-doença. Podem ser prospectivos, retrospectivos, longitudinais ou transversais. Os principais exemplos são os estudos de coorte e os estudos de caso-controle.

 

Bibliografia

1.   Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindback J, Wallentin L. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2011 Apr 27;305(16):1677-84. [Link para Abstract] (Fator de impacto: 31.718).

 

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