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Doença do refluxo gastresofágico DRGE

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/10/2011

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Quadro clínico

Paciente de 45 anos de idade, sexo feminino, branca, refere há um ano queimação retroesternal, que piora após as refeições e é mais intensa à noite, dificultando o seu sono, acompanhada de azia constante e episódios repetidos de regurgitação. É obesa e não consegue emagrecer. Já fez diversos tratamentos com antiácido ou cimetidina, com melhora transitória (enquanto está usando o medicamento). Esteve recentemente em pronto atendimento, porque achou que estivesse com angina, porém o eletrocardiograma foi normal.

Paciente com quadro dispéptico, com pirose retroesternal e regurgitação que sugere doença do refluxo gastresofágico (DRGE). Neste caso, não se considera mais como dispepsia, mas sim como DRGE.

 

Comentários

A doença do refluxo gastresofágico ou DRGE é definida como doença crônica relacionada com o fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal no esófago ou órgãos adjacentes, resultando em espectro variável de sintomas com ou sem dano tecidual. O refluxo de conteúdo gástrico para esôfago é uma ocorrência fisiológica e diferenciar este refluxo esofágico da doença é algo arbitrário. O consenso de Montreal estabeleceu que quando este refluxo passa a causar sintomas e complicações, pode ser considerado patológico e causa da chamada doença do refluxo gastresofágico (DRGE).

A DRGE apresenta enorme prevalência com morbidade e custos econômicos reconhecidos. Pode causar síndromes esofágicas e extraesofágicas. Entre as síndromes esofágicas, vale destacar as síndromes sintomáticas, mas sem maior injúria ao esôfago, que são a DRGE típica e a síndrome de dor torácica associada ao refluxo. As síndromes esofágicas sintomáticas, por sua vez, incluem esofagite de refluxo, estenose de esôfago, esôfago de Barret e adenocarcinoma de esôfago.

As síndromes extraesofágicas associadas a DRGE incluem tosse por refluxo, laringite, asma por refluxo e erosões dentárias associadas ao refluxo. Outras possíveis associações são com sinusite, fibrose pulmonar, faringite e otite recorrente, mas existe controvérsia em relação a estas últimas associações. O consenso brasileiro de DRGE, publicado em 2003, cria uma classificação que se baseia em critérios clínicos, endoscópicos e phmétricos (Tabela 1).

 

Tabela 1. Consenso brasileiro de 2003 – Classificação da DRGE

 

X

0

1

2

3

Clínica

 

Assintomático

Manifestações esofágicas

Manifestações extraesofágicas

Manifestações esofágicas e extraesofágicas

Endoscopia

Não realizada

Normal

Esofagite erosiva

Esofagite e complicações

 

Phmetria

Não realizada

Normal

Normal e índice de sintomas positivo

Refluxo patológico

 

 

Epidemiologia

Definindo DRGE pela presença de pirose pelo menos 1 vez/mês, um estudo encontrou uma prevalência de 22% na população norte-americana, sendo que 16% dos pacientes apresentavam regurgitação. Quando se considerava apenas sintomas 1 vez/semana, a prevalência era de 13% de pirose e cerca de 7% de pirose diariamente. Considerando-se apenas pacientes com pirose e regurgitação clinicamente significativos, a prevalência é de 3 a 6%.

 

Manifestações clínicas

Os sintomas característicos são pirose e regurgitação de conteúdo ácido. A pirose é definida como sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio à base do pescoço, podendo atingir a garganta. Ocorre geralmente de 30 a 60 minutos após a ingestão de alimentos. Situações que elevam a pressão intra-abdominal podem exacerbar sintomas, enquanto o uso de antiácidos pode aliviá-los. Para o diagnóstico ser considerado, é necessário que o paciente apresente sintomas com frequência mínima de 2 vezes/semana, por pelo menos 4 a 8 semanas. A intensidade e a frequência dos sintomas da DRGE são fracos preditores da presença ou gravidade da esofagite, mas a duração da doença está associada a aumento do risco para o desenvolvimento de complicações, como o aparecimento de esôfago de Barrett.

Regurgitação, por sua vez, é definida como percepção de fluxo retrógrado de conteúdo gástrico na boca ou região de hipofaringe. Em geral, o conteúdo está misturado com pequenas porções de alimento. Outro sintoma importante é a disfagia, que costuma estar associada com sintomas de longo prazo e esofagite erosiva. Quando há desenvolvimento de sintomas progressivos com dificuldade em ingerir alimentos sólidos, deve-se suspeitar de estenose esofágica.

Na avaliação inicial dos pacientes com DRGE, deve-se, a exemplo dos pacientes com dispepsia, considerar fatores como idade e presença ou ausência dos chamados sinais de alarme, que incluem disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento gastrintestinal (que pode ser manifestado por anemia), náuseas ou vômitos intensos e história familiar de câncer. A idade também é outro fator para indicar endoscopia e, segundo o consenso brasileiro, deveria ser considerado em pacientes com mais de 40 anos de idade. Com as novas recomendações para dispepsia indicando endoscopia em pacientes com mais de 55 anos de idade, este ponto de corte também deve ser considerado para os pacientes com DRGE.

Uma forma de manifestação da DRGE é a dor torácica, muitas vezes indistinguível da síndrome coronariana. Muitas vezes, esses sintomas são referidos com dor precordial atípica e podem ocorrer em 20 a 30% da população adulta. Como a morbidade e a mortalidade da síndrome coronariana são muito maiores que da DRGE, a avaliação inicialmente deve excluir coronariopatia. Uma vez excluída, pode-se realizar teste terapêutico por 4 semanas com bloqueadores de bomba de prótons 2 vezes/dia. Caso não ocorra resposta, investigação adicional com manometria ou phmetria esofágica deve ser considerada.

A ausência de sintomas típicos não exclui o diagnóstico de RGE. Algumas manifestações que podem ocorrer incluem:

 

         manifestações esofágicas: dor torácica retroesternal que pode similar a dor anginosa e pode também irradiar para mandíbula, pescoço, dorso e membros superiores. O chamado globus hystericus, descrito como sensação de bola que se movimenta pelo corpo, também é descrito em associação com RGE. Odinofagia é um sintoma preocupante, com associação importante com câncer, sendo indicação isolada de estudo endoscópico. Náuseas, por sua vez, são um sintoma atípico nestes pacientes, mas hipersalivação é descrita como resposta ao refluxo;

         manifestações pulmonares: sintomas asmatiformes com broncoespasmo, tosse crônica, hemoptise, traqueobronquite e pneumonias por aspiração podem ocorrer nestes pacientes, alguns com comprometimento pulmonar importante, sobretudo em bases e pulmão direito. Vale lembrar que DRGE é uma das mais importantes causas de tosse crônica, principalmente em crianças;

         manifestações otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro, laringite crônica, sinusite crônica e otalgia são descritas. A DRGE é uma causa subestimada de rouquidão e dor em região da garganta;

         manifestações orais: desgaste no esmalte dentário, halitose e aftas.

 

Exames complementares

Endoscopia e biópsia esofágica

Pelo consenso brasileiro e em conformidade com a maior parte da literatura, a endoscopia é considerada o primeiro exame a ser indicado na avaliação destes pacientes, pois serve também para extratificar seu risco. O diagnóstico não pode ser considerado apenas quando ocorre eritema, friabilidade e edema, pois há grande discordância entre os observadores. Na endoscopia podem ainda ser observadas as lesões resultantes do refluxo, incluindo erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett, lembrando que hérnia hiatal isoladamente não é suficiente diagnóstico de RGE. Várias classificações endoscópicas podem ser utilizadas. Em nosso meio, a Classificação de Los Angeles (Tabela 2) ou a de Savary-Miller (Tabela 3) são as mais populares.

 

Tabela 2. Classificação de Los Angeles

A

Uma ou mais erosões menores do que 5 mm.

B

Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de 2 pregas esofágicas.

C

Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, envolvendo menos que 75% do órgão.

D

Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.

 

Tabela 3. Classificação de Savary-Muller

0

Normal.

1

Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal.

2

Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluente ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago.

3

Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago.

4

Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 e 3.

5

Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4.

 

É importante lembrar que uma endoscopia normal não exclui o diagnóstico de DRGE, pois o exame apresenta importante variação entre diferentes endoscopistas. Uma opção recentemente criada foi o uso da cápsula endoscópica, que é um exame menos invasivo, mas que provavelmente apresenta as mesmas limitações.

O diagnóstico de hérnia hiatal também pode ser realizado pela endoscopia, sendo considerado quando a diferença entre o pinçamento diafragmático e a linha Z é igual ou superior a 2 cm.

A endoscopia digestiva alta ainda permite realizar biópsia. A vantagem do diagnóstico histológico é que, mesmo em 2/3 dos pacientes com endoscopia normal, podem ser evidenciadas alterações histológicas. São consideradas indicações de biópsia segundo o Consenso Brasileiro:

 

         pacientes com úlcera esofágica ou estenose esofágica;

         reepitelização com mucosa colunar.

 

Exame cintilográfico

Realizado por meio da ingestão de fórmula contendo tecnécio, pode demonstrar refluxo de conteúdo não ácido e ácido, o que representa uma vantagem em relação a pHmetria. O seu uso é, em geral, restrito a crianças, quando existe suspeita de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.

 

Manometria esofágica

O exame praticamente não é utilizado para o diagnóstico de DRGE. O consenso brasileiro recomenda a realização de manometria esofágica nas seguintes situações:

 

         pacientes com peristalse ineficiente do esôfago quando com indicação de cirurgia;

         localização precisa do esfíncter esofágico inferior, para permitir a correta instalação do eletrodo de pHmetria; hoje é provavelmente a mais importante indicação;

         presença de distúrbio motor esofágico associado, por exemplo, as doenças do colágeno como esclerodermia e espasmo esofágico difuso.

 

Apesar de não ser contemplada no consenso brasileiro, pacientes que mantêm quadro não responsivo à terapêutica com dose otimizada de bloqueadores de bomba de prótons com endoscopia digestiva normal devem ser considerados para realização de manometria esofágica.

 

Teste de Bernstein

Trata-se de um exame relativamente antigo e pouco utilizado. Neste teste, realiza-se infusão alternada de salina ou solução a 0,1% de ácido clorídrico 6 a 8 mL/min no esôfago via sonda. Se ocorre a reprodução dos sintomas com o ácido e não com a salina, é realizado o diagnóstico de DRGE.

 

pHmetria prolongada

Considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, ainda assim é passível de críticas, já que os resultados de diferentes estudos têm demonstrado existir importante variação na sensibilidade. Apresenta a vantagem de quantificar o refluxo e correlacioná-lo com sintomas.

As indicações são as seguintes:

 

         pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentaram resposta satisfatória ao inibidor da bomba protônica e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação;

         pacientes com manifestações atípicas extraesofágicas, como otorrinolaringológicas, respiratórias e dor torácica de origem não cardíaca, sem evi dências de esofagite. Nesses casos, recomenda-se o exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterização simultânea do refluxo gastresofágico e do refluxo supraesofágico (laringo faríngeo);

         quando a esofagite não é demonstrada em exame endoscópico pré-operatório.

 

Exame radiológico contrastado

É mais útil em demonstrar alterações grosseiras anatômicas e identificar alterações motoras como ondas terciárias e espasmo. Costuma ser indicado em pacientes com manifestações como disfagia e odinofagia; apesar do custo baixo, apresenta baixa sensibilidade em pacientes com esofagite leve. O consenso norte-americano não recomenda o exame.

 

Teste terapêutico

Em pacientes com menos de 40 anos de idade apresentando manifestações típicas e sem sinais de alarme, deve-se considerar teste terapêutico. As opções incluem bloqueadores de bomba de prótons, como omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, todas estas doses diárias por período de 4 semanas como conduta inicial. Em condições específicas, principalmente em crianças, pode-se considerar o uso de bloqueadores H2, como cimetidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg, estas doses diárias, ou eventualmente o uso antiácidos comuns. Devem ser também promovidas as medidas comportamentais. A resposta satisfatória deve ser considerada como diagnóstico de DRGE.

 

Tratamento

Os objetivos primários são o alívio dos sintomas, a cura das lesões e a prevenção de recorrência e complicações. As opções incluem medidas comportamentais, tratamento medicamentoso e, em casos refratários, cirurgia.

 

Medidas comportamentais

1.     Elevação da cabeceira da cama (15 cm) é recomendada, sendo particularmente benéfica em pacientes com sintomas noturnos e laríngeos; em outras situações, o benefício é questionável. Um estudo demonstrou melhora de 20 a 30% na sintomatologia da DRGE.

2.     Ingestão moderada de alimentos correlacionados com os sintomas de refluxo. Os alimentos que costumam apresentar esta associação são os alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, refrigerantes com cola, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate.

3.     Cuidados especiais para medicamentos como anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato.

4.     Evitar ficar na posição supina por pelo menos 2 horas após as refeições.

5.     Evitar refeições copiosas.

6.     Interrupção do tabagismo.

7.     Diminuição do peso corpóreo em pacientes com obesidade e sobrepeso. Deve-se acrescentar que, apesar de obesidade ser um fator de risco bem documentado para RGE, não existe benefício provado da perda de peso em melhora do RGE.

 

Tratamento medicamentoso

Em pacientes com esofagite não erosiva, apesar de outros medicamentos como bloqueadores H2 poderem ser usados, os estudos indicam que os bloqueadores de bomba de prótons são mais eficazes. Se o paciente apresenta esofagite erosiva, a indicação é indubitavelmente o uso dos bloqueadores de bomba de prótons. O tempo mínimo de tratamento é de 6 semanas, embora alguns autores recomendem 4 semanas. Deve-se reavaliar em 12 semanas a resposta terapêutica, que é definida clinicamente. Em princípio, apenas os pacientes cujo diagnóstico inicial é de esofagite graus 3 a 5 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles devem ser considerados para a realização de exame endoscópico de controle; outros pacientes são apenas observados em relação a sintomas.

Os pacientes que não apresentaram resposta totalmente satisfatória ao tratamento com bloqueadores de bomba de prótons por 12 semanas devem ter a sua dose dobrada por mais 12 semanas antes de serem considerados como insucesso terapêutico. Não parece haver diferenças entre os vários bloqueadores de bombas de prótons. A adição de bloqueador H2 noturno, na intenção de realizar bloqueio total da secreção ácida, é uma possibilidade que alguns autores consideram, mas não é recomendado nem no consenso norte-americano, nem no consenso brasileiro. O uso de medicações procinéticas como a metoclorpramida e bromoprida, apesar de ter um benefício teórico, principalmente em pacientes com regurgitação, não é recomendado pela literatura. Uma dúvida da literatura é quanto ao uso dos bloqueadores de bomba de prótons 1 ou 2 vezes/dia. Apesar de poucos estudos, a impressão clínica é que o uso da medicação 2 vezes/dia parece estar associado a melhora sintomática. São doses iniciais possíveis de bloqueadores de bomba de prótons:

 

         esomeprazol: 20 a 40 mg;

         lansoprazol: 15 a 30 mg;

         pantoprazol: 20 a 40 mg;

         omeprazol e rabeprazol: 20 a 40 mg.

 

O tratamento de manutenção deve ser considerado caso a caso, pacientes com esofagite erosiva são os que apresentam maior probabilidade de apresentar benefício. A dose deve ser a menor possível com benefício sintomático; a manutenção em geral é por 3 meses, mas pode ser prolongada se houver recorrência.

As complicações do uso crônico dos bloqueadores de bombas de prótons incluem gastrite atrófica, má absorção de vitamina B12 e cálcio com risco de osteoporose, pneumonia por colonização do estômago, má absorção de magnésio, entre outras. A realização de testes para investigação destas complicações é controversa e não existe evidência suficiente para realizar recomendações.

A erradicação do Helycobacter pylori é controversa; inicialmente acreditava-se que poderia piorar o quadro de DRGE. Estudos recentes demonstram que o paciente tanto pode piorar como apresentar melhora com a erradicação do Helycobacter pylori, assim não existe recomendação da erradicação nestes pacientes.

 

Tratamento cirúrgico

Em pacientes com DRGE não complicada, a cirurgia deve ser considerada quando:

 

         pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado;

         casos em que é exigido tratamento contínuo de manutenção com bloqueadores de bombas de prótons, especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade;

         impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clínico a longo prazo.

 

Opções cirúrgicas

A fundoplicatura é a opção de escolha. Consiste na substituição do esôfago na cavidade abdominal aproximando pilares diafragmáticos hiatais (hiatoplastia) e colocação do fundo gástrico nas imediações do esôfago distal (fundoplicatura). O procedimento pode ser endoscópico ou aberto com resultados equivalentes, na literatura.

 

Complicações

Esôfago de Barret

A principal complicação é o esôfago de Barret, que é definido como substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células intestinalizadas ou mistas, em qualquer extensão do órgão. É observado em 10 a 15% dos indivíduos com sintomas crônicos de refluxo quando submetidos à endoscopia digestiva alta. Afeta primariamente indivíduos do sexo masculino, de raça branca, com idade superior a 40 anos. Estudos de necrópsia sugerem prevalência 20 vezes maior que a estimada com base em investigação de sintomáticos, pois alteração na sensibilidade esofágica pode alterar a sensibilidade ao conteúdo esofágico refluído. O risco de adenocarcinoma esofágico nestes pacientes é de 0,2 a 2,1% ao ano.

O tratamento clínico do esôfago de Barrett é feito com inibidores da bomba protônica (IBP). O tratamento via endoscópica pelos métodos de ablação são considerados promissores, porém ainda inconclusivos, podendo ser empregados somente em protocolos de investigação.

Tendo em vista o potencial de degeneração para adenocarcinoma, é recomendável que em qualquer área de mucosa de aspecto suspeito seja realizada a biópsia. Muitas vezes, é difícil visualizar esôfago de Barret por conta de eritema e erosões; neste caso, múltiplas biópsias são necessárias. As recomendações quanto ao segmento destes pacientes são as seguintes:

 

         nos casos em que não foi observada displasia, o seguimento deve ser realizado por meio de exame endoscópico e biópsias seriadas a cada 24 meses;

         pacientes com displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento realizado a cada 6 meses;

         casos de displasia de alto grau devem ter o diagnóstico confirmado por outro patologista, estando indicada a ressecção esofágica. Caso o paciente não tenha sido operado, o acompanhamento sugerido deve ser a cada 3 meses.

 

Estenose

Complicação de resolução cirúrgica em boa parte dos casos, com dilatação ou esofagectomia. A esofagectomia é raramente indicada exceto em circunstâncias de estenose severa ou extensa ou estenose associada a distúrbios motores, como acalasia e esclerose sistêmica. O consenso brasileiro recomenda que os pacientes em boa condição clínica sejam manejados com terapia clínica para diminuir o processo inflamatório. A seguir, realizam-se dilatação endoscópica pré ou intraoperatória com sondas termoplásticas de calibre progressivo e tratamento cirúrgico por fundoplicatura.

 

Úlceras e sangramento esofágico

O sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e insidioso, sendo muitas vezes responsável por quadros de anemia crônica. O tratamento clínico constitui a melhor opção terapêutica. Recomenda-se o uso de bloqueadores de bomba de prótons 2 vezes/dia por pelo menos 8 semanas. Após a cicatrização, deve ser instituída a terapêutica de manutenção com os bloqueadores de bombas de prótons em dose plena. Caso se opte por tratamento cirúrgico, este deve seguir as recomendações usuais da literatura.

A paciente deste caso tem 40 anos de idade, está sem sinais de alarme e nunca realizou tratamento com bloqueadores de bomba de prótons. Assim, parece razoável realizar teste terapêutico com estes, inicialmente em dose única diária, progredindo para 2 doses se necessário. Entretanto, pode-se optar por iniciar com 2 doses/dia.

 

Prescrição

Tabela 4. Prescrição sugerida para esta paciente

Prescrição

Comentários

Evitar alimentos que causam refluxo

Os alimentos a ser evitados dependem dos que causam sintomas especificamente na paciente. O texto descreve os principais alimentos que tradicionalmente causam sintomas de DRGE.

Omeprazol 20 mg, via oral,1 vez/dia

Pode-se iniciar com dose inicial de bloqueador de bomba de prótons. A dose pode ser aumentada, chegando-se a usar 2 tomadas diárias

.

 

Medicações

Antagonistas do receptor H2 da histamina (antagonistas H2)

Ranitidina

Por ser a droga da classe com maior número de estudos, será abordada como referência, sendo nas demais, citadas apenas as particularidades.

 

1.     Modo de ação

Inibição competitiva da histamina nos receptores histamina 2 (H2) nas células parietais gástricas, diminuindo a secreção ácida basal e estimulada.

 

2.     Indicações

         Úlcera péptica: tratamento na cicatrização e melhora dos sintomas. Evidência baseada em estudos randomizados.

         Redução da recorrência de úlceras pépticas (papel coadjuvante): a base do tratamento na maioria dos casos é a erradicação do Helicobacter pylori. Evidência baseada em estudos randomizados.

         Tratamento da esofagite e DRGE: evidência baseada em estudos randomizados e metanálises. Os bloqueadores de bomba de prótons são as drogas de eleição.

         Dispepsia funcional: evidência baseada em estudos randomizados, mas com menor força.

         Tratamento da HDA para úlcera péptica: diminui a necessidade de cirurgia, mas não reduz a taxa de ressangramento nem a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e metanálises.

         Profilaxia das lesões gastroduodenais e HDA em usuários de anti-inflamatórios não hormonais (AINH): as lesões induzidas pelos AINH são mais frequentes na mucosa gástrica que na duodenal. Vários estudos mostram efetividade na proteção gástrica (evidência baseada em estudos randomizados), mas apenas um estudo, que utilizou altas doses de famotidina (40 mg 2 vezes/dia), mostrou-se efetivo na proteção duodenal. A recomendação é para uso de AINH inibidores seletivos da cox-2 ou uso de inibidores da bomba de prótons.

         Profilaxia primária de HDA para úlcera de etresse: nível de evidência baseado principalmente na opinião de especialistas. Várias metanálises mostram resultados opostos. O sucralfato é uma melhor indicação para este fim.

         Condições hipersecretoras: síndrome de Zollinger-Elisson, mastocitose sistêmica. Evidência baseada em estudos randomizados.

 

3.     Posologia

         Úlcera gástrica ou duodenal ativa: 150 mg VO, 2 vezes/dia, por 4 a 8 semanas, ou 300 mg antes de dormir. Por via IM ou IV (diluído em 100 mL de SF 0,9% e infundido em 15 a 20 min) a cada 6 a 8 horas.

         Prevenção de úlcera de estresse: 150 mg 2 vezes/dia ou 50 mg IM ou IV a cada 6 a 8 horas.

         Síndromes hipersecretoras: 150 mg VO 2 vezes/dia. Dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente.

         Dispepsia funcional: 150 mg VO 2 vezes/dia por 4 semanas.

         DRGE: 150 mg 2 a 4 vezes/dia por 6 a 8 semanas. Frequentemente é necessária a terapia de manutenção, com 150 mg 2 vezes/dia.

         Dose máxima: 6 g/dia.

 

4.     Apresentações comerciais

         Genérico: cloridrato de ranitidina – comprimido (cp) 150 e 300 mg e injetável 2 mL, com 50 mg.

         Nomes comerciais: Antak® (cp e cp efeverscentes150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL e injetável 50 mg), Label® (cp 150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL, e injetável 50 mg), Logat® (cp 150 e 300 mg), Zylium® (cp 150 e 300 mg. Injetável 50 mg), Ranidin® (150 e 300 mg). Existem inúmeras outras apresentações: Preulcer®, Radan®, Raniclor®, Ranidina®, Ranitac®, Ranition®, Tazepin®, Ulcerit®, Ulterocin®, Ulcoren®.

 

5.     Efeitos adversos

Contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à droga e uso com cautela em insuficiência renal, hepática e em mães que estão amamentando (pesar risco-benefício).

Os efeitos adversos são reversíveis com suspensão da medicação.

 

Tabela 5. Principais efeitos adversos da ranitidina

Órgãos / Sistema

Mais comuns

Mais graves

SNC

Cefaleia

 

Cardiovascular

Vertigem, zumbido

Arritmias (relação com rápida infusão)

TGI

Constipação, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, boca seca

Hepatite

Dermatológico

Rash

 

Hematológico

 

Leucopenia, pancitopenia trombocitopenia

Local

Dor no sítio de injeção IM. Queimação e prurido no sítio de injeção IV

 

 

6.     Classificação na gravidez

Classe B.

 

7.     Monitoração

A monitoração de lesão hepática (ALT) é indicada principalmente no uso IV. Função renal com Cl cr menor que 50 mL/min orienta redução da dose para metade.

 

8.     Interações medicamentosas

Com cetoconazol diminuindo os níveis séricos deste, também com varfarina quando usados ao mesmo tempo, podendo aumentar ou diminuir o tempo de protrombina.

 

Famotidina

O que foi descrito para ranitidina se aplica, de forma geral, para famotidina. Serão descritas apenas as diferenças.

 

1.     Posologia

Usualmente 20 mg VO 2 vezes/dia ou 40 mg antes de dormir.

 

2.     Apresentação comercial

Comprimidos de 20 e 40 mg (Famox®, Famoset®, Famotil®, Famotidine®, Famoxil®).

 

Nizatidina

O que foi descrito para ranitidina costuma se aplicar à nizatidina, com algumas particularidades.

 

1.     Posologia

Em geral, 150 mg VO 2 vezes/dia ou 300 mg antes de dormir.

 

2.     Apresentação comercial

Cápsulas de 150 e 300 mg (Axid®).

 

Cimetidina

Primeiro dos antagonistas H2 disponível comercialmente. O uso dos outros antagonistas H2 é preferível, em virtude do grande número de interações medicamentosas associadas a cimetidina.

 

1.     Posologia

Em geral, 400 mg VO 2 vezes/dia.

 

2.     Apresentação comercial

Tagamet® (cp 200 e 400 mg), Cimetidina® (cp 200 e 400 mg), Ulcimed® (cp 200 mg e ampola 300 mg/2 mL).

 

3.     Efeitos adversos

Além dos descritos para ranitidina, pode ocorrer frequentemente: ginecomastia, diminuição da libido e, raramente, anemia aplásica.

 

4.     Interações medicamentosas

Anticoagulantes orais, betabloqueadores, benzodiazepínico, carbamazepina, fenitoína, cetoconazol, metformina, nifedipina, pentoxifilina, procainamida, quinidina, teofilinas, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina, lovastatina, sildenafil, ácido valproico.

 

Inibidores da bomba de prótons (IBP)

Omeprazol

Este foi o primeiro IBP disponível para uso comercial. Será aqui discutido seu aspecto como protótipo para os IBP, relatando posteriormente as diferenças em relação aos demais IBP.

 

1.     Modo de ação

Ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prótons das células parietais gástricas), bloqueando o passo final na produção do ácido, a qual pode ser reduzida em até 95%. A secreção do HCl só se reiniciará após a inserção de novas moléculas da bomba, uma vez que a ligação é irreversível.

 

2.     Indicações

         Tratamento sintomático de úlcera péptica: evidência de estudos randomizados e metanálises. O tratamento atual da grande maioria dos casos de úlcera péptica baseia-se na erradicação do H. pylori, cujos esquemas de antibióticos incluem um antissecretor.

         Papel coadjuvante na redução da recorrência de úlceras pépticas: evidência baseada em estudos randomizados.

         Cicatrização e prevenção de lesões gastroduodenais em usuários crônico de AINH: evidência de estudos randomizados e metanálises.

         Redução de HDA em usuários de AINH: evidência de estudos de coorte.

         Dispepsia funcional (quando a queixa principal é dor epigástrica): evidência baseada em estudos randomizados.

         Tratamento de HDA por úlcera péptica: diminuem a taxa de ressangramento, com ou sem tratamento endoscópico, mas não modificam a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e metanálises.

         Profilaxia primária de HDA para úlcera de estresse: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

         Síndrome de Zollinger-Ellison e condições hipersecretoras: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

         Erradicação de H. pylori em associação com antimicrobianos: evidência baseada em estudos randomizados e metanálises.

 

3.     Posologia

A droga deve ser ingerida 30 minutos antes de uma refeição.

 

         úlcera duodenal ativa: 20 mg VO por 4 a 8 semanas;

         úlcera gástrica ativa: 40 mg VO por 4 a 8 semanas;

         DRGE: 20 mg VO por 4 a 8 semanas;

         condições hipersecretoras: dose individualizada; começar com 60 mg VO.

 

4.     Apresentações comerciais

         Genérico: omeprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg e ampolas de 40 mg).

         Outros nomes comerciais: Gaspiren® (cápsulas de 20 mg e ampolas de 40 mg). Losec® (ampolas de 40 mg), Losec Mups® (comprimidos de 10, 20 e 40 mg), Peprazol® (cápsulas de 10, 20 e 40 mg). Omep®, Estomepe® e Bioprazol® têm apresentação de cápsulas de 10 e 20 mg.

 

5.     Efeitos adversos

As mais comuns são: cefaleia, vertigem, diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos e infecções do trato respiratório superior.

 

6.     Classificação na gravidez

Classe C.

 

7.     Monitoração

Não existe necessidade de exames específicos, mas deve-se ter precaução em pacientes com insuficiência hepática (avaliar necessidade de menores doses).

 

8.     Interações medicamentosas

Por inibirem na atividade de algumas enzimas do citocromo P450, podem aumentar o efeito de varfarina, fenitoína e benzodiazepínicos.

 

Pantoprazol

O que foi dito para o omeprazol se aplica, de forma geral, para os demais IBP.

 

1.     Posologia

A dose é a mesma do omeprazol, mas pode ser tomado independentemente do horário das refeições.

 

2.     Apresentação comercial

         Pantoprazol® (cp de 20 e 40 mg).

         Pantocal® (cp de 20 mg e ampola de 40 mg), Pantozol® (cp de 20, 40 mg e amp 40 mg), Zurcal® (cp de 20 e 40 mg).

 

3.     Classificação na gravidez

Classe B.

 

Lanzoprazol

1.     Posologia

Como regra geral, as doses de 15 e 30 mg são equivalentes às indicações posológicas de 20 e 40 mg do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Lanzoprazol®, Prazol® e Lanzol® apresentam cápsulas de 15 e 30 mg.

 

3.     Classificação na gravidez

Classe B.

 

4.     Interações medicamentosas

Diminui níveis séricos de cetoconazol e teofilina.

 

Rabeprazol sódico

1.     Posologia

As doses de 20 e 40 mg são equivalentes as doses do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Pariet® e Rabietal® (cp 10 e 20 mg).

 

3.     Classificação na gravidez

Classe B.

 

Esomeprazol magnésio

1.     Posologia

As doses são as mesmas do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Nexium® (cápsulas de 20 e 40 mg).

 

3.     Classificação na gravidez

Classe C.

 

4.     Monitoração

Monitoração periódica de função e enzimas hepáticas.

 

Bibliografia recomendada

1.     Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, American Gastroenterological Association Institute; Clinical Practice and Quality Management Committee. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135:1392-3.

2.     Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus. Arq Gastroenterol [serial on the Internet]. 2010 Mar [cited 2011 Sep 27] ; 47(1):99-115.

 

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