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Lesão Óssea e Hipercalcemia

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/05/2015

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Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 62 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, em uso regular de hidroclorotiazida 25mg 1x/dia e sinvastatina 10mg/dia, procura atendimento de pronto-socorro por quadro evolutivo de queda do estado geral há três semanas, associada à intensa dor no membro superior direito.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 13, FC 90 bpm, PA 120x68mmHg, FR 14cpm, SatO2 93% em ar ambiente, Temperatura 36,9oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar normal, e ausculta cardíaca normal, propedêutica abdominal sem alterações. O membro superior direito era extremamente doloroso à palpação, principalmente na região de úmero.

 

Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:

Ureia: 22mg/dL;

Cr: 0,73 mg/dL;

Na: 138mEq/L;

K: 3,4 mEq/L;

Fósforo: 3,3 mg/dL;

Magnésio: 1,82 mg/dL;

Cálcio total: 13,3 mg/dL; Cálcio iônico: 6,8 mg/dL

Glicemia: 90 mg/dL;

Hb 10,7g/dL; Ht: 31,4%

Leucócitos: 5,11 mil/mm³ (52,7% segmentados, 34,6% linfócitos)

Plaquetas: 255 mil;

Albumina: 4,3 g/dL

Globulinas: 5,4g/dL;

Proteína C Reativa: 18,1 mg/L;

Urina 1 sem alterações

Foi também solicitada radiografia de úmero direito, que pode ser vista na imagem 1.

 

Imagem 1. Radiografia de úmero direito

 

Diagnóstico e Discussão

Com base nos achados de hipercalcemia, anemia e lesão óssea em úmero, foi solicitada uma eletroforese de proteínas, que pode ser vista na imagem 2.

 

Imagem 2. Eletroforese de Proteínas

 

 

O laudo da eletroforese de proteínas foi o seguinte:

Presença de componente monoclonal na região de gamaglobulina, com concentração de 3,2 g/dL

Foi também acrescentada à pesquisa alguns outros exames:

Imunofixação: Presença de paraproteínas IgG/Lambda

IgG: 4480 mg/dL (Adultos : 952 a 1538 mg/dL)

IgM: 11,6 mg/dL (Adultos : 73 a 171 mg/dL)

IgA: 26,3 mg/dL (Adultos : 69,0 a 382,0mg/dL)

Beta-2 microglobulina: 5,8 µg/mL (1,0 - 1,7 µg/mL)

Foi realizado então mielograma, que revelou uma medula com hipercelularidade intensa (78%), às custas de plasmócitos, alguns binucleados e com sombra de nucléolo (plasmócitos imaturos).

Com base nesse achados foi então fechado o diagnóstico de mieloma múltiplo.

Apenas lembrando, os critérios diagnósticos para mieloma múltiplo são os da Tabela 1.

 

Tabela 1. Critérios Diagnósticos para mieloma múltiplo

 

Todos os três critérios devem estar presentes:

1. Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária

2. Presença e clones de plasmócitos na medula óssea ou um plasmocitoma

3. Presença de lesão orgânica associada como:

- hipercalcemia

- lesões ósseas líticas

- anemia

- insuficiência renal

 

Neste caso, merece destaque o achado da lesão óssea em úmero, que mais tarde se revelou ser um plasmocitoma.

Em todo caso de mieloma múltiplo (fechado ou suspeito), uma pesquisa óssea com radiografias simples deve ser feita em busca de achados compatíveis com a doença, incluindo os ossos úmero e do fêmur, mas também crânio e coluna. Este é um componente-chave para a avaliação de um paciente com suspeita de mieloma múltiplo (MM).

O exame do esqueleto para pacientes com MM inclui uma vista póstero-anterior do tórax, ântero-posterior e lateral da coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar, fêmur e úmero, ântero-posterior e lateral do crânio e vista ântero-posterior da pelve. Áreas que sejam sintomáticas também devem ser incluídas neste inventário ósseo.

As radiografias convencionais podem revelar lesões líticas, osteopenia difusa, ou fraturas em quase 80% dos pacientes com MM no momento do diagnóstico. Lesões líticas focais são encontradas em quase 60% dos casos; osteoporose, fraturas patológicas, compressão ou fraturas da coluna vertebral, cada uma ocorre em cerca de 20% dos pacientes. Os locais mais frequentes de envolvimento incluem áreas com hematopoiese ativa, como os corpos vertebrais, crânio, caixa torácica, pelve,  úmero proximal e fêmur. Lesões osteoescleróticas (ou seja, com áreas de intenso aumento da densidade óssea) são raras.

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