FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Equipe de Resposta Rápida e Sinais de Alerta

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/10/2008

Comentários de assinantes: 0

DEFINIÇÃO DE EQUIPE DE RESPOSTA RÁPIDA

            Uma Equipe de Resposta Rápida (ERR) (também conhecida como “Time de Resposta Rápida” ou “Equipe Médica de Emergência”) é uma equipe de profissionais da saúde liderada por um médico, cujo objetivo é prevenir mortes em pacientes que tenham piora clínica fora de um ambiente preparado para atender uma situação crítica (ou seja, pacientes em enfermarias ou outros setores que não uma UTI, PS ou Centro Cirúrgico).

            Seu estabelecimento é uma das intervenções que podem impactar em melhoria do número de danos causados aos pacientes durante a sua hospitalização, como apontado pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI) do EUA (tabela 1).

 

Tabela 1: Intervenções propostas pelo IHI

Intervenção

Detalhes

1.     Estabelecer Equipes de Resposta Rápida

Realizar intervenções rápidas em pacientes com sinais de deterioração clínica.

2.     Fornecer tratamento baseado em evidência para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Prevenir mortes por IAM.

3.     Prevenir Reação Adversa a Medicamentos

Criar sistema de reconciliação medicamentosa.

4.     Prevenir Infecções por Cateter Venoso Central

Realizar prevenção com medidas simples e eficazes.

5.     Prevenir Infecções de Sítio Cirúrgico

Realizar antibióticoprofilaxia adequada e no tempo correto.

6.     Prevenir Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Realizar prevenção com medidas simples e eficazes.

7.     Prevenir Danos por Medicações de Alto Risco

Com foco em anticoagulantes, sedação, opióides e insulinoterapia.

8.     Redução de Complicações Cirúrgicas

Implementar as medidas recomendadas pelo SCIP (Surgical Care Improvement Project).

9.     Prevenção de Úlcera de Pressão

Realizar prevenção baseada em guidelines.

10.  Redução das Infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)

Implementar práticas de prevenção cientificamente comprovadas.

11.  Fornecer tratamento baseado em evidência para Insuficiência Cardíaca Congestiva

Evitar novas descompensações e re-internações.

12.  Get Boards on Boards

Envolver a direção hospitalar no processo de melhoria de segurança do paciente.

 

ORIGEM DO CONCEITO DE EQUIPE DE RESPOSTA RÁPIDA


Evolução da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

            A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) moderna, como conhecemos atualmente, foi desenvolvida no século XX, na década de 50. Em 1958, dois trabalhos analisaram a ventilação boca-a-boca que neonatologistas usavam para ressuscitar recém-nascidose, em 1960, um terceiro trabalho verificou que compressões torácicas eram capazes de produzir um pulso arterial significativo. Nessa mesma década, também foram desenvolvidos os primeiros trabalhos com uso de corrente elétrica externa para tratamento da fibrilação ventricular. Nascia a base da RCP que temos até hoje: compressões torácicas e ventilação boca-a-boca, bem como o uso da desfibrilação.

            Muito vem sendo pesquisado sobre RCP. Normatizações e treinamentos estruturados (Advanced Cardiac Life Suport, Basic Life Suport, Pediatric Advanced Life Suport), visando uma melhora do atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR), bem como o desenvolvimento de tecnologias, passam por constantes revisões que procuram aprimorar os resultados da RCP, sendo que a última delas foi publicada em 2005 pela American Heart Association. Atualmente, são realizados 5 ciclos de 30 compressões torácicas para cada 2 ventilações antes da checagem de ritmo e pulso. Temos também disponíveis desfibriladores bifásicos, que são mais eficientes, temos uma opção à adrenalina que é a vasopressina e podemos utilizar o acesso intra-ósseo para administração de volume e drogas, entre outras coisas. O tempo para iniciar o atendimento pós PCR foi cada vez mais enfatizado como fundamental para melhorar a chance de ressuscitação, originando, inclusive, as equipes de emergência intra-hospitalar, conhecidas como “Código Azul”, cujo conceito é ser uma equipe que faz atendimento em curto espaço de tempo para pacientes internados que apresentem PCR.

 

RCP e Mortalidade Intra-hospitalar

            Apesar de todos os avanços no campo da RCP, do uso de desfibriladores melhores, das mudanças na forma de fazer a RCP e mesmo do uso do “Código Azul”, percebemos que pouco se conseguiu fazer de fato para melhorar os números de forma consistente em termos de mortalidade hospitalar. Em um estudo que analisou os dados de 30 anos publicado em 1995 na revista Medicine, podemos verificar que a sobrevida até a alta hospitalar pós PCR se manteve inalterada tanto nos EUA quanto no Reino Unido, com taxas de respectivamente 14,7% e 16,7% apenas. Em outro estudo de maior impacto, publicado na revista Circulation em 2003, após 25 anos de análise, concluiu-se que não houve mudança significativa na sobrevida até a alta hospitalar pós PCR. De 1977 a 1981, a mortalidade era de 17,5%, e de 1998 a 2001, esta foi para 15,7%, mas sem nenhuma mudança do ponto de vista estatístico.

Atribui-se essa ausência de mudança nos dados de sobrevida pós PCR nos hospitais a diversos fatores. Os mais citados são os erros de planejamento da assistência (como falta de plano terapêutico eobjetivos da condução do caso), erros de comunicação (problemas na passagem de caso entre unidades diferentes, na passagem de plantão ou entre profissionais) e erros no reconhecimento da piora clínica do paciente, ocasionando atraso de tratamento das intercorrências do paciente. Isso nos mostra que muitos pacientes podem ir a óbito desnecessariamente durante uma internação hospitalar e que é necessário identificar uma má evolução clínica antes que o quadro se agrave levando à PCR. Surge,então, a idéia de uma equipe que veja esse paciente no momento em que ele apresentar qualquer sinal de piora, ou seja, a Equipe de Resposta Rápida.


SINAIS DE ALERTA – AVISO DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA

           

Estudos sobre precedentes da PCR

Há estudos sobre PCRs hospitalares que sugerem a existência de sinais clínicos e fisiológicos precedentes da PCR horas antes e, sendo assim, haveria uma perspectiva de que essas PCRs hospitalares poderiam ser evitadas.

Uma primeira publicação de 1990 na revista Chest estudou o que acontecia com pacientes que apresentavam PCR dentro de hospitais horas antes do evento e verificou que 84% das PCRs estudadas tinham algum sinal clínico de piora  até 8h antes. Nesses casos, o sinal de piora clínica foi disfunção respiratória ou neurológica em 70% deles. Outro estudo publicado em 1994 na revista Critical Care Medicine analisou estratégias para prevenir PCRs enfocando as horas que precediam casos de PCR. Foi evidenciado que 66% dos casos estudados tinham algum sinal clínico de piora 6h antes do evento. Estes dados foram verificados em diversos estudos semelhantes, corroborando a hipótese de que o paciente, de alguma forma, “avisa” que apresentará uma PCR horas antes desta acontecer, e que há sinais preditores deste evento, em média 6 a 8 horas antes de sua ocorrência.

Outro dado que chama atenção também, é o fato de que tais eventos podem ser prevenidos. Um estudo publicado na revista Resuscitation em 2002 analisou a incidência, local e razões para PCR hospitalares evitáveis e mostrou que a maior parte das PCRs estudadas poderia ter sido evitada, pois em 100% delas houve algum erro prévio: erro ou atraso de diagnóstico, interpretação errada da investigação, tratamento incompleto, manejo do paciente em área inadequada, manejo dos casos por médicos inexperientes. Isso mostra que a assistência fornecida é falha e que, portanto, é necessário um plano de contingência para os pacientes quando estes apresentam sinais de piora clínica, antes que isso se torne um evento grave e de baixa chance de resolução, como nos casos de PCR. Por isso, se faz necessária a criação de equipes de resposta rápida.


Estabelecendo Sinais de Alerta

No mesmo estudo citado anteriormente(Revista Critical Care Medicine,1994), a análise dos parâmetros que antecediam as PCR´sevidenciou em todos os casos alguma alteração de sinal vital. Podemos ver esses dados na Tabela 2.

 

Tabela 2: Alterações de Sinais Vitais que antecedem PCR

         PAM < 70 ou > 130 mmHg

         FC < 45 ou > 125 bpm

         FR < 10 ou > 30 com

         Dor torácica

         Alteração do nível de consciência

 

Diversos outros estudos chegaram a conclusões semelhantes, sempre apontando para alterações de sinais vitais como precedentes das PCRs. Assim se estabelece o conceito de Sinais de Alerta, que seriam gatilhos para desencadear uma atuação rápida e regrada de atendimento, evitando um evento de alta mortalidade que pode vir a acontecer com o paciente horas depois. Podemos enxergar esses “gatilhos”, com metodologia semelhante à aplicada no ACLS ou ATLS. Teríamos, portanto, o “ABC dos Sinais de Alerta” (Tabela 3). Além das alterações de sinais vitais, que são medidas objetivas, deve ser acrescentado um parâmetro subjetivo à avaliação. Este parâmetro seria a preocupação da equipe cuidadora do paciente (incluindo enfermagem, fisioterapeutas e até mesmo familiares) e que por passarem mais tempo à beira do leito, podem ser capazes de enxergar mudanças de padrão no paciente que podem ter significado clínico, e que devem ser valorizadas tanto quanto a queda de pressão arterial ou um aumento de freqüência respiratória.

 

Tabela 3: ABC dos Sinais de Alerta

         Via Aérea: alterações de Freqüência Respiratória e de Saturação de Oxigênio

         Cardiovascular: alterações de Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca, Dor Torácica

         Neurológico: alterações de nível de consciência (rebaixamento ou agitação, convulsões)

         Outros: sangramento importante, queda de débito urinário

         PREOCUPAÇÃO DA EQUIPE

 

Com base nesses conceitos, deve-se estabelecer quais os parâmetros para desencadear a atuação da ERR, como, por exemplo, uma queda de pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou um aumento de freqüência respiratória acima de 24 ciclos por minuto ou uma queda de débito urinário abaixo de 50mL/h em 6 horas. Como ainda não existem estudos com a validação desses parâmetros que possam ser fixados em todo e qualquer local, deve-se procurar aliar o bom-senso aparâmetros que consigam alta sensibilidade no estabelecimento dos Sinais de Alerta.


DESENVOLVENDO UMA EQUIPE DE RESPOSTA RÁPIDA

 

Membros da ERR

Muitas conformações de equipe parecem ter resultado satisfatório. A formação que parece ser a mais adequada é a que conta com um médico, que pode ser um hospitalista, emergencista ou intensivista (sempre com treinamento em ACLS), um fisioterapeuta que tenha formação em fisioterapia respiratória e um enfermeiro que tenha experiência em emergência ou UTI (e preferencialmente que tenha treinamento em ACLS). Pode-se acrescentar a essa formação um técnico de enfermagem para auxiliar no atendimento.

Independente da formação, algumas características são fundamentais a todos os membros da equipe: todos devem estar disponíveis para responder imediatamente aos chamados, devem estar próximos ao local de atuação e com fácil acesso, além de  estarem treinados em abordagem de emergências.

 

Modelo de Atuação da ERR

A primeira regra para estabelecer o funcionamento da ERR é ter um sistema de Sinais de Alerta bem estabelecido e bem treinado em todo o hospital, principalmente nas áreas onde se espera que o atendimento da equipe possa acontecer, o que concentra os esforços nas enfermarias e unidades de apoio ao diagnóstico, por onde circulam pacientes internados. Uma sugestão está na Tabela 4.

 

Tabela 4: Sugestão de Sinais de Alerta

         Preocupação da Equipe Multiprofissional

         Mudança aguda de PAS ( < 90 ou > 200 mmHg )

         Mudança aguda de  FC (< 40 ou > 135 bpm)

         Mudança aguda de FR (< 8 ou > 28 com)

         Mudança aguda de Saturação de Oxigênio (< 90% mesmo com O2)

         Dor torácica

         Sangramento agudo

         Débito urinário < 50mL/h em 6 horas

         Alteração do nível de consciência (rebaixamento, agitação, convulsão)

 

O papel da ERR é primeiramente avaliar todo chamado, sem exceção, com rapidez. Sempre que necessário estabilizar o quadro, seja fornecendo medicações, seja iniciando medidas terapêuticas não medicamentosas. Relatos de hospitais que já estabeleceram o uso de ERRs mostram que as medidas mais realizadas são: administração ou aumento da suplementação de oxigênio, aspiração de vias aéreas, uso de ventilação não-invasiva, furosemida, beta-agonista inalatório, IOT e cristalóides EV, concentrando a maior parte dos problemas  em quadros relacionados à via aérea. O próximo passo a ser seguido é considerar a transferência do caso para um nível maior de cuidados, ou seja, para uma UTI, lembrando que uma internação precoce em ambiente monitorado pode gerar melhor condução de um caso com sinais de piora clínica. A equipe também tem um papel relacionado à comunicação, seja com o médico assistente do caso, seja através da coleta dos dados dos atendimentos para gerar estudos e possíveis melhorias dentro da assistência do hospital onde está inserida.

 

Metas da ERR

Uma forma de monitorar o desempenho da ERR é com o estabelecimento de  indicadores. O IHI sugere utilizar três indicadores diretos (tabela 5) e um indireto (mortalidade hospitalar geral) para avaliar o desempenho da equipe. Espera-se que esses indicadores possam aumentar o número absoluto de chamados para a ERR, implicando em maior número de atendimentos que previnam PCRs, e levando por conseqüência à diminuição do número de PCRs ou de intubação orotraqueal fora de UTIs e no hospital como um todo. De forma indireta, isso deve impactar em uma menor mortalidade hospitalar. Obviamente, nessa análise deve-se desconsiderar os pacientes terminais, em cuidados paliativos ou com ordem para não-ressuscitação.

 

Tabela 5: Indicadores de Desempenho

Indicador

Cálculo

Meta

Número de Chamados para ERR

Número Absoluto de Chamados

Aumentar

Número de PCRs

PCR e IOT / 1000 altas

Diminuir

Número de PCRs fora de

Unidades Críticas

Porcentagem de PCR e IOT fora da UTI

Diminuir

 

            A outra meta da ERR abrange o levantamento fidedigno dos dados dos atendimentos, o estudo desses dados e discussão de melhorias a partir dos mesmos. A importância dessa coleta de dados é tão grande que a American Heart Association em publicação na revista Circulation em 2007, divulgou um modelo para coleta de dados sobre ERRs e para o sistema de acionamento destas, respondendo, com a melhor evidência possível, qual seria o papel das ERRs na diminuição das PCRs e na melhoria da mortalidade hospitalar. Além disso, quando se pensa individualmente em cada hospital, o estudo dos dados da ERR pode fornecer base para mudanças no planejamento da assistência, ou mostrar falhas que possam ser corrigidas por outras intervenções.

 

Outras dúvidas sobre a ERR

 

Quando a ERR deve atuar?

Deve atuar 24 horas por dia, 7 dias por semana.

 

Quantos chamados ocorrem em um dia?

Este dado é muito variável, pois depende do tamanho do hospital e do perfil dos pacientes internados. Em média, espera-se ao menos 2 casos por dia para cada 100 leitos.

 

Qual o tempo médio para atender um caso?

Em geral, pelos dados de hospitais que já adotaram ERRs, a equipe leva de 30 minutos a 1 hora para a estabilização inicial do paciente, mas isso também pode variar.


Como acionar a ERR?

O melhor sistema é baseado em BIP / Pager de acionamento simultâneo para todos os membros da equipe.

 

Quais outras estratégias podem complementar o atendimento da ERR?

Colocar a equipe em uma postura mais ativa, através de visitas às enfermarias em busca de pacientes graves (“Quais os doentes mais graves?”). Pode-se firmar acionamento da equipe através de alterações laboratoriais ou de exames complementares que forem julgadas como graves e que implicam em notificação imediata para tomada de conduta (ex.: elevações de potássio, sangramento intra-craniano em uma TC de crânio).

 

Barreiras na criação da ERR

Implementar um sistema de resposta rápida em qualquer hospital implica em uma grande mudança. A administração do hospital também deve ser envolvida, pois há sempre uma mínima quantidade de recursos que deve ser direcionada ao projeto.

A primeira barreira a ser quebrada é a cultural e comportamental. Em primeiro lugar, a ERR deve estar bem treinada em atendimento de emergência para passar segurança a quem quer que a tenha acionado (ACLS, FCCS, abordagem de via aérea difícil). Deve também estar aberta a possíveis erros de acionamento, o que é esperado dentro de um sistema que preza por alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Deve haver educação permanente ao staff do hospital quanto ao uso dos Sinais de Alerta e como e quando acionar a ERR. O foco ficaria sobre a equipe de enfermagem, que inclusive deve ser encorajada a participar ativamente da ERR se houver interesse.

Entretanto, a maior barreira a ser superada é a resistência de médicos assistentes dos casos. Estes devem ser abordados mostrando que seus pacientes não serão “roubados” por outro médico. Explicar o grande benefício de um médico disponível 24 horas para quaisquer intercorrências com seu paciente e que dividirá a conduta tomada com o médico responsável sempre que for possível, salvo quando o tempo for determinante, o que implicará em algum grau de autonomia para a ERR atuar.

 

RESULTADOS DE EXPERIÊNCIAS DE ERRs

A maioria dos estudos com ERR é feita no formato “antes e depois” da intervenção, e mostram quedas de 17 a 65% no número de PCRs após a intervenção. Outros desfechos observados são redução nas transferências não planejadas para UTIs, redução do tempo de permanência nas UTIs e de internação hospitalar, redução nos índices de morbi-mortalidade no pós-operatório e nos índices de sobrevida pós-PCR.

Em um desses estudos, publicado em 2003, onde foram avaliados 4 meses antes e depois da implementação da ERR em um hospital terciário, os resultados foram os apresentados na tabela 6.


Tabela 6: Resultados de ERR em um hospital terciário – Estudo de 2003

Medida

Antes ERR

Depois ERR

Redução de Risco Relativo

No de PCR´s

63

22

65% (p <0.001)

Mortes por PCR

37

16

56% (p=0.008)

No de dias em UTI pós PCR

163

33

80% (p<0.001)

No de dias no hospital pós PCR

1353

159

88% (p<0.001)

Mortes Intra-hospitalares

302

222

26% (p=0.004)


              Em outro estudo publicado em 2004, porém com um enfoque mais específico em pacientes em pós-operatório, temos os resultados apresentados na tabela 7.

 

Tabela 7: Resultados de ERR em pacientes em pós-operatório – Estudo de 2004

Medida no pós-operatório

Redução de Risco Relativo

Óbitos

36% (p = 0.0178)

Admissões em UTI

44,4% (p=0.001)

Insuficiência Respiratória

79% (p<0.0001)

AVC

78% (p=0.0026)

Sepse Grave

74% (p=0.0044)

IRA dialítica

88% (p<0.0001)

 

O primeiro estudo controlado randomizado foi publicado na revista Lancet em 2005 (MERIT Trial), comparando desfechos entre 23 hospitais da Austrália que foram randomizados para estabelecer ou não as equipes de resposta rápida. Os resultados não mostraram diferenças entre os hospitais comparados quanto ao número de PCRs, admissões não planejadas em UTI e mortes não esperadas. Entretanto, várias críticas surgiram na análise desse estudo uma vez que houve implementação inadequada das ERRs, a maioria dos hospitais envolvidos já tinham sistemas de ERR em implementação e, além disso, a maioria dos hospitais era hospital-escola, onde existem diferenças particulares que podem enviesar resultados.

 

ERR: PERSPECTIVAS FUTURAS

Em 2006, ocorreu a primeira conferência sobre ERRs nos EUA. A conclusão básica dessa conferência foi sobre o benefício com as ERRs, embora ainda seja necessário estabelecer um modelo. Para tanto, 4 elementos são apontados como fundamentais: a “Aferência”, que seria o método de acionamento e resposta ao gatilho; a “Eferência”, que seria o funcionamento da ERR propriamente dita; a estrutura para organizar recursos; e o processo de análise dos casos para propiciar  melhoria contínua. Dentro dessa perspectiva e daquilo que mostrou-se nesse texto, fica o desafio da implementação de ERRs e de seu estudo estruturado, considerando que seu funcionamento apresenta uma lógica de melhoria importante na assistência hospitalar atual.


TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         O perfil de sobrevida por PCRs intra-hospitalares não mudou com o tempo.

         O paciente “avisa” que não está indo bem horas antes da PCR acontecer ( entre 6 e 8h em média).

         PCRs intra-hospitalares podem ser evitadas, desde que um sistema baseado em “Sinais de Alerta” para mudanças clínicas e fisiológicas seja bem estabelecido.

         Um sistema de ERR pode ser efetivo para evitar óbitos desnecessários.

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     Saklayen M, Liss H, Markert R. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. Medicine, 1995; 74:163-175.

3.     Rea, TD, Eisenberg, MS, Becker, LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25year emergency medical services perspective. Circulation 2003; 107: 2780.

4.     RM Schein, N Hazday, M Pena, BH Ruben and CL Sprung. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98;1388-1392.

5.     FRANKLIN, CORY MD; MATHEW, JAMES MD. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine. 22(2):244-247, February 1994.

6.     Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Et al.  Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital.  Resuscitation.  2002;54(2):115-123.

7.     Recommended Guidelines for Monitoring, Reporting and Conducting Research on Medical Emergency Team, Outreach, and Rapid Response Systems: an Utstein-Style Scientific Statement. Circulation. 2007; 116: 2481 -2500.

8.     Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust. 2003;179(6):283-287.

9.     Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med. 2004; 32(4):916-921.

10.  MERIT Study Investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet. 2005;365:2091-2097.)

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal