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Índice

Doenças cirúrgicas do tórax e da via aérea

Autores:

Felipe Colombo de Holanda

Médico Cirurgião Geral. Residente do Serviço de
Cirurgia Pediátrica do HCPA.

José Carlos Soares de Fraga

Professor Associado de Cirurgia da UFRGS. Cirurgião Pediátrico dos Hospitais HCPA, Mãe de Deus e Moinhos de Vento. Doutor em
Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Cirurgia Torácica Infantil pela UFRGS.

Eduardo Corrêa Costa

Médico Cirurgião Pediátrico. Mestrando em Cirurgia pela UFRGS.

Última revisão: 12/08/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

Quando um recém-nascido (RN) apresenta cianose e/ou dificuldade respiratória, sinais sugestivos de insuficiência respiratória aguda, deve-se realizar imediata investigação para determinar a causa dessas manifestações. Dependendo da etiologia, costumam ainda estar presentes retração intercostal e/ou esternal, e salivação excessiva. A insuficiência respiratória pode ser decorrente de obstrução nas vias aéreas, doenças do pulmão, compressão pulmonar ou malformações traqueoesofágicas. Dependendo da doença causadora da insuficiência respiratória, essas manifestações podem ocorrer logo ao nascimento ou após a alta hospitalar.

 

Obstrução das vias aéreas

O manejo da obstrução da via aérea no RN é desafiador. Nessas crianças, qualquer alteração mínima no calibre da via aérea provoca diminuição significativa na área total de ventilação. A etiologia da obstrução da via aérea neonatal é variada, observando-se desde anormalidades congênitas, como agenesia da laringe e compressão traqueal por vaso anômalo, até estenose subglótica iatrogênica ocasionada por entubação traqueal prévia ou lesão de corda vocal por parto traumático. O mais importante para o manejo dessas crianças é o preparo e a antecipação da equipe médica.

 

Atresia de coanas

A atresia de coana pode ser membranosa ou óssea, uni ou bilateral. A unilateral pode passar despercebida por muito tempo; a bilateral apresenta sintomatologia mais precoce e exuberante, com crises de sufocação e impossibilidade de respiração durante as mamadas. A suspeita diagnóstica surge pela impossibilidade da passagem de sonda para a orofaringe pelo nariz; o diagnóstico é realizado por estudo contrastado, tomografia computadorizada ou nasofibroscopia. A correção cirúrgica é realizada pela via transnasal ou transpalatal. Nas obstruções ósseas, há maior dificuldade cirúrgica, em geral necessitando de ressecção do osso e cobertura das áreas cruentas com retalhos mucosos.

 

Laringomalacia

A laringomalacia é definida como o distúrbio caracterizado pelo colapso das cartilagens laríngeas durante a inspiração, com obstrução da glote. É a anomalia mais comum da laringe, bem como a causa mais frequente de estridor na criança. O estridor surge nas duas primeiras semanas de vida e é tipicamente do tipo inspiratório, exacerbando-se durante choro, agitação, alimentação e posição supina. A intensidade do estridor aumenta gradativamente até o 6º mês de vida e, após, vai melhorando progressivamente até desaparecer, em torno de 18-24 meses. O diagnóstico definitivo é realizado por meio de endoscopia, com a criança em respiração espontânea: o colapso pode ser decorrente de aritenoide redundante uni ou bilateral, epiglote aumentada (forma de ômega) ou ligamentos ariepiglóticos curtos. O tratamento é usualmente conservador, visto que a maioria das crianças apresenta melhora do estridor aos 2 anos de idade. Entretanto, 10% das crianças com laringomalacia apresentam obstrução ventilatória importante, com cianose, apneia, dificuldade de alimentação com disfagia e perda de peso, e obstrução respiratória completa intermitente, com surgimento de pectus excavatum e cor pulmonale. Atualmente estamos realizando oximetria e estudo polissonográfico para quantificar o grau de obstrução ventilatória e avaliar o resultado cirúrgico no pós-operatório. Até alguns anos atrás, a traqueostomia era indicada para esses pacientes; entretanto, devido aos riscos e complicações, a laringoplastia endoscópica tornou-se a primeira opção para o tratamento de crianças com manifestações graves. Na laringoplastia endoscópica, dependendo da causa da obstrução, realiza-se remoção da mucosa exuberante das cartilagens aritenoides, incisão das pregas ariepiglóticas e/ou ressecção parcial da epiglote.

 

Estenose subglótica

A estenose subglótica é definida como o estreitamento da região laríngea compreendida entre as cordas vocais verdadeiras e a margem inferior da cartilagem cricoide. As estenoses da região subglótica podem ser congênitas ou adquiridas. As adquiridas são responsáveis pela maioria dos casos de estreitamento subglótico em crianças, sendo geralmente secundárias à entubação traqueal prévia. As complicações da entubação traqueal na criança ocorrem mais na região subglótica, pois esse é o local mais estreito da via aérea nessa faixa etária. A estenose subglótica congênita ocorre devido à inadequada recanalização do lúmen da laringe na fase embrionária, podendo variar desde atresia, estenose e membrana até malformação da cartilagem cricoide. De acordo com os achados endoscópicos, a estenose subglótica é classificada em quatro tipos: 1) estreitamento de até 50% da luz; 2) estenose de 51-70% do lúmen; 3) obstrução de 71-99% da luz; 4) obstrução completa, com ausência de qualquer orifício subglótico. Essa classificação é importante para o planejamento terapêutico.

A principal manifestação clínica de crianças com estenose subglótica é o estridor inspiratório e expiratório; também podem estar presentes dispneia, retrações esternais e intercostais e batimentos de asas do nariz. Laringites recorrentes ou persistentes podem ser manifestações de estenose subglótica menos grave. Exame radiológico da região cervical, em perfil, pode mostrar estreitamento da região subglótica. A tomografia computadorizada pode ser útil para demonstrar a extensão da estenose. A endoscopia respiratória rígida e flexível caracteriza a espessura e a extensão da estenose, bem como avalia o colapso supraglótico ou da base da língua, a mobilidade das cordas vocais e a presença de outras malformações concomitantes. A avaliação da presença de refluxo gastresofágico e distúrbios da deglutição são também importantes em crianças com estenose subglótica, já que o refluxo gastresofágico ou o gastrolaringofaringiano têm um papel importante no desenvolvimento e na exacerbação da estenose subglótica e podem comprometer o resultado da laringotraqueoplastia cirúrgica.

O tratamento da estenose subglótica na criança é difícil e deve ser individualizado conforme a etiologia, a extensão, a idade e as condições gerais do paciente. A preferência é pela realização de um reparo cirúrgico em um único tempo, sem a necessidade de traqueostomia. Estenose congênita com obstrução leve deve ser observada, já que o diâmetro da região subglótica aumenta gradativamente com o crescimento, permitindo melhora da obstrução. Estenoses graves têm indicação de tratamento cirúrgico. Estenoses adquiridas menores, decorrentes da presença de tecido inflamatório, sem fibrose, podem responder bem à dilatação endoscópica ou aplicação de laser. Fissura cricoide anterior pode ser uma alternativa em RNs de baixo peso que não conseguem ser extubados, na tentativa de evitar a traqueostomia. Nos casos graves (graus 2 e 3), com presença de tecido fibroso,prefere-se a laringotraqueoplastia com interposição de cartilagem na região anterior e/ou posterior da cricoide. Estenoses grau 3 graves e grau 4, especialmente quando associadas à malacia significativa da traqueia proximal, são melhores tratadas pela ressecção cricotraqueal. Para realização dessa técnica cirúrgica, é fundamental que a estenose não comprometa a região subglótica imediatamente abaixo das cordas vocais. A traqueostomia é realizada na falência de todas as alternativas anteriores ou em crianças sem condições para o procedimento cirúrgico. Entretanto, deve-se evitar ao máximo sua realização devido às suas complicações imediatas e tardias.

 

Traqueomalacia

A traqueomalacia é definida como a oclusão do lúmen traqueal durante a ventilação, que ocorre devido a uma flacidez anormal da parede traqueal. A traqueomalacia está frequentemente associada à atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica e a outras anormalidades torácicas, tais como anéis vasculares e tumores. Ela também pode resultar de uma anormalidade congênita da estrutura cartilaginosa da traqueia, de doenças do tecido conectivo (condroplasias e policondrites) ou de defeitos cartilaginosos resultantes de infecção ou ventilação mecânica com altas pressões.

As principais manifestações da traqueomalacia são o estridor expiratório e a tosse metálica. Muitas crianças não apresentam manifestações até 2 ou 3 meses de idade. Entretanto, em algumas, a evidência de traqueomalacia grave já é observada logo após a correção cirúrgica de atresia de esôfago devido à impossibilidade de extubação. As manifestações clínicas são classificadas em leve, moderada e grave. Nos casos leves, o colapso na expiração impede a eliminação adequada das secreções, sendo responsável por episódios ocasionais de infecção respiratória. Nos casos moderados, estridor e/ou sibilância estão associados com infecções respiratórias mais frequentes; algumas vezes, episódios de sufocação também estão presentes. Nos casos graves, as crianças apresentam obstrução respiratória, com cianose, estridor expiratório e quadros de apneia (dying spells). A obstrução pode ser aliviada somente após a entubação traqueal. Os episódios de sufocação são as manifestações mais graves desse grupo, geralmente ocorrendo 5-10 minutos após a alimentação. A criança continua a engolir apesar da cianose; se a alimentação não for interrompida, a sintomatologia progride para apneia, bradicardia, parada respiratória e cardíaca.

O diagnóstico de traqueomalacia deve ser suspeitado pela história clínica de respiração ruidosa, sibilância, tosse metálica, episódios de sufocação, pneumonia recorrente ou impossibilidade de extubação devido à obstrução expiratória da via aérea. Em crianças com episódio de sufocação, devem-se realizar avaliações cardíaca, neurológica e esofágica para excluir outras anormalidades. Estreitamento traqueal pode ser notado na radiografia de tórax em perfil. Estudo contrastado de esôfago é fundamental não somente para avaliar a compressão da traqueia pelo esôfago, mas também para excluir estenose esofágica, fístula traqueoesofágica recorrente e refluxo gastresofágico, que podem produzir manifestações semelhantes. A broncoscopia rígida continua sendo fundamental para o diagnóstico definitivo da traqueomalacia, pois permite informações precisas do lúmen traqueal durante a ventilação. O exame é usualmente realizado sob anestesia, com a criança em respiração espontânea e não paralisada. Na criança com traqueomalacia, o lúmen traqueal apresenta uma forma elíptica, com a porção membranosa aumentada e colapso à expiração. Nos casos graves, observa-se colapso total do lúmen.

A maioria das crianças com traqueomalacia pode ser tratada conservadoramente, visto que ocorre uma resolução espontânea das manifestações clínicas após 1 ano de idade. A correção cirúrgica deve ser realizada em crianças com ataques obstrutivos com risco de vida, pneumonias repetidas (mais do que três episódios em um ano) e impossibilidade de extubação. Em criança com essas manifestações, deve-se realizar cuidadosa distinção entre traqueomalacia, fístula traqueoesofágica recorrente e refluxo gastresofágico grave. Traqueomalacia e refluxo gastresofágico podem estar presentes concomitantemente. Nesses pacientes, caso os sintomas respiratórios predominem, deve-se realizar inicialmente a correção cirúrgica da traqueomalacia. A aortopexia é reconhecida como o procedimento cirúrgico padrão para correção de traqueomalacia. A tração e fixação da aorta junto ao esterno possibilitam maior espaço no mediastino, tanto que o segmento de traqueia com malacia não é mais comprimido pelo esôfago ou pelas estruturas vasculares adjacentes. Em crianças cuja aorta já está localizada anteriormente, ou em casos de traqueomalacia de longa extensão, a aortopexia não é suficiente, devendo-se considerar a colocação de órteses na via aérea. Vários tipos de materiais foram colocados externamente e no interior da traqueia. Atualmente, prefere-se a colocação de órtese de Palmaz intraluminal.

 

Estenose traqueal

Os estreitamentos congênitos da traqueia são geralmente ocasionados pela ausência de toda ou da maior parte da membranosa traqueal. A predominância da porção cartilaginosa da traqueia ocasiona a formação de uma traqueia circunferencial, com diâmetro reduzido. As estenoses congênitas da traqueia estão frequentemente associadas a outras malformações da árvore traqueobrônquica; a malformação mais comum, presente em cerca de 50% dos pacientes, é a presença de artéria pulmonar esquerda anômala, que se origina da artéria pulmonar direita e passa para o lado esquerdo por trás da traqueia, ocasionando algum grau de estreitamento desta. Outras malformações observadas são agenesia ou hipoplasia pulmonar unilateral, e brônquios lobares médio e inferior esquerdo originandose do brônquio principal.

As crianças, ainda nos primeiros meses de vida, apresentam estridor, pneumonia ou ambos. Também podem apresentar sibilância, episódios de cianose, deficiência de crescimento, taquipneia ou tosse. A manifestação depende da gravidade da obstrução. Estenoses leves podem ocasionar sintomatologia obstrutiva apenas durante o exercício; estreitamentos graves ocasionam obstrução importante desde o nascimento, com risco de vida iminente. Radiografia simples do pulmão e da região cervical permite avaliação inicial da via aérea. Esofagograma com contraste é útil para excluir anel vascular, anomalia da artéria pulmonar e tumores esofágicos ou traqueais. A tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional é o melhor exame, pois possibilita avaliar a severidade e a extensão da estenose, bem como a presença de anormalidades da artéria pulmonar, ramos traqueobrônquicos anormais, anormalidades do arco aórtico e a maioria de outras causas raras de obstrução traqueal. Uma avaliação cardíaca completa deve ser realizada em crianças com defeitos cardíacos associados. Não se preconiza mais a realização de traqueobroncografia nessas crianças devido ao risco de piora da obstrução respiratória. A broncoscopia somente é realizada quando há dúvida diagnóstica, sendo útil para confirmar o local e a gravidade da obstrução na porção superior da traqueia. Como o aparelho usualmente não pode ultrapassar a área estreitada, ele não permite a avaliação de toda a estenose. Diagnósticos diferenciais dessa lesão são a traqueomalacia, anel vascular completo, hemangioma ou tumores traqueais, cistos e infecção.

A indicação de procedimento cirúrgico depende da gravidade da dificuldade respiratória, da extensão do estreitamento e da experiência do cirurgião com a técnica a ser utilizada. Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados no tratamento da estenose traqueal congênita são dilatação com balão, ressecção com anastomose e traqueoplastia.

 

Malformações pulmonares

Enfisema lobar congênito

O enfisema lobar congênito é definido como a hiperinsuflação isolada de um lobo pulmonar na ausência de compressão brônquica extrínseca. Acredita-se que, na maioria dos casos, a doença seja decorrente do colapso do brônquio correspondente. As manifestações clínicas incluem dificuldade respiratória, com taquipneia, retrações costais e sibilância. O exame físico mostra redução do murmúrio e hipertimpanismo no local correspondente. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação do lobo afetado, com desvio do mediastino e atelectasia dos lobos adjacentes. A tomografia de tórax é útil para descartar lesão extrínseca com compressão do brônquio lobar acometido. O lobo superior esquerdo é o mais comumente afetado.

Ventilação com pressão positiva pode causar aumento da insuflação do lobo acometido, maior desvio do mediastino e piora da dificuldade ventilatória. Na cirurgia, após abertura do tórax, o pulmão hernia para fora da cavidade torácica. O mediastino deve ser inspecionado para se descartar obstrução brônquica extrínseca. Na ausência desta, realiza-se lobectomia da região acometida.

 

Cisto broncogênico

O cisto broncogênico desenvolve-se como resultado de anormalidade na formação da árvore traqueobrônquica e pode ser encontrado no hilo pulmonar, no mediastino e dentro do parênquima pulmonar. Ele pode conter ar ou muco. Os cistos do mediastino ocasionam compressão da via aérea, originando manifestações de dificuldade ventilatória e sibilância; os cistos localizados no parênquima pulmonar ocasionam infecção pulmonar. A radiografia de tórax pode mostrar cisto dentro do parênquima pulmonar; a tomografia computadorizada mostra os cistos mediastinais e próximos ao hilo pulmonar. O tratamento é a remoção cirúrgica do cisto; nos intrapulmonares, pode ser necessária a lobectomia.

 

Malformação adenomatoide cística

A malformação adenomatoide cística, de etiologia desconhecida, representa uma combinação de componentes sólidos e císticos, com crescimento exagerado dos bronquíolos terminais e perda da maturidade alveolar. A ecografia pré-natal pode demonstrar a lesão. Com o crescimento, ela pode determinar dificuldade respiratória no RN ou lactente. A radiografia de tórax pode ser diagnóstica, mas algumas vezes pode haver confusão com hérnia diafragmática congênita ou cisto broncogênico. A tomografia computadorizada ajuda a definir o diagnóstico. Dez por cento dos tumores malignos de pulmão têm origem dessa malformação.

Quando a lesão é detectada intraútero e ocasiona hidropisia fetal, deve ser manejada no interior do útero materno, por meio de punção esvaziadora do cisto, colocação de dreno toracoamniótico ou lobectomia fetal. Lesões que não comprometem o desenvolvimento do feto e aquelas com diagnóstico mais tardio, mesmo que assintomáticas, devem ser removidas cirurgicamente, por meio de ressecção da lesão ou lobectomia.

 

Hérnia diafragmática congênita

A grande maioria das hérnias diafragmáticas ocorre na região posterolateral (hérnia de Bochdalek), com 85-90% delas no lado esquerdo. Defeitos anteriores (hérnia de Morgagni) são mais raros e geralmente não necessitam de manejo de urgência. Mesmo com todos os avanços de cuidados neonatais e opções de tratamento, a mortalidade da hérnia de Bochdalek continua elevada (40-50%).

A fisiopatologia da hérnia diafragmática congênita envolve hipoplasia pulmonar, hipertensão pulmonar e deficiência de surfactante. O diagnóstico pode ser realizado por ecografia intraútero, tão precoce quanto 25 semanas de gestação, pela ausência da bolha gástrica intra-abdominal. A mesma hernia é identificada dentro do tórax, com ou sem desvio do mediastino. Podem ser também observados polidrâmnio e hidropisia fetal. Depois de realizado o diagnóstico intraútero de hérnia de Bochdalek, está indicada a realização de amniocentese para determinação do cariótipo. Cerca de 30% dos fetos com hérnia de Bochdalek são natimortos. Se nascerem vivos, eles geralmente apresentarão dificuldade respiratória grave logo ao nascimento ou após 24-48 horas. Somente 10% das crianças com hérnia diafragmática apresentam sintomatologia fora do período neonatal. O neonato apresenta taquipneia, retração costal, cianose e palidez. O exame físico revela abdome escavado, desvio lateral dos batimentos cardíacos à ausculta e ruídos intestinais no interior do tórax. O murmúrio vesicular está diminuído bilateralmente, mas é ainda menor no lado da hérnia. O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax, que mostra alças intestinais com nível hidroaéreo dentro do tórax e desvio de mediastino. A disparidade entre oximetria de pulso pré-ductal e pós-ductal confirma a comunicação direita-esquerda e a manutenção da circulação fetal. Quase metade dos pacientes com hérnia diafragmática congênita têm outras malformações associadas, que muitas vezes contribuem para a morbidade e a mortalidade. São comuns defeitos cromossômicos (trissomias 13, 18 e 21), defeitos cardíacos, hipoplasia ventricular, anormalidades renais, urogenitais e defeitos do tubo neural.

O tratamento da hérnia diafragmática congênita depende do momento do diagnóstico e da apresentação clínica. A intervenção fetal (reparo fetal, oclusão traqueal, etc.) e o transplante pulmonar são tratamentos atualmente experimentais, disponíveis em poucos centros especializados. Em contraste com o tratamento realizado no passado, que focava o reparo cirúrgico da hérnia diafragmática como medida inicial, atualmente o tratamento dessa malformação prioriza o manejo da hipoplasia pulmonar, hipertensão pulmonar e deficiência de surfactante. Logo após o nascimento, o RN é entubado (evitando-se a ventilação com máscara) e recebe a administração de surfactante. Uma sonda nasogástrica é passada para descomprimir o estômago e prevenir distensão intestinal. Realiza-se, a seguir, cateterismo da artéria e veia umbilicais, monitoração cardíaca, sondagem vesical e obtenção da medida da pressão arterial sistêmica, gasometria arterial e oximetria de pulso pré e pós-ductal. Antibióticos parenterais são também iniciados. A radiografia de tórax é realizada para confirmação diagnóstica. A investigação posterior inclui ecocardiografia (avaliar malformações cardíacas, função e massa ventricular e grau do shunt direita-esquerda) e ecografia abdominal (malformação renal).

A ventilação mecânica convencional deve ser realizada com baixas pressões, mantendo a saturação de oxigênio acima de 90%. O pico de pressão inspiratória deve estar preferentemente abaixo de 30 cm H2O, a fim de reduzir barotrauma. Hipercapnia é permitida, desde que se mantenha o pH, com ou sem uso de bicarbonato, acima de 7,2. A utilização de sedação com narcóticos e relaxantes musculares é útil para controlar a ventilação e reduzir as pressões na via aérea. Mesmo com a ventilação convencional, alguns RNs desenvolvem grave dificuldade respiratória, que pode ser manejada por ventilação de alta frequência, uso de óxido nítrico inalatório ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

O reparo cirúrgico da hérnia diafragmática congênita é realizado após estabilização clínica da criança e controle da hipertensão pulmonar. Em geral, isso é obtido após 24-48 horas de tratamento clínico, mas, às vezes, a estabilização é obtida após tempo mais longo. Por meio de laparotomia se realiza avaliação e redução cuidadosa das vísceras de dentro do tórax, remoção do saco herniário, se presente, e fechamento do diafragma pela aproximação de suas bordas com fio não absorvível. Se o defeito for grande, com impossibilidade de fechamento primário, o orifício é fechado com material sintético, sendo o ideal a tela de PTFE (Gore-Tex®). Não é mais necessária a colocação de dreno torácico no pós-operatório, a não ser que seja esperado grande sangramento local.

 

Pneumotórax

O pneumotórax é definido pelo acúmulo anormal de ar no espaço pleural, com consequente colapso secundário do pulmão. O ar origina-se mais comumente da ruptura do pulmão e da pleura visceral, embora também possa ser secundário à perfuração de esôfago ou à perda da integridade da parede torácica. O pneumotórax espontâneo ocorre mais frequentemente no RN; o pneumotórax adquirido é mais comumente iatrogênico.

A apresentação clínica do pneumotórax é diretamente relacionada ao grau de colapso pulmonar. No período neonatal, frequentemente manifesta-se por cianose súbita, diminuição do murmúrio vesicular e abaulamento do hemitórax afetado. Naqueles RNs entubados, deve-se suspeitar de pneumotórax quando ocorre dificuldade ventilatória súbita, com redução do murmúrio vesicular e necessidade de aumento dos parâmetros ventilatórios. Alguns autores têm preconizado a transiluminação do tórax para detecção rápida do pneumotórax em neonatos. Se o estado clínico da criança permitir, o diagnóstico de pneumotórax deve ser preferentemente confirmado por meio de radiografia torácica. É importante lembrar que crianças com pneumotórax hipertensivo não devem aguardar a realização da radiografia de tórax para confirmação diagnóstica, mas submeter-se à drenagem torácica de urgência.

Pneumotórax grande, sintomático, com aumento progressivo ou com impassibilidade de reexpansão pulmonar deve ser drenado. Indicamos a drenagem torácica fechada e apenas raramente optamos pela punção esvaziadora. O pneumotórax espontâneo assintomático do RN, com comprometimento de menos de 20% da cavidade torácica, não necessita de tratamento. Entretanto, o RN deve ser cuidadosamente monitorado, com observação da cor, dificuldade respiratória e frequências cardíaca e respiratória. Se ocorrer dificuldade respiratória importante (taquipneia, retrações esternais ou intercostais, cianose), o pneumotórax deve ser drenado. É necessário cuidado com o pneumotórax espontâneo bilateral. Se o RN não puder ser monitorado e observado constantemente, é prudente a drenagem de pelo menos um dos lados para evitar o risco de insuficiência respiratória decorrente de pneumotórax bilateral.

O pneumotórax hipertensivo é condição emergencial devido ao risco de vida imediato, devendo ser drenado de emergência. No RN com piora súbita, especialmente naquele em ventilação mecânica que necessita de aumento dos parâmetros ventilatórios e em que se suspeita de pneumotórax hipertensivo, deve-se realizar drenagem torácica de emergência. Na impossibilidade de colocação de dreno torácico tubular definitivo, deve-se introduzir uma agulha calibrosa (butterfly 19 ou 21, ou abocath 16 ou 18) no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular correspondente, e aspirar o ar com uma seringa. Após a retirada da maior quantidade possível de ar, a agulha, por meio de um cateter plástico, deve ser conectada a um frasco de drenagem. O tratamento definitivo do pneumotórax é realizado, assim que possível, pela colocação de um dreno torácico, que é mantido em aspiração contínua. A recorrência do pneumotórax durante a drenagem torácica do pneumotórax hipertensivo não é incomum. Nessa circunstância, se o tubo estiver comprovadamente obstruído, ele deve ser trocado; se o tubo não estiver ocluído, outro dreno mais calibroso deve ser introduzido. Pneumotórax decorrente de barotrauma deve ser drenado, pois a criança em ventilação mecânica já está com comprometimento pulmonar, e esse tipo de pneumotórax tem alta tendência de evolução para o pneumotórax hipertensivo.

A drenagem de pneumotórax é realizada pela colocação de dreno tubular no 4º espaço intercostal, na linha axilar anterior. Usa-se como guia para a drenagem o ponto de cruzamento entre a linha intermamilar e a linha axilar anterior. Nesse local, a cicatriz não fica visível, e a inserção do tubo é facilitada, já que o espaço intercostal se localiza logo abaixo da pele e do tecido subcutâneo. O dreno é fixado à pele com fio não absorvível, com ponto de fixação em forma de “U” e amarrado de maneira que possa ser utilizado para fechar o orifício de drenagem no momento da retirada do dreno.

 

Deformidades congênitas da parede torácica

As deformidades congênitas da parede torácica são comumente divididas em cinco categorias: pectus excavatum, pectus carinatum, síndrome de Poland, defeitos esternais e desordens difusas do esqueleto acompanhadas por deformidades do tórax. Embora tenha um espectro variado de apresentação, a maioria das deformidades torácicas não é ameaçadora à vida e, em geral, ocasiona nenhum ou um mínimo impacto fisiológico.

 

Pectus excavatum

É a deformidade mais comum da parede torácica anterior, decorrente de depressão do esterno e das cartilagens costais inferiores. É mais frequente em meninos do que em meninas (3:1), ocorrendo em aproximadamente 1:1.000 crianças. Compreende 88% de todas as patologias. Em 90% dos casos, é notado no primeiro ano de vida. A etiologia ainda permanece incerta, mas a associação com escoliose (incidência de 15%) e síndrome de Marfan sugere que algum defeito do tecido conjuntivo possa estar envolvido. As crianças mostram-se com um espectro variado de apresentações, desde casos com depressão leve até aqueles em que o esterno localiza-se próximo aos corpos vertebrais. As consequências da depressão do esterno na função cardiopulmonar ainda são discutíveis, embora alguns pacientes refiram melhora da tolerância ao exercício após a correção cirúrgica. Na avaliação inicial, todos os pacientes são submetidos a anamnese e exame físico completo, de preferência com documentação fotográfica. Aqueles com defeitos leves ou moderados são tratados com exercícios e atividades posturais; aqueles com defeitos severos são submetidos a exames objetivos (tomografia computadorizada de tórax e ecocardiografia) para avaliar a necessidade de cirurgia. A tomografia é extremamente útil, pois demonstra o grau de compressão e deslocamento cardíaco e pulmonar (atelectasias), assimetria do tórax e torção do esterno. Ela também é útil para determinar o índice obtido dividindo o diâmetro transverso pelo diâmetro ântero-posterior do tórax. A cirurgia é indicada nas crianças com índice maior que 3,25, quando a compressão estiver ocasionando doença obstrutiva ou restritiva das vias aéreas ou alterações cardíacas (sopros, prolapso mitral ou anormalidades de condução ou de ritmo cardíaco), ou ainda quando o defeito estiver ocasionando problemas psicológicos. A idade para realizar a cirurgia depende do tipo de procedimento cirúrgico.

No reparo minimamente invasivo por meio da colocação de barras metálicas retroesternais (cirurgia de Nuss), o procedimento pode ser feito em qualquer idade, preferindo-se a cirurgia após os 6 anos de idade. As cirurgias que envolvem ressecção de cartilagens costais (cirurgia de Ravitch) devem ser realizadas preferentemente após 10-12 anos de idade, já que esse tipo de cirurgia em crianças menores pode estar associado à perda de crescimento das cartilagens removidas e resultante restrição do crescimento e desenvolvimento pulmonar.

 

Pectus carinatum

Menos comum que a deformidade anterior, o pectus carinatum é responsável por somente 5% das deformidades torácicas congênitas. Afeta mais meninos do que meninas (4:1) e, em quase metade dos pacientes, não é notado ao nascimento, mas somente após o início da puberdade. A apresentação mais frequente é a protrusão simétrica da porção inferior do esterno, bem como das cartilagens costais, denominada protrusão condrogladiolar. Pela apresentação clínica mais tardia, a maioria dos pacientes procura atendimento já na adolescência. A técnica cirúrgica preconiza a remoção das cartilagens mal posicionadas bilaterais, a fratura do esterno, que é deslocado inferiormente, e a manutenção do pericôndrio para orientação do crescimento das novas cartilagens.

 

Síndrome de poland

É uma síndrome de ocorrência esporádica, estimada em 1:30.000 nascidos vivos.

Várias causas têm sido sugeridas, incluindo migração anormal de tecidos embrionários envolvidos na formação da musculatura peitoral ou hipoplasia da artéria subclávia, mas nenhuma dessas teorias tem sido uniformemente aceita. Pode apresentar uma variedade muito grande de apresentação clínica, com um ou mais dos seguintes achados: ausência dos músculos peitoral maior ou menor, serrátil anterior, reto abdominal e grande dorsal; atelia, amastia ou deformidades do mamilo; deformidades de membros (sindactilia ou braquidactilia); ausência de pelos e tecido subcutâneo anormal na axila. O tratamento cirúrgico é raramente necessário, estando indicado naqueles pacientes que apresentam ausência de costelas ou severa concavidade do tórax ipsilateral.

 

Defeitos esternais

Os defeitos esternais são bastante raros quando comparados aos defeitos torácicos de compressão e protrusão. De fato, os relatos de casos desses tipos remontam a séculos passados, quando os anciões acreditavam que o nascimento de uma criança com o “coração aberto, sem nenhuma pele”, prediria tempos de calamidade. Apresentações dramáticas como essas, desde aquele tempo, vêm permeando a literatura médica em relatos esporádicos. Por isso, por diversas maneiras, temse, ao longo do tempo, tentado uma classificação anatômica e prognóstica mais fiel à realidade. Atualmente, classificam-se as malformações esternais em: ectopia cordis torácica, ectopia cordis cervical, ectopia cordis toracoabdominal e fenda esternal; essa última a menos severa, na qual raramente há anomalias cardíacas intrínsecas ou associação com outras malformações.

 

Distúrbios esqueléticos difusos com deformidades torácicas

São doenças osteocondrais com envolvimento da caixa torácica. As mais comuns são a distrofia torácica asfixiante (síndrome de Jeune) e a displasia espondilotorácica (síndrome de Jarcho-Levin). Clinicamente, os RNs apresentam tórax estreito, rígido, em forma de sino, e um abdome protuberante. As costelas são curtas e alargadas, e a cartilagem costal é abundante e irregular. Essas síndromes têm extensão variável na função pulmonar; entretanto, as tentativas cirúrgicas de aumentar-se a cavidade torácica são muito pobres e acabam resultando em hospitalização prolongada e falência respiratória.

 

Hiperidrose

É definida como a secreção de suor pelas glândulas écrinas em quantidades maiores que as necessárias para a termorregulação. É comumente uma condição crônica idiopática (primária); contudo, condições médicas secundárias ou uso de medicações devem ser excluídos. Estima-se que a hiperidrose ocorra em 0,6-1% da população. A incidência é maior entre crianças, adolescentes e adultos jovens. Os sexos são acometidos da mesma forma, mas as mulheres toleram menos e procuram atendimento com maior frequência. Ansiedade e estresse são comuns em 70% dos casos. Existe um importante componente genético, pois os pacientes apresentam uma história familiar positiva em torno de 30-65% das vezes. Pacientes com hiperidrose primária geralmente têm envolvimento focal da face, mãos, pés ou axilas. O surgimento de hiperidrose generalizada sugere outro diagnóstico. Pode ocasionar embaraço, frustrações, afastamento pessoal e baixa autoestima. Nas crianças, esse aumento da sudorese, além das alterações emocionais, traz prejuízos no aprendizado escolar, como dificuldade na escrita e até mesmo perdas de trabalhos, que acabam molhados, diminuindo, inclusive, a qualidade de vida.

A investigação começa por anamnese e exame físico completos. Devemos dar atenção especial aos seguintes fatores: localização da sudorese, severidade, idade de início, quando ocorre, em qual situação, existência de fatores precipitantes, existência de outros sintomas, uso de medicações e história psicossocial, mórbida pregressa e familiar. Raramente existe necessidade de propedêutica complementar. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da severidade dos sintomas e do êxito de cada tratamento proposto. Em casos leves, propõe-se o uso de antitranspirantes à base de sais de alumínio ou zircônio. O tratamento elétrico (ou iontoforese) consiste na introdução de solutos de sais com uma corrente elétrica através da pele. Causa o bloqueio dos ductos sudoríparos ao nível do estrato córneo pela ação de corrente elétrica leve. Para aumentar a efetividade, pode-se adicionar ao tratamento agentes anticolinérgicos; estes últimos, no entanto, têm tido efeito apenas temporário. Aos pacientes refratários a esses tratamentos têm se advogado o uso de toxina botulínica intradérmica na região das axilas como última tentativa antes da cirurgia. Seu grande limitador é o custo e a necessidade de repetir o procedimento a cada seis meses, em média.

A cirurgia proposta (simpatectomia toracoscópica) prevê a eletrocauterização com retirada do gânglio aos níveis do gânglio simpático da terceira (T3) e da quarta (T4) vértebras torácicas. A resposta à correção cirúrgica normalmente já é evidenciada na sala de recuperação e até mesmo na sala cirúrgica pela palpação das mãos dos pacientes, que já estão secas e quentes. Além das complicações inerentes ao procedimento cirúrgico (risco menor que 1%), os efeitos colaterais mais comuns são a sudorese compensatória e gustatória.

 

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