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Infecção do Trato Urinário

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 16/06/2015

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Introdução e Epidemiologia

A infecção do trato urinário é definida pela presença de patógenos microbianos na infecção urinária, considerando que a urina é um líquido estéril. Na ausência de anomalias conhecidas do trato urinário, as mulheres apresentam maior risco de infecções do trato urinário do que os homens.

As mulheres adultas têm um elevado risco de cistite aguda; incidência é de 0,5 a 0,7 por pessoa-ano entre as mulheres sexualmente ativas. Outras populações de risco para ITU incluem pacientes com alterações decorrentes da diabetes, bexiga neurogênica, lesão medular, gravidez, hipertrofia prostática, ou instrumentação do trato urinário. O risco de infecções urinárias em homens aumenta significativamente após 50 anos de idade.

A bacteriúria assintomática é definida pelo isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas, porém sem sintomas locais ou sistêmicos, e raramente requer tratamento, com exceção de certas populações como gestantes. Em pacientes com sonda vesical de demora a bacteriúria, com ou sem sintomas, é geralmente considerada como inevitável. Os fatores de risco mais importantes para a cistite aguda não complicada em mulheres pré-menopausa incluem relação sexual, uso de espermicidas, gravidez e ITU anterior. Uma história de ITU materna e idade da primeira ITU também são fatores de risco importantes neste grupo, o que sugere um componente genético para susceptibilidade. Alterações na flora vaginal em mulheres na perimenopausa podem aumentar o risco para a ITU. Algumas populações são particularmente suscetíveis a apresentar ITUs de maior gravidade:

 

-Crianças pequenas;

-Gestantes;

-Idosos;

-Pacientes com lesões medulares;

-Usuários de sondas vesicais;

-Diabéticos;

-Imunossuprimidos.

 

Em contraste com o papel preponderante dos fatores de risco comportamentais em mulheres na pré-menopausa, os fatores mecânicos e fisiológicos que afetam o esvaziamento da bexiga se tornam importantes em mulheres na pós-menopausa. Diabetes pode aumentar o risco de certas afecções do trato urinário, incluindo bacteriúria assintomática, abcesso perinefrético e pielonefrite enfisematosa. Nos homens, o risco para a ITU está essencialmente relacionado com a hipertrofia da próstata que ocorre com a idade avançada. Instrumentação temporária do trato urinário é a principal intervenção médica que aumenta o risco de infecção do trato urinárioem pacientes hospitalizados. Outras comorbidades que aumentam o risco em ambos os sexos incluem cálculos no sistema urinário e doenças associadas com uma bexiga neurogênica.

Rastreamento de infecções urinárias não é recomendado em exames de rotina, mas em gestantes sabe-se, por exemplo, que existem benefícios potenciais.

A bacteriúria assintomática não leva à hipertensão, doença renal crônica, ou diminuição da sobrevida. Mulheres com bacteriúria assintomática têm um risco aumentado para ITU sintomática, mas o tratamento da bacteriúria assintomática não diminui a frequência de infecção sintomática. A bacteriúria assintomática é um marcador de mau estado de saúde geral em pacientes diabéticos, mulheres que vivem em lares de idosos, pacientes internados e sondados, mas a própria  bacteriúria assintomática não é um fator de risco independente para mortalidade.

A bacteriúria assintomática durante a gestação está associada a uma alta taxa de progressão para ITU sintomática, incluindo pielonefrite. A bacteriúria assintomática da gestação também está associada com baixo peso ao nascer e ao parto prematuro, embora uma relação causal não tenha sido estabelecida.

Uma meta-análise com 14 estudos envolvendo 2.302 gestantes constatou que tratamento antibiótico foi eficaz na erradicação da bacteriúria assintomática e na prevenção de pielonefrite. O número necessário para tratar e prevenir um episódio de pielonefrite foi de 7. Assim, triagem para bacteriúria assintomática com cultura de urina no início da gravidez é recomendada.  Outra situação em que se recomenda o rastreamento e o tratamento de bacteriúria assintomática é em homens que estão prestes a realizar ressecção transuretral da próstata (RTU), ou outro procedimento com instrumentação do trato urinário resultando em sangramento das mucosas. Estudos têm demonstrado que a RTU em homens pode precipitar bacteremia, sepse, e o tratamento antimicrobiano da bacteriúria pode prevenir essas complicações. O risco associado a outros procedimentos urológicos invasivos específicos em pacientes com bacteriúria preexistente não é bem definido. A evidência é insuficiente para apoiar orientações definitivas para o manejo de bacteriúria assintomática em pacientes transplantados renais e neutropênicos. Os pacientes com transplantes renais que têm bacteriúria assintomática apresentam maior risco de pielonefrite, mas se a pielonefrite afeta a função do enxerto é controverso. A relação da bacteriúria assintomática e ITU e sepse em pacientes com neutropenia não é bem estudada.

ITU sintomática e recorrente em mulheres pode ser evitada com a profilaxia antimicrobiana. O critério para o número de episódios de infecção urinária por ano, que justifica as medidas de prevenção é arbitrária, e essa decisão deve ser individualizada. Profilaxia antibiótica pós-coito foi demonstrado ser altamente eficaz na prevenção de recorrências sintomáticas em mulheres com 3 a 4 episódios de ITU por ano, particularmente se estes são temporalmente associados com o coito. Um estudo mostrou diminuição de 3,6 para 0,3 episódios ano de ITU em mulheres realizando profilaxia pós-coito.

Para as mulheres com recorrências temporalmente não relacionadas ao coito, uso contínuo diário, três vezes por semana, ou até mesmo semanalmente pode ser preferível. Outra abordagem, que é adequada para mulheres com ITU recorrentes, não relacionadas com o coito, é iniciar antibóticoterapia sempre que tiver sintomas urinários. As vantagens dessa abordagem incluem evitar a longo prazo uso de antibióticos profiláticos.

Em mulheres na pós-menopausa, a aplicação tópica diária de creme de estriol intravaginal pode ajudar a reduzir a frequência de episódios sintomáticos. A terapia com estrogênio está associado a um retorno da flora dominada por lactobacilos lvaginais, um pH vaginal ácido, e reduz a colonização vaginal com Escherichia coli, e uma meta-análise mostrou redução de ITUs sintomáticas nesta população.

 

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

Os achados são dependentes do local da ITU, sendo disúria, urgência urinária e polaciúria  compatíveis com ITU baixa. Em pacientes com sondagem vesical, a presença de ou hipersensibilidade suprapúbica é compatível com o diagnóstico de ITU associada à cateterização vesical. Um número superior a 1.000 unidades formadoras de colónias/ml de urina é suficiente para o diagnóstico de ITU associada ao uso de sonda vesical. A distinção entre ITU associada a cateter vesical e bacteriúria assintomática é desafiadora, mas clinicamente relevante, porque só a primeira deve ser tratada com antibióticos.

Os principais diagnósticos alternativos a se considerar em mulheres jovens, com sintomas da cistite, incluem as uretrites sexualmente transmissíveis ou vaginites, uretrites não infecciosa, e pielonefrite precoce.

As mulheres que são sexualmente ativas estão em risco tanto para UTIs e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Sintomas de doenças sexualmente transmissíveis podem ser sutis e, portanto, elas devem sempre ser consideradas no diagnóstico diferencial das ITUs. A história de secreção ou irritação vaginal diminui a probabilidades de ITU e indica investigação para doenças sexualmente transmissíveis e outras condições vaginais, como a candidíase.

A história clínica tem um elevado valor preditivo para a presença ou ausência de cistite. Os sintomas mais comuns incluem disúria, frequência urinária e urgência. Uma meta-análise avaliou  a acurácia da história e o exame físico para o diagnóstico de ITU não complicada em mulheres descobriu que a probabilidade de ITU foi de aproximadamente 50% nas mulheres que apresentam com um ou mais sintomas de UTI. As combinações específicas de sintomas aumentaram a probabilidade para mais do que 90%. Os sintomas que aumentaram a probabilidade foram disúria, hematúria, e hipersensibilidade no ângulo costovertebral. A história de secreção ou irritação vaginal diminuía a probabilidade de ITU. Estudos longitudinais têm demonstrado que as mulheres adultas ambulatoriais, particularmente aqueles que tiveram ITU de repetição, são capazes de identificar com exatidão os sintomas de ITU.

Em pacientes sondados, sinais e sintomas compatíveis com ITU associada incluem o reaparecimento ou piora de febre, calafrios, alteração de estado mental, mal-estar ou letargia sem outra causa identificada, dor e hipersensibilidade no flanco costo-vertebral ou desconforto pélvico. Em pacientes cujos cateteres foram removidos na últimas 48 horas, os sintomas foram disúria, urgência e micção frequente.

Deve-se descartar ter pielonefrite (ou em homens, prostatite) antes de iniciar a terapia para a cistite aguda. Febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e vômitos são sugestivos de pielonefrite. A grande maioria dos pacientes apresentam também sintomas de ITU baixa, como disúria e polaciúria. A pielonefrite pode, no entanto, ser oligossintomática, principalmente em certos grupos, como gestantes. Assim, considera­se difícil o diagnóstico clínico de pielonefrite. Na suspeita, devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura com antibiograma.

Pacientes com sonda vesical podem apresentar colonização e infecção do trato urinário; quando sonda de demora é usada, a incidência de bacteriúria é de 5% ao dia. Os cateteres vesicais são um risco importante para infecção nosocomial, principalmente em unidades de terapia intensiva e com microbiologia diferente das infecções adquiridas ambulatorialmente, ocorrendo com frequência infecções por Pseudomonas e Morganella morganii, entre outros agentes associados com infecções nosocomiais. Nesses pacientes, muitas vezes a única manifestação é quadro febril sem manifestações localizatórias. As infecções por cândida também são associadas com cateter e a retirada do cateter vesical resolve a infecção em 40% dos casos, embora a troca da sonda vesical resolva a infecção em menos de 20% dos pacientes. Muitas vezes é difícil diferenciar quadros de infecções urinárias de colonização e em pacientes sondados a piúria não é um parâmetro fidedigno para o diagnóstico de ITU.

 

Exames Complementares e Microbiologia

A urocultura é geralmente desnecessária em casos suspeitos de cistite aguda não complicada, porque o espectro de organismos causadores é previsível e seus resultados frequentemente não estão disponíveis até a conclusão do curso de tratamento empírico. A urocultura é indicada na dúvida diagnóstica. Se houver suspeita de um organismo resistente aos antimicrobianos, se o episódio representa uma recidiva ou se as opções terapêuticas do paciente são limitadas pela intolerância a medicação deve se realizar a urocultura. A urocultura pré-tratamento também é indicada em gestantes e homens.

Em mulher com sintomas da cistite aguda, um resultado positivo de fitas reagentes de urina pode ajudar a confirmar o diagnóstico, mas um resultado negativo não pode descartar a mesma. O diagnóstico em uma mulher com uma alta probabilidade pré-teste de cistite não necessita de fitas reagentes.

A interpretação da urocultura depende do contexto clínico e os achados de urina, tradicionalmente se consideram positivos quando se tem acima de 10 elevado a quinta potência unidades formadoras de colônias/ml, mas mesmo uma concentração baixa acima de 100 unidades formadoras de colónias/ml de bactérias coliformes em uma amostra de urina de uma mulher com disúria aguda, e muitas vezes leucocitúria deve ser interpretada como infecção urinária. Por outro lado, mesmo altas concentrações de unidades formadoras de micro-organismos podem não refletir verdadeira ITU ou bacteriúria se a amostra de urina não foi colhida corretamente ou foi deixada em repouso à temperatura ambiente antes do processamento. Em cistites descomplicadas, a presença de enterococos estafilococos coagulase-negativos com exceção de S. saprophyticus, são geralmente considerados contaminantes de culturas, enquanto que em ITU complicada qualquer organismo pode ser causador e deve ser considerado seriamente se o paciente é sintomático.

Para cistites não complicadas, consenso entre os especialistas é que os estudos de imagem são desnecessários. Esses estudos devem ser realizados apenas se a suspeita pré-teste for alta para um diagnóstico alternativo ou um problema anatômico (tais como obstrução da bexiga ou cálculo), que exigem intervenção. Se o diagnóstico não é claro ou se fatores complicadores ou diagnósticos alternativos emergem da história, uma avaliação diagnóstica mais completa e abrangente deve ser conduzida.

Os exames de sangue (incluindo culturas) não são indicados em mulheres com cistites, a menos que sejam necessários para o rastreio de diagnósticos alternativos sugeridos pela história ou exame físico ou para avaliar o estado de uma condição médica subjacente conhecida (por exemplo, diabetes mellitus).

Até 30% das mulheres com pielonefrite aguda podem ter bacteremia secundária, e identificação do organismo por hemocultura pode ser útil nos casos em que os antibióticos são iniciados antes da urocultura. As mulheres diabéticas e transplantados renais têm uma maior incidência de bacteremia secundária com ITU.

A Escherichia coli é o agente patogênico isolado em mais de 90% dos pacientes com cistite não complicada e pielonefrite. Outros coliformes, incluindo Klebsiella e Proteus, são menos comuns. Staphylococcus saprophyticus é um estafilococo coagulase-negativo que cursa com cistite e pielonefrite em uma proporção pequena (5% -10%) de mulheres saudáveis. Escherichia coli também é o agente patogênico predominante em ITUs complicadas, mas outros coliformes e enterococos são também comuns. ITU em pacientes com sondagem vesical de curto prazo pode ser causada por E. coli, bem como por um espectro de agentes patogênicos típicos incluindo Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, estafilococos coagulase-negativos,  enterococos e Cândida. Os pacientes com cateteres de longo prazo normalmente têm infecções polimicrobianas.

Um estudo prospectivo foi feito em 29 homens consecutivos com idade inferior a 45 anos que foram internados por ITU e febre, mas que eram saudáveis. Estenose uretral significativa foi excluídas em todos os pacientes por meio da inserção de um cateter uretral. Ultrassonografia e urografia intravenosa foram normais em todos os pacientes, o que mostra o pequeno valor preditivo dos exames de imagem neste grupo.

Deve ser suspeitada a presença de complicações com o abscesso perinefrético em todos os pacientes em que a febre não ceder após 72 horas de antibioticoterapia, e exames de imagem devem ser realizados nessa situação. Os seguintes achados nesses exames são sugestivos da complicação:

-Ultrassonografia demonstra cavidade espessada com parede cheia de fluido.

-Achados na tomografia são dependentes da evolução. Em estágios iniciais aparecem lesões do tipo massa e hipodensas, que evoluem após com liquefação. Tipicamente encontra­se rim hiperdenso com contraste circundando uma cavidade do abscesso.

 

Tratamento

Pacientes com bacteriúria assintomática não devem ser tratados, exceto se apresentam condições de risco, que incluem:

 

- Gestação;

- Pré­operatório de cirurgia urológica;

- Pré­operatório de colocação de próteses;

- Portadores de transplantes de órgãos sólidos;

- Granulocitopenia.

 

Alguns agentes são recomendados como terapia de primeira linha, como  nitrofurantoina, sulfametoxazol-trimetropim e fosfomicina e alternativamente com fluoroquinolonas e beta-lactâmicos. São opções interessantes:

 

Dose e duração:

-Nitrofurantoína 100 mg duas vezes por dia durante  cinco dias;

-Trimetropim-Sulfametoxazol 160/800 mg (um comprimido) duas vezes ao dia durante três dias;

-Fosfomicina 3g em dose única.

 

As fluoroquinolonas, ofloxacina, ciprofloxacina e ofloxacina são todas altamente eficazes em regimes de três dias, mas são recomendadas como agentes alternativos porque têm uma elevada propensão para danos colaterais, as floras fecais normais. Um curso de cinco dias de nitrofurantoína foi tão eficaz como um curso de três dias de TMP-SMX em desfechos clínicos e cura microbiológica em um estudo randomizado. A principal limitação para o uso de TMP-SMX é o aumento da taxa de resistência entre uropatógenos, especialmente fora dos Estados Unidos, e as evidências consistentes de resistência in vitro correlatos com falhas clínicas em até 50% das mulheres. A fosfomicina, por sua vez, apesar de ser usada em dose única é um agente menos eficaz e não deve ser utilizado em pielonefrites.

A pielonefrite é uma doença do tecido renal, e o regime empírico inicial deve ser amplo o suficiente para garantir a atividade in vitro contra o uropatógeno. Em todos os casos suspeitos, uma cultura de urina seria idealmente realizado e antibiograma realizado antes de iniciar a terapia de modo que a terapia empírica inicial pode ser adaptada de forma adequada. São opções para pielonefrite:

Ciprofloxacina 500 mg duas vezes por dia por sete dias ou 1000 mg uma vez por dia por sete dias ou 750 mg uma vez por dia durante  cinco dias, Sulfametoxazol-Trimetropim160/800 mg (um comprimido DS) duas vezes ao dia por 14 dias.

Em pacientes sintomáticos é interessante fazer um agente inicial IV antes da terapia oral. Agentes orais beta-lactâmicos são menos eficazes e devem ser utilizados com cautela apenas quando outros agentes não podem ser utilizados.

Deve-se considerar a adição de uma dose IV de ceftriaxoma 1g ou dose única em 24 horas de um aminoglicosídeos se o paciente está no limite para tentativa de terapia oral, mas não cumprirem os critérios de admissão ou se pode haver um atraso na terapia oral.

Se a terapia via oral é viável, a ciprofloxacina oral em um regime de sete dias em homens são regimes preferenciais se as taxas locais de resistência as fluoroquinolonas não excedam 10%. A formulação de libertação prolongada de ciprofloxacina, durante sete dias, ou uma dose única durante cinco dias, como a levofloxacina, também podem ser usadas, embora a evidência não seja tão robusta. Um etudo recente mostrou que a terapia para pielonefrite não complicada tratada por oito dias comparado a 14 dias de antibióticos teve evolução similar. O TMP-SMX também é eficaz se o patógeno é suscetível, mas na ausência de evidência para apoiar a terapia de curta duração, um curso de 7-14 dias é a recomendação usual. Se susceptibilidade do uropatógeno não é conhecida, uma dose IV única inicial de ceftriaxona ou um aminoglicosídeo de longa ação é recomendada antes de terapia oral ambulatorial. Em um estudo comparando a ciprofloxacina com a TMP-SMX, uma dose inicial de ceftriaxona IV resultou em melhores resultados em mulheres recebendo TMP-SMX que tinham um uropatógeno resistente. Agentes beta-lactâmicos orais não são recomendados para o tratamento de pielonefrite dado taxas de eficácia inferiores. Em mulheres que estão sendo admitidas para terapia IV, um agente de amplo espectro deve ser dado até o antibiograma do organismo ser conhecido.

Os analgésicos para cistite aguda são adequados em determinadas situações para agilizar a resolução do desconforto supra-púbicos. Analgésicos combinados a antisépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente de acidificação da urina (fosfatada de sódio), e um agente antiespasmódico (hyosciamina) também estão disponíveis. Uma vez que estes analgésicos podem mascarar os sintomas de infecção urinária, eles são melhor usados em pacientes com um diagnóstico de cistite claro e associados a antibióticos.

Pacientes com condições subjacentes têm maior probabilidade de apresentar um microorganismo resistente aos antibióticos, e apresentar uma resposta inadequada à terapia antimicrobiana, mesmo quando o organismo é suscetível, também o risco de desenvolver complicações é maior.

O IDSA emitiu diretrizes baseadas em evidências sobre o diagnóstico, prevenção e tratamento de ITU relacionada a sondagem vesical. Sete dias é o período de tratamento recomendado para os pacientes cujos sintomas desaparecem rapidamente, e de 10 a 14 dias é recomendado para pacientes com uma resposta mais demorada. Para aqueles que não estão gravemente doentes, um regime de cinco dias de ofloxacina pode ser considerado.

Em mulheres grávidas com ITU sintomática, uma urocultura e antibiograma devem ser realizados. Terapêutica empírica com um agente antimicrobiano oral que é seguro para uso deve ser dado durante a gestação durante 3 a 7 dias para cistite ou 7 a 14 dias para pielonefrite são suficientes. A terapia antibiótica deve ser ajustada com base nos resultados da cultura.

Não há papel definido para a terapia não farmacológica no manejo da cistite aguda. Aconselhar os pacientes a aumentarem a ingestão de líquidos, o consumo de suco de cranberry, acupuntura e outras abordagens não tem benefício comprovado.  Os produtos com cranberry para prevenir ou tratar a ITU poderiam ter benefício, pois a cranberry contêm substâncias que inibem certas adesinas de E. coli uropatogênica, impedindo assim as bactérias aderirem em células, mas a evidência de benefício em humanos é inexistente.

Condições médicas subjacentes que aumentam o risco para a resposta incompleta à terapia, recidiva ou complicações infecciosas incluem gestação, diabetes mellitus mal controlada e imunossupressão. A idade avançada, ITU, uso recente de antibióticos, infecção anterior com microrganismo resistente,  duração prolongada dos sintomas antes da apresentação (> 3 dias) e viagem recente para uma área com uma alta prevalência de uropatógenos resistentes aumentam o risco para infecção resistente. Complicações urológicas que podem colocar o paciente em risco de falência do tratamento incluíndo cálculos urinários, distúrbios da micção, sondas, stents, obstrução urinária, sistema duplo-J ou outras anormalidades anatômicas, ou refluxo vesico-ureteral. A combinação de obstrução e infecção coloca o paciente em risco aumentado para pielonefrite, sepse e abscesso perinefrético. Em particular, os pacientes com ITU associada à sondagem vesical sem resposta pronta à terapia podem ter obstrução ou cálculos no trato urinário superior. Drenagem da urina eficaz reduz pressão intraluminal certeza e restaura o fluxo de urina.

Em relação à indicação de admissão hospitalar, a cistite não complicada, por definição, não necessita de internação, mas cistite ou pielonefrite complicada podem exigir internação hospitalar. Fatores que podem indicar hospitalização incluem graves comorbidades, incluindo a gestação. Pacientes com febre alta, desidratação, leucocitose importante, ou sintomas sépticos podem necessitar de internação, assim como pacientes que apresentam vômitos e intolerância à terapia oral. Outra consideração é se o paciente tem uma complicação no trato urinário superior, que poderá requerer drenagem ou intervenção cirúrgica, incluindo abcessos, pielonefrite enfiseamtosa, necrose papilar, ou pielonefrite xantogranulomatosa. Em raras ocasiões, o paciente terá um organismo multi-resistente que é suscetível apenas para a administração parenteral de antibióticos ou será intolerante com agentes que podem ser administrados por via oral. No entanto, muitas mulheres com pielonefrite podem ser tratadas com sucesso em casa, como estudos demonstrando que o tratamento em casa pode ser eficaz neste grupo.

 

Bibliografia

Gupta K, Trautner B. In the clinic: Urinary tract infection. Annals of Internal Medicinemarço 2012.?

 

Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Disease Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): e103­e­120.

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