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retocolite ulcerativa

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/09/2017

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A retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e doença de Crohn (DC) são as duas formas principais de doença inflamatória intestinal, de etiologia ainda desconhecida. Apesar de compartilharem entre si características de comprometimento inflamatório da mucosa intestinal, podem ser diferenciadas quanto à predisposição genética, aos fatores de risco clínicos e endoscópicos, e às características histológicas. Na RCUI, a inflamação é caracteristicamente restrita à superfície da mucosa – desordem começa no reto e estende-se proximalmente em geral de um modo contínuo ao longo de todo o cólon –, e apresenta períodos de exacerbação com piora sintomática. Alguns pacientes com proctite ou colite do lado esquerdo podem eventualmente apresentar alguma inflamação em região cecal. A distribuição da doença pode ser estratificada pelo grau de envolvimento do cólon, de proctite a colite de intestino esquerdo ou colite extensa (pancolite).

 

 

Epidemiologia

 

A RCUI é mais prevalente do que a DC.

A colite ulcerativa tem um padrão bimodal de incidência, com o principal pico de aparecimento da doença entre as idades de 15 e 30 anos, e um segundo pico menor entre os 50 e os 70 anos. Estudos demonstram a prevalência é igual em ambos os sexos, ou discretamente aumentada em homens.

Uma história familiar de doença inflamatória intestinal é o mais importante fator de risco genético para doença. Assim, em parentes de primeiro grau de pacientes com RCUI O o risco é particularmente. A hereditariedade também desempenha papel relevante na incidência de RCUI no povo judaico, sobretudo nos Asquenazi, com uma taxa de incidência de três a cinco vezes maior do que na população que não tem descendência judaica, o que reforça o papel da susceptibilidade genética no desenvolvimento desta doença. No entanto, estudos mostram uma elevação real na incidência dessa doença, o que sugere que a mudança da incidência parece ser decorrente de fatores ambientais.

A prevalência da doença intestinal inflamatória rapidamente aumentou nos países desenvolvidos, associado com o maior grau de industrialização.  Nos países desenvolvidos, a incidência é maior que nos países em desenvolvimento; e prevalece, ainda,  em moradores de áreas urbana e rural. De acordo com estudos epidemiológicos, na América do Norte e no norte da Europa, a incidência varia de nove a 20 casos a cada 100.000 pessoas/ano, e taxas de prevalência de 156 a 291 casos por 100.000 pessoas. As taxas de incidência são menores no Hemisfério Sul e em países orientais.

A determinação da incidência e da prevalência das doenças intestinais inflamatórias em países desenvolvidos poderia ser parcialmente explicada em função do maior acesso de indivíduos aos cuidados de saúde, bem como a melhores registros médicos . Além disso, as melhores condições de higiene e saneamento  reduzem a exposição da criança a infecções entéricas durante a infância, assim restringindo a maturação do sistema imunológico da mucosa. Tais avanços podem resultar em resposta imune anormal quando a exposição a microorganismos infecciosos ocorre mais tarde na vida.

Há fatores ambientais que podem atuar como gatilho, ou como fator de proteção para a RCUI. O consumo de tabaco, por exemplo, tem sido associado a um efeito protetor sobre o curso clínico da doença. Segundo demonstrou uma meta-análise, indivíduos fumantes estão mais protegidos contra a colite ulcerativa, em comparação com os não fumantes, em que apresenta efeito oposto. Os fumantes tendem a ter um curso de doença mais leve do que os não fumantes; e os ex-fumantes são mais suscetíveis a desenvolver a doença do que aqueles que nunca fumaram.

A apendicectomia também tem sido identificada como fator protetor, associado a uma redução de 69% do risco de desenvolvimento de RCUI. Esse efeito é limitado principalmente a pacientes com apendicite aguda antes dos 20 anos de idade. O aleitamento materno também parece prevenir o desenvolvimento subsequente de colite ulcerativa, mas somente se a duração da amamentação for superior a três meses.

Entre os fatores adicionais ao desenvolvimento da doença inflamatória intestinal, episódios de infecção gastrointestinal anterior (por exemplo, devido a agentes infecciosos bacterianos, como Salmonella spp, Shigella spp, e Campylobacter spp) aumentam em duas vezes o risco subsequente de desenvolvimento de RCUI. A infecção intestinal aguda pode conduzir a alterações na flora intestinal, e por conseguinte desencadear o início de inflamação crônica em pacientes predispostos geneticamente.

Existe uma fraca relação epidemiológica para a associação entre a exposição a fármacos anti-inflamatórios não esteroidiais e recidiva ou aparecimento de RCUI; ao contrário, a administração contínua desse tipo de fármaco aumenta o risco de desenvolvimento ou de recidiva da DC.

Não há dados conclusivos para associação entre participação de aspectos psicológicos e do estresse como gatilho para o aparecimento ou recidiva da RCUI. E o uso de anticontraceptivos orais tem sido moderadamente associado ao aparecimento da doença.

 

 

Fisiopatologia

 

A barreira epitelial intestinal, coberta por uma camada mucinosa, é a primeira linha de defesa do sistema imune das mucosas, uma vez que proporciona a separação física entre as células imunes do hospedeiro e os microorganismos intraluminais, e que sintetiza os peptídeos antimicrobianos. Na colite ulcerativa, a síntese e alteração de sulfatação de alguns subtipos de mucina do cólon são diminuídas na barreira epitelial, levando ao aumento da permeabilidade da mucosa. Esta perda de barreira permite aumentar a absorção de antígenos intraluminais, o que colabora para a perpetuação do processo inflamatório. Ainda não se sabe até que ponto essa disfunção precede colite ulcerativa, ou resulta de inflamação crônica.

O epitélio intestinal contribui para a defesa do hospedeiro por meio da produção de peptídeos antimicrobianos (como as defensinas), limitando assim a invasão bacteriana. A expressão de betadefensinas humanas selecionadas é regulada positivamente em amostras do cólon de pacientes com RCUI. Não fica claro se esse aumento na produção de defensina é induzido em resposta a microorganismos, citocinas inflamatórias, ou ambos.

Normalmente, o sistema imune mantém o equilíbrio intestinal entre a tolerância à flora comensal e a antígenos alimentares, e a capacidade de resposta adequada aos agentes patogênicos entéricos. Evidências de modelos animais sugerem que bactérias entéricas não patogênicas desempenham um papel primordial na fisiopatologia da RCUI. Estudos em seres humanos apoiam também a importância da microflora entérica, não apenas na patogênese da doença, mas também potencialmente na severidade da inflamação intestinal e no fenótipo da doença. Portanto, a RCUI parece resultar de um colapso do equilíbrio homeostático entre a imunidade da mucosa do hospedeiro e a microflora entérica, o que tem como consequência uma resposta imune alterada contra as bactérias não patogênicas comensais.

Na mucosa de pacientes com RCUI, é alterado o equilíbrio homeostático entre as células T reguladoras e efetoras. As evidências sugerem que a colite ulcerativa está associada a uma resposta T helper type 2 (Th2) atípica, mediada por células T natural killer (NK), que produzem interleucinas 5 e 13. A interleucina 13 é de particular importância porque exerce funções citotóxicas contra células epiteliais, incluindo a indução de apoptose e a alteração das tight-junctions no intestino. As células T NK são aumentadas na lâmina de um cólon inflamado, e são capazes de produzir muitas citocinas Th2 – entre elas a interleucina 13, que pode ampliar a lesão tecidual. O fator de necrose tumoral alfa (TNF)-a é elevado no sangue, nas amostras de fezes e na mucosa de pacientes com colite ulcerosa. Esses resultados, em conjunto com a eficácia de um tratamento anti-TNF para colite ulcerosa, confirmam a importância do TNF-a na patogénese da doença.

Em resumo, a principal anormalidade que leva à inflamação na RCUI envolve a resposta exagerada mediada pelas células T, o que possibilita a hiperresponsividade da mucosa  a bactérias comensais.

 

 

Manifestações Clínicas

 

O diagnóstico da RCUI baseia-se em sintomas clínicos confirmados por achados objetivos de endoscopia e por exames histológicos. Para confirmar o diagnóstico, é necessário descartar as causas infecciosas (por exemplo, bacterianas, parasitárias, virais e fúngicas) e as não infecciosas (por exemplo, colite microscópica, má absorção de ácidos biliares, supercrescimento bacteriano, causas malignas e diarreia induzida por drogas).

A inflamação geralmente começa no reto e estende-se proximalmente, em um padrão contínuo, envolvendo parte do – ou todo o – cólon. Dependendo dos segmentos do cólon envolvidos, a doença pode ser classificada como proctite, do lado esquerdo colite, ou pancolite. No momento do diagnóstico, é essencial avaliar a extensão anatômica da inflamação da mucosa a fim de se selecionar o tratamento apropriado.

A manifestação característica da colite é a diarreia, que pode ser associada com a presença de sangue. Em geral, são dejeções numerosas e de pequeno volume resultantes do processo de inflamaçãoo retal. Entre os sintomas associados, incluem-se dor abdominal em cólica, urgência evacuatório, tenesmo e incontinência fecal. Esses sintomas usualmente iniciam de forma gradual e aumentam progressivamente em várias semanas, podendo ser precedidos de um episódio autolimitado de sangramento retal. A severidade dos sintomas é variável - diarreia com menos de quatro episódios diários, a mais de 10 acompanhados de dores abdominais severas e sangramento contínuo. A febre não é usual – só ocorre em casos graves –, e a perda de peso ocorre nas exacerbações e em pacientes com doença por mais de um ano. O exame físico é usualmente normal, principalmente em pacientes com doença leve, mas pode ocorrer hipersensibilidade à palpação abdominal

O curso da doença é usualmente intermitente e crônico com exacerbações, e menos de 20% dos pacientes têm atividade contínua de doença. Extensão da doença do cólon pode ocorrer no tempo. No momento do diagnóstico, 30-50% dos pacientes têm doença confinada ao reto ou do cólon sigmoide (colite distal), 20-30% têm colite do lado esquerdo, e cerca de 20% têm pancolite. Em 25-50% dos pacientes com colite distal, a doença evolui para formas mais amplas com o tempo. Os pacientes que são diagnosticados em idade jovem (por exemplo, 15-30 anos), e os com colangite esclerosante primária concomitante são mais propensos a ter doença extensa na apresentação, em comparação àqueles diagnosticados mais tardiamente. A extensão anatômica da inflamação da mucosa é claramente um dos os fatores mais importantes para determinar o curso da doença; pacientes com doença mais grave tendem a ter formas mais extensas (pancolite) do que os pacientes com doença menos grave. Além disso, a extensão da doença é um importante preditor da necessidade de colectomia (pacientes com extensa colite têm um risco de 3,5 a quatro vezes maior do que aqueles com proctite) e doença extensa é associada com aumento das taxas de câncer colorretal.

 

Os pacientes podem apresentar manifestações extraintestinais que incluem:

 

A artrite, considerada a manifestação extraintestinal mais comum, envolve principalmente as grandes articulações, não é destrutiva, e ocorre em 20-25% dos pacientes. Artrite axial (sacroileítes ou espondilite anquilosante) também pode ocorrer – a espondiloartropatia, ou espondilite anquilosante indiferenciada, pode ser a manifestação de apresentação da doença inflamatória. Embora as manifestações extraintestinais ocorram em 25% dos pacientes com RCUI, menos de 10% apresentam essas manifestações no diagnóstico.

As manifestações oculares ocorrem em cerca de 5% dos pacientes, e incluem uveíte, irite, episclerite e conjuntivite. O acometimento de pele pode ocorrer em aproximadamente 10% dos pacientes, e inclui eritema nodoso e pioderma gangrenoso – raramente há o envolvimento vulvar na RCUI. A colangite esclerosante primária ocorre em cerca de 5% dos pacientes, e é diagnosticada usualmente por uma elevação na concentração da fosfatase alcalina sérica ou gama glutamiltransferase.

A amiloidose secundária é uma doença muito rara; pode levar à insuficiência renal e acometer outros órgãos.

 Entre as complicações vasculares, o paciente pode desenvolver tromboembolismo venoso e arterial, resultante da hipercoagulabilidade. A perda óssea e a osteoporose podem estar relacionadas ao uso de glicocorticoides, à deficiência de vitamina D, e à absorção de cálcio. O envolvimento pulmonar é raro,  e inclui serosite, doença tromboembólica e alterações de parênquima e vias aéreas, como bronquiectasias, bronquite crônica e doença pulmonar intersticial.

 

Exames Complementares de Diagnóstico

 

 

Vários exames complementares – eletrólitos, função renal, hemograma completo com diferencial, velocidade de hemossedimentação (VHS), testes de função hepática, bilirrubina, transferrina, ferritina, vitamina B12, ácido fólico, urina, entre outros – ajudam a excluir causas da doença inflamatória, e a confirmar o diagnóstico.

1. As provas de atividades inflamatórias para pacientes com RCUI, como proteína-C reativa, podem estar alteradas – usualmente em menor intensidade que na DC. A calprotetina e lactoferrina fecal, marcadores de inflamação intestinal, apresentam-se geralmente alterados; as coproculturas ajudam a descartar diagnósticos diferenciais infecciosos; e anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear (ANCA-p) pode ser elevado em até 70%.

Exames de imagem abdominal são usualmente desnecessários. Porém, em quadros agudos com dor abdominal e colite grave em exacerbação, a radiografia simples de abdome pode ser necessária para descartar a presença de megacólon tóxico.

Exames com enema baritado podem ser normais ou mostrar um padrão difuso reticulado com microulcerações associadas. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome mostram importante espessamento das paredes colônicas.

O diagnóstico da RCUI é realizado com a colonoscopia com biópsia, sendo a  ileoscopia eventualmente necessária para avaliar a presença de doença no íleo terminal. Os achados colonoscópicos característicos incluem mucosa eritematosa, friável, com sangramento ao exame, aspecto de granularidade e por vezes ulcerações com exsudatos; os histológicos sugestivos, abscessos de cripta, ou atrofia de cripta; os inflamatórios, aumento da celularidade da lâmina própria da mucosa, agregados linfoides, eosinofilia de lâmina própria e plasmocitose basal; e as anormalidades epiteliais, depleção da mucina e metaplasia de células de Paneth.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui os diagnósticos infecciosos e não infecciosos. Assim, pesquisas para Salmonella, Shigella por coprocultura podem ajudar no diagnóstico. Infecções virais, como por citomegalovírus, podem causar quadro similar ao da RCUI.

É importante considerar o diagnóstico diferencial para DC. Ausência de sangramento retal importante, presença de ileíte, inflamação focal e granulomas são achados sugestivos para o diagnóstico de DC.

A colite por radiação pode ocorrer após irradiação pélviva e abdominal. Pode ainda ser associada a medicações, à doença diverticular, à doença enxerto versus hospedeiro, entre outras situações.

 

História Natural da Doença

 

O curso clínico da RCUI é caracterizado por uma alternância de períodos de remissão e recidiva. No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes apresenta sintomas leves a moderados, e menos de 10% dos pacientes tem doença grave. A colectomia dentro de 10 anos de diagnóstico é necessária em 20-30 % dos casos, aumentando para 40% em pacientes com doença duradoura e extensa. A maioria das colectomias são realizadas nos primeiros dois anos do início da doença e em pacientes com pancolite.

Apesar de as manifestações da doença serem muitas vezes graves, a colite ulcerativa não representa aos pacientes potencial risco de mortalidade, em comparação com a população geral.

 

Manejo

 

Os objetivos do tratamento com RCUI evoluíram de tratamento sintomático e indução da remissão clínica, para desfechos mais importantes como a manutenção da remissão livre de esteroides, prevenção de internação e cirurgia, cicatrização da mucosa, melhora da qualidade de vida, assim como evitar disabilidade. Para o tratamento de RCUI, preconizam-se principalmente mesalazina, corticoesteroides, imunossupressores, e anticorpos monoclonais para o TNF-a. O sucesso do tratamento depende de vários fatores, tais como o uso da droga certa para a indicação (indução versus manutenção), otimização da dose, e maximização da adesão ao tratamento (a não adesão à mesalazina está associada com o aumento das taxas de recidiva).

O tratamento deve ser adaptado para a atividade da doença (leve, moderada, grave) e o grau de envolvimento do cólon (proctite, colite do lado esquerdo, ou pancolite. A classificação de Montreal define a extensão e a gravidade da colite ulcerativa.

 

Classificação de Montreal quanto à extensão e gravidade da colite ulcerativa

-E1 (proctite) -  inflamação limitada ao reto;

-E2 (do lado esquerdo, distal) -  inflamação limitada ao ângulo esplênico;

-E3 (pancolite) -  inflamação se estende até a flexura esplênica proximal;

-S0 (remissão) -  sem sintomas;

-S1 (leve) – quatro ou menos evacuações por dia (com ou sem sangue), ausência de sintomas sistêmicos, marcadores inflamatórios normais;

-S2 (moderada) - quatro a seis evacuações por dia, sinais mínimos de sintomas sistêmicos;

-S3 (grave) - seis ou mais evacuações sanguinolentas por dia, FC =90bpm, temperatura = 37,5°C, hemoglobina <10,5g/L, a taxa de sedimentação de eritrócitos = 30 mm/h.

E = extensão  S = gravidade  FC= frequência cardíaca

 

O quadro 1 ilustra resumidamente o emprego da Classificação de Montreal,

Quadro 1. Classificação da RCUI quanto à gravidade do surto agudo

 

 

Leve

Moderada

Grave

1.Número de evacuações/dia

= 4

5

³ 6

2.Sangue vivo nas fezes

±

+

+ +

3.Temperatura

normal

valores intermediários

temperatura média noturna ³37,5 ou ³37,8 em 2 dias dentro de 4 dias

4.Pulso

normal

intermediário

>90bpm

5.Hemoglobina (g/dL)

>10,5

intermediária

= 10,5

6.Velocidade Hemhemossedimentação (mm/1h)

= 30

intermediária

> 30

 

 

 

A gravidade da doença é avaliada com  base no número de evacuações por dia e n presença (ou ausência) de sinais de inflamação sistêmica, tais como febre e taquicardia. Pacientes com pancolite por vezes podem mostrar inflamação difusa nos poucos centímetros distais do íleo terminal. Esse sintoma e a ausência de doença retal estão altamente correlacionados com a presença de colangite esclerosante primária concomitante.

 

-Indução de resposta e remissão

 

1-Doença leve a moderadamente ativa distal

 

Os pacientes com doença leve a moderadamente ativa distal podem ser tratados com aminossalicilatos orais, mesalazina tópica ou esteroides tópicos. A messalazina é o tratamento de primeira linha para doença leve a moderadamente ativa. A mesalazina tópica oral é utilizada em dose 1g/dia (supositórios), e é considerada mais eficaz que quaisquer esteroides tópicos ou que mesalazina oral. A proctosigmoidite leve a moderadamente ativa pode ser tratada com mesalazina tópica ou oral, enquanto colite extensa deve sempre receber mesalazina oral. O tratamento combinado (oral e tópico) leva a maiores taxas de remissão do que qualquer um dos tratamentos isoladamente. A dose ótima de mesalazina oral para indução de remissão em doença leve é ??2-4g/dia. Corticosteroides tópicos são menos efetivos que mesalazina tópica; devem, pois, ser reservados como segunda linha para aqueles que são intolerantes à mesalazina tópica, ou quando estas não se encontram disponíveis.

Os pacientes que não melhoram com as medicações descritas devem ser  tratados com prednisona via oral, em doses que variam de 40 a 60mg/dia; essa dosagem será gradualmente reduzida, geralmente ao longo de oito semanas de tratamento.

A sulfassalazina é uma droga que pode ser utilizada, levando-se em conta seu menor custo, porém oferecendo maiores riscos de efeitos colaterais. Ela tem especial benefício em pacientes com artrite reativa, quando, então, deve ser a opção de escolha entre os aminossalicilatos.

A terapia de manutenção é indicada para pacientes com recidivas mais de uma vez por ano. A descontinuidade da medicação pode ser razoável para aqueles com doença distal que entraram em remissão por dois anos, e são avessos às medicações. Porém, existem evidências de que a terapia de manutenção diminui o risco de câncer colorretal.

Nas formas distais leves a moderadas, a terapia pode ser tópica, oral ou combinada. Mesalazina oral 1-2g/dia ou balsalazida 2,5g/dia devem ser consideradas terapia de primeira linha. A sulfassalazina 2-4g/dia é uma opção, especialmente pelo menor custo e tempo prolongado de uso.

A mesalazina tópica 1g/dia pode ser usada em pacientes com doença distal, com ou sem mesalazina oral, mas os pacientes são menos aderentes. Esteroides não são efetivos na manutenção da remissão. A azatioprina (AZA) 1,5-2,5 mg/Kg/dia ou 6-mercaptopurina (6-MP) 0,70-1,5mg/Kg/dia são drogas efetivas em manter remissão, devendo ser reservadas para os pacientes com recaídas frequentes, mesmo em uso aminossalicilatos ou intolerantes a essas medicações.

 

2-Doença leve a moderada extensa

 

Os aminossalicilatos orais são considerados a base do tratamento deste tipo de paciente.

A mesalazina 2-4g/dia ou balsalazida 6,75g/dia são tratamentos de primeira linha. A sulfassalazina na dose de 4 a 6g/dia também é útil, e deve ser considerada como primeira opção para pacientes a que se associam queixas articulares. Os pacientes com sintomas moderados, aqueles que usaram esteroides anteriormente, e pacientes com história de uso de várias drogas são mais suscetíveis a beneficiarem-se de doses mais elevadas (4-8g/dia) em comparação com outros pacientes, com ação geralmente em 2-4 semanas. Os probióticos não são efetivos. Se os sintomas não melhorarem rapidamente, devem ser iniciados os corticosteroides orais.

Embora quase 70% dos pacientes respondam ao primeiro curso de corticosteroides, 22% desenvolvem dependência de esteroides no primeiro ano de tratamento, e apenas metade mantém remissão livre de corticosteroides. A prednisona 40 a 60mg/dia é apropriada para pacientes que necessitem de uma resposta imediata, ou que apresentem doença leve a moderada e não tenham tido sucesso no tratamento com mesalazina em doses adequadas. O esteroide deve ser reduzido gradualmente, de acordo com a gravidade e a resposta do paciente, geralmente ao longo de oito semanas. Segundo estudos demonstram, as diferenças de resposta entre prednisona 40mg/dia e 60mg/dia não foram significativas; além disso, a dose de 60mg tem efeitos tóxicos aumentados.

Nenhum estudo randomizado avaliou a duração ótima do tratamento com corticosteroides, nem um protocolo para maximizar a sua eficácia; porém, a dose máxima deve ser mantida até que uma melhora clínica significativa possa ser alcançada. Os pacientes com doença dependente de corticoesteroides e recidivas, apesar de doses ótimas de mesalazina, podem ser tratados com AZA ou mercaptopurina, mas a eficácia desses fármacos é relativamente moderada. A dose de AZA é 2-5mg/Kg diária, e de mercaptopurina é 1-1,5mg/Kg. Para pacientes ambulatoriais com colite ulcerosa moderadamente ativa, que não respondem ao tratamento convencional, podem ser iniciado o tratamento com infliximab ou adalimumab, quer isoladamente ou em combinação com a AZA. Um estudo de eficácia comparativa mostrou que o tratamento anti-TNF com infliximab em combinação com AZA foi mais eficaz do que qualquer tratamento medicamentoso isoladamente. Essa combinação é a estratégia preferida para a maioria dos pacientes.

No Reino Unido, o infliximab não é recomendado ambulatorialmente devido à escassez de dados sobre seu custo-efetividade. É administrado por via intravenosa a 5mg/Kg nas semanas 0, 2 e 6 semanas, e posteriormente em intervalos de oito semanas. O adalimumab é administrado por via subcutânea com 160mg nas semanas 0, 80mg na semana 2; após, ministrar 40mg a cada duas semanas. A esses agentes é possível acrescentar agentes tópicos (corticoide ou mesalazina), pois podem ser benéficos para indivíduos com comprometimento mais acentuado de reto e sigmoide.

A terapia de manutenção é geralmente recomendada para todos os pacientes desse grupo. Os aminossalicilatos orais são as drogas de escolha para a manutenção da remissão. A sulfassalazina 2-4g/dia, mesalazina 1-2g/dia, balsalazida 2,5g/dia ou olsalazina 1,5-3g/dia aparentemente possuem propriedades semelhantes para este fim. Os corticoesteroides não são efetivos na manutenção da remissão. Para manter remissão, são efetivas a AZA 1,5-2,5 mg/Kg/dia ou a 6-mercaptopurina (6-MP) 0,70-1,5mg/Kg/dia, devendo ser reservadas para os pacientes com recaídas frequentes, mesmo em uso de aminossalicilatos ou intolerantes a essas medicações.

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3-Doença ativa grave

 

Os pacientes com colite grave devem ser internados para tratamento com corticosteroides intravenosos, por causa de seu alto risco de infecção concomitante com Clostridium difficile e citomegalovírus, que devem ser descartadas. A taxa de resposta global aos corticosteroides intravenosos na colite aguda grave é quase 70%, e costumam ocorrer em 7 a 10 dias. Após o primeiro curso de corticosteroides, as taxas de colectomia em 2 meses são cerca de 30%. Para minimizar a morbidade e mortalidade,  é crucial identificar os pacientes para os quais os corticosteroides intravenosos são susceptíveis de serem ineficazes; e, com acompanhamento cuidadoso de gastroenterologistas e cirurgiões, introduzir precocemente tratamentos de salvamento para pacientes com doença refratária a corticoesteroides. A probabilidade de colectomia está relacionada com a severidade da doença e a presença de ulcerações de cólon profundas na admissão. Após três dias de tratamento intensivo com corticosteroides, os principais fatores associados à refratariedade de esteroides são elevado número de evacuações diárias, presença de sangue nas fezes, e elevadas concentrações de proteína C-reativa, com risco imediato de colectomia de até 85%. Nenhuma melhora após 3-5 dias de esteroides intravenosos é indicação para início de tratamento de resgate imediato.

Para o tratamento de resgate, são eficazes os medicamentos infliximab, ciclosporina, tacrolimus, e a cirurgia. As estratégias de tratamento devem ser individualizadas, baseadas em idade, comorbidades e tratamento de manutenção no momento da recidiva. Ciclosporina e tacrolimus são altamente eficazes para a melhora clínica de curto prazo, com taxas de resposta de cerca de 60-80%; no entanto, o uso dessas drogas tem sido limitado em razão de eventos adversos graves e baixa eficácia para a manutenção da remissão livre de colectomia a longo prazo.

A ciclosporina é primeiro agente administrado por via intravenosa em doses de 2-4mg/Kg/dia; então, é convertida para uma microemulsão por via oral em doses de 5-10mg/Kg. As doses são ajustadas para manter as concentrações séricas mínimas entre 200 e 400ng/mL.

O tacrolimus é administrado por via oral em doses de 0,1-0,2mg/Kg. As doses são ajustadas para manter as concentrações séricas mínimas entre 5 e 10ng/mL. Os pacientes tratados com esteroides e ciclosporina ou tacrolimus devem receber profilaxia com sulfametoxazol-trimetropim contra o pnecystis jirovecii. O infliximab, semelhante à ciclosporina, é também altamente eficaz, alcançando taxas de resposta clínica de 70%, e taxas de remissão de 40%. O infliximab é primeiramente administrado por via intravenosa em uma dose de 5mg/ Kg nas semanas 0, 2, e 6.

Não é claro se o tratamento de resgate ótimo em pacientes com colite refratária a esteroides graves é a ciclosporina (ou alternativamente tacrolimus) ou é o infliximab. Um estudo randomizado mostrou que as taxas de resposta de curto prazo foram similares com ambas as medicações, e não houve diferença nas taxas de colectomia após três meses. Apesar dos resultados semelhantes, o infliximab pode ser preferido em comparação com ciclosporina, porque pode ser continuado como tratamento de manutenção de pacientes que respondem, em particular aqueles para os quais a AZA tem sido ineficaz.

No tratamento do paciente internado, é importante atentar para os passos que seguem.

-Afastar quadros infecciosos desencadeantes, ou que simulem o quadro de colite grave.

-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.

-Realizar transfusões de sangue para manter hemoglobina maior que 10g/dL (controverso).

-Suspender medicações anticolinérgicas, antidiarreicas, anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) e drogas opioides, pelo risco de precipitação de dilatação colônica.

- Promover descanso intestinal com pausa alimentar e sonda nasogástrica aberta.

- Considerar a instituição de nutrição parenteral.

-Manter esteroides via parenteral (hidrocortisona 400mg/dia ou metilprednisolona 60mg/dia), por sete a dez dias; a ausência de melhora nestes casos é uma indicação para colectomia.

-Instituição de terapia antibiótica de largo espectro (por exemplo, imipinem 1g IV a cada 6h, ou a combinação de ciprofloxacina 400mg IV a cada 12h e metronidazol 500mg EV a cada 8h).

- Devem-se obteridos exames radiológicos e laboratoriais a cada 12h.

-Colectomia ou ciclosporina IV (2mg/Kg/dia) ou infliximabnos pacientes com megacólon tóxico e nos pacientes com colite grave que não apresentem melhora do quadro durante os primeiros três dias de tratamento.

É importante salientar que, se optado por ciclosporina, em caso de qualquer deterioração (clínica, radiológica ou laboratorial), esses pacientes devem ser conduzidos cirurgicamente.

 

Após a remissão, a mesalazina é a base do tratamento para a manutenção na colite ulcerosa. No entanto, o tratamento de manutenção mais adequado para um paciente individual é determinado por vários fatores, incluindo a extensão e a gravidade da doença, o tratamento para a indução de remissão, e falha de tratamentos de manutenção anteriores. A maioria dos pacientes pode ficar em remissão usando mesalazina uma vez ao dia por via oral a, mantendo as taxas de remissão de cerca de 70-90% .Os pacientes que em colite grave necessitaram de ciclosporina ou tacrolimus para controle da doença deve ser mantidos com azatioprina ou drogas anti-TNF para a manutenção de remissão. Os pacientes com colite ulcerativa refratária a esteroides que responderam à indução com infliximabe ou adalimumab devem ser mantidos com esse tratamento.

Embora a base de tratamento da colite ulcerosa seja clínica, cerca de 20-30% dos pacientes  precisam eventualmente de intervenção cirúrgica. As indicações para tratamento cirúrgico da RCUI são divididas em emergêncial, urgência, e eletivas. Os procedimentos de emergência são feitos para complicações fatais de colite fulminante, que não respondem ao tratamento médico. A cirurgia de urgência é indicada para pacientes com colite ulcerosa grave internados no hospital, que não respondem ao tratamento médico intensivo. As principais indicações para procedimentos eletivos são refratariedade ou intolerância a tratamentos de manutenção de longo prazo, e displasia ou câncer colorretal. Embora a mortalidade relacionada com ataques graves de colite ulcerativa tenha diminuído substancialmente para menos de 1% nas últimas décadas, um atraso na cirurgia indicada pode aumentar o risco de complicações pós-operatórias e de mortalidade. São consideradas indicações cirúrgicas:

-hemorragia maciça;

-perfuração;

-documentação ou forte suspeita de carcinoma colorretal  associado;

-colite grave com ou sem megacólon não responsiva à máxima terapêutica médica;

-pacientes intolerantes, ou que possuam sintomas intratáveis com terapia médica.

 

A escolha do procedimento cirúrgico depende de vários fatores, incluindo a indicação (urgência ou eletiva), comorbidades do paciente, e a experiência do cirurgião. O objetivo da cirurgia de emergência e urgencial é restaurar a saúde do paciente pela remoção do cólon inflamado. Por isso, o procedimento principal nessas situações é a colectomia subtotal com a ileostomia temporária sem remoção da ampola retal. A construção da bolsa deve ser evitada no quadro agudo devido ao alto risco de hemorragia pélvica, sepse, e lesão nervos pélvicos. Depois de o paciente ter recuperado totalmente, a cirurgia restauradora pode ser feita com a construção da anastomose ileoanal e fechamento da ileostomia, pois apresenta reduzido índice de complicações.

A proctocolectomia com bolsa ileoanal é o cuidado padrão para cirurgias eletivas. Com o advento de novas tecnologias, a proctocolectomia laparoscópica está-se tornando o procedimento de escolha em centros que têm experiência com esta técnica. A colectomia laparoscópica facilita proctectomia posterior e a construção de reservatório, e está associada com a redução no tempo para desviar o fechamento de ileostomia após a criação da bolsa ileoanal.

 

Risco de Neoplasias

 

O risco de neoplasia colorretal em RCUI está aumentada em pacientes com doença de longa duração, comparativamente a população em geral, e com risco cumulativo de 2% após 10 anos de diagnóstico, 8% aos 20 anos, e 18% após 30 anos. O câncer colorretal em pacientes com RCUI surge da mucosa displásica unifocal ou multifocal em áreas de inflamação crônica; assim, para efeitos de vigilância, a extensão da doença deve ser definida, em qualquer momento avaliada histologicamente, em vez da por aparência endoscópica.É recomendável que todos os pacientes sejam submetidos à colonoscopia, com diversas biópsias ao longo de todo o cólon, após oito anos de início da doença a fim de se avaliar a verdadeira medida microscópica da doença.

Vários fatores têm sido associados com um risco aumentado de neoplasia colorretal em pacientes com colite ulcerativa. A duração da doença e doença extensa sendo as mais importantes. Pacientes com pancolite tem um risco de neoplasia colorretal cerca de dez vezes maior do que a população geral; a colite do lado esquerdo tem  um risco intermediário e proctite e proctosigmoiditis têm pouco ou nenhum aumento do risco. Outros fatores que aumentam o risco de câncer colorretal incluem a aparência endoscópica e gravidade histológica de inflamação,  história familiar positiva para câncer colorretal esporádico (duas vezes de aumento do risco), estenoses e vários pseudopolipos pós-inflamatórios (duas vezes maior risco). Em pacientes com diagnóstico concomitante de colangite esclerosante primária, o risco de neoplasia colorretal é de até quatro vezes maior do que em pacientes sem colangite esclerosante primária. Em pacientes com a doença, a vigilância endoscópica deve começar no momento do diagnóstico da colangite esclerosante primária, e continuar anualmente.

 

 

Referências

 

1-Ordas I et al. Ulcerative colitis. The Lancet 2012; 380: 1606-1619.

2-Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60:571.

3-Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College Of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2010; 105:501.

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