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Infecções pelo vírus H1N1

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/08/2018

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Em abril de 2009, a secretaria de saúde do México reportou a ocorrência de um surto de doença respiratória causado por um novo vírus influenza H1N1. Em pouco tempo, o vírus se alastrou pelo mundo, sendo que, em 27 de setembro de 2009, foram relatados mais de 340 mil casos confirmados laboratorialmente confirmados de infecção pelo novo vírus, com mais de 4.100 mortes. As características da infecção pelo vírus influenza e da infecção pelo vírus p-H1N1, em particular, serão discutidas a seguir.

 

Características do Vírus Influenza

 

As primeiras descrições de provável infecção pelo vírus da influenza ocorreram no século V a.C., quando Hipócrates relatou casos de uma doença respiratória com significativa morbidade e mortalidade com características de epidemia com desaparecimento posterior.

            O agente etiológico é hoje denominado Myxovírus Influenzae ou apenas vírus influenza. Trata-se de um RNA, vírus pertencente à família dos Ortomixovírus, que se subdivide nos tipos A, B e C conforme sua diversidade antigênica, sendo que apenas os do tipo A e B têm relevância clínica em humanos. Os vírus influenza A apresentam maior variabilidade e, portanto, são divididos em subtipos de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície, denominadas hemaglutininas (H) e neuraminidases (N).

Existem 16 tipos de hemaglutininas, que são enumeradas de H1-H16 e 9 tipos de neuraminidase identificadas em diferentes espécies animais, que são enumeradas de N1-N9. A combinação dessas hemaglutininas e neuraminidases dá o título dos diferentes vírus.

      Uma das principais características do vírus influenza é sua capacidade de adaptação e alta variabilidade, que lhes permite causar epidemias anuais recorrentes e, eventualmente, pandemias atingindo todas as faixas etárias em curto espaço de tempo. A natureza fragmentada do material genético do vírus influenza induz altas taxas de mutação durante a fase de replicação. Essas mutações ocorrem de forma independente e, habitualmente, provocam o aparecimento de novas variantes para as quais a população ainda não apresenta imunidade.

Em geral, as epidemias e pandemias estão associadas ao vírus influenza A. O vírus apresenta entre suas principais características alta transmissibilidade, maior gravidade entre certos grupos que incluem idosos, crianças, gestantes, imunodeprimidos, cardiopatas e pneumopatas.

A patogênese da infecção humana pelo novo vírus influenza A (H1N1) compreende dois eventos:

·               o dano celular primário ou citotóxico direto pela ação viral, por exemplo, causando dano direto no epitélio respiratório;

·               a liberação de citocinas e mediadores inflamatórios secundários à infecção viral.

 

Em alguns subgrupos de pacientes apresentando formas mais graves da doença, detecta-se a coinfecção com outros vírus e a infecção bacteriana secundária, o que resulta em altas taxas de morbimortalidade. Os vírus influenza podem apresentar dois tipos de variações antigênicas, que são o antigenic drift, os quais representam mutações pontuais nos segmentos do genoma viral resultando em mudanças dos aminoácidos que compõem as glicoproteínas de superfície, ou variações maiores que são denominadas de antigenic shift, são associadas à completa substituição de um ou ambos segmentos do genoma viral, que controlam a produção de glicoproteínas de superfície.

Essas alterações se devem ao reagrupamento entre vírus humanos e vírus que infectam outras espécies animais, e estão relacionadas com a segmentação do material genético que facilita sua recombinação com o material genético de outros vírus influenza sempre que ocorrem infecções mistas.

Quando ocorrem grandes variações antigênicas, conhecidas como antigenic shift, a maioria da população não tem imunidade para os novos vírus, e a doença dissemina-se rapidamente, afetando indivíduos de todas as faixas etárias. As grandes pandemias foram consequências de variações antigênicas maiores, responsáveis por milhões de mortes como no caso da chamada Gripe Espanhola de 1918.

As epidemias de influenza de gravidade variável têm ocorrido de maneira sistemática a cada 1 a 3 anos, predominantemente no inverno. Já as pandemias de influenza, que acometem extensos contingentes da população, têm ocorrido de forma irregular, geralmente com 30 a 40 anos de intervalo. Desde o século XVI, descreveram-se, ao menos, 30 episódios pandêmicos.

 

Histórico das Pandemias por Vírus Influenza

 

Pandemias por vírus influenza em humanos são descritas desde o século XVI, com descrições de endemias que fazem presumir que o vírus influenza foi fator causal. Com as incursões de colonizadores europeus nas Américas, é provável que tenha ocorrido a disseminação do vírus. Existe, por exemplo, uma descrição de uma epidemia clinicamente semelhante à de influenza nas Antilhas, em 1493, que aniquilou a maior parte de sua população. Nos últimos 400 anos, pelo menos 31 epidemias foram documentadas, sem contar a epidemia pelo p-H1N1 em 2009.

Em 1918, pela primeira vez, a infecção foi descrita em porcos. Nesse ano, um vírus influenza H1N1 se espalhou pelo mundo inteiro e foi responsável pela morte de 50 a 100 milhões de pessoas. Apenas nos EUA, foram estimadas 675 mil mortes; estima-se que cerca de 30% da população mundial tenha sido infectada pelo vírus. Ao mesmo tempo, foi descrito que porcos apresentaram sintomas respiratórios similares aos descritos em humanos, o que fez surgir a hipótese de que o vírus influenza se adaptou aos porcos e, posteriormente, foi transmitido para humanos.

A epidemia de 1918 ocorreu logo após o final da Primeira Guerra Mundial, ocorrendo em 3 ondas sucessivas no período entre 1918 e 1919. O vírus na segunda onda se mostrou extremamente virulento e causou muitas mortes por pneumonia bacteriana secundária com uma taxa extraordinariamente alta de mortalidade em pacientes entre a idade de 20 e 40 anos, um grupo que normalmente apresenta taxas menores de mortalidade por influenza.

Uma das hipóteses criadas para justificar essa ocorrência é que esse subgrupo de população nasceu entre 1878 e 1898, momento em que evidências arqueológicas sugerem que o único vírus influenza de grande circulação era um vírus H3, de forma que a imunidade contra o vírus H1N1 responsável pela pandemia de 1918 poderia ser escassa nesse subgrupo populacional. De qualquer forma, parece que quase todas as mortes relacionadas a essa pandemia ocorreram secundárias à pneumonia bacteriana, com achados patológicos semelhantes à pneumonia bacteriana sem associação com pneumonia viral.

A maioria dos casos foram associados com o Streptococcus Pneumoniae. O quadro clínico dos pacientes durante a pandemia por influenza foi atípico e, inicialmente, foram diagnosticados erroneamente como dengue, cólera ou febre tifoide.

Estudos posteriores demonstraram que o vírus H1N1 poderia ter origem tanto de porcos como de aves, o que mostrou que a adaptação viral a uma nova espécie de hospedeiro é um processo complexo, mas possível, envolvendo adaptação a novos receptores de superfície celular, alterações nos tropismos celulares na imunidade inata e nos mecanismos de transmissão. O vírus da influenza A (H1N1) ultrapassou essas barreiras e emergiu em 1918 de uma fonte aviária simultaneamente no homem e nos suínos, sendo, portanto, um marco na história das epidemias.

O vírus influenza A (H1N1), assim denominado pelos antígenos hemaglutinina e neuraminidase, abruptamente desapareceu dos humanos em 1957 e foi substituído por um novo vírus influenza A (H2N2). Nesse ano, uma nova pandemia por vírus influenza A ocorreu, com um vírus H2N2, que foi associado a uma forma mais leve, com alastramento rápido da epidemia, mas com morbidade e mortalidade bem menores.

As características da infecção foram similares à infecção pelo vírus influenza sazonal, afetando sobretudo pacientes idosos e crianças. Pacientes com doenças crônicas e gestantes apresentaram maior chance de desenvolver complicações pulmonares. A epidemia por esse novo vírus influenza A foi responsável por, aproximadamente, 1 a 2 milhões de mortes. Em 1968, uma nova epidemia pelo vírus influenza A foi descrita, dessa vez através de um vírus H3N2, tendo sido uma epidemia relativamente leve com menos de um milhão de mortes associada com seu aparecimento.

Após o seu desaparecimento em 1957, o vírus H1N1 foi encontrado em humanos esporadicamente. Em 1974, pela primeira vez, foi isolado em um humano um vírus influenza suíno em um paciente com linfoma de Hodgkin que morava em uma fazenda de suínos. Em janeiro de 1976, ocorreu um surto de doença respiratória em soldados no Forte Dix em Nova Jersey nos EUA.

Um novo vírus denominado de H1N1 A/New Jersey/76 foi identificado como causa da epidemia, ocasionando 230 casos de influenza e 1 de morte. Felizmente, a epidemia não se alastrou para outros locais, ficando limitada à base militar. Em novembro de 1977, o vírus H1N1 foi identificada uma nova cepa H1N1 na antiga União Soviética, na China e em Hong-Kong, essa cepa causou uma epidemia limitada com poucos sintomas e afetando principalmente pacientes jovens.

 

Epidemia pelo Vírus P-H1n1 2009 e Dados Atuais

 

Em abril de 2009, foi reportado um aumento no número de hospitalizações e mortalidade por doenças respiratórias e pneumonia, relatado no México. O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica desse país referiu que esse aumento foi particularmente acentuado entre os adultos entre 20 e 40 anos de idade e que houve um aumento simultâneo do número de casos confirmados em laboratório de infecções por influenza.

O agente etiológico foi identificado posteriormente como sendo um vírus influenza A H1N1, sendo referido como p-H1N1-vírus. Em junho de 2009, a Organização Mundial da Saúde elevou seu nível de alerta para o máximo, indicando alastramento da epidemia para, pelo menos, dois continentes; naquele momento, já haviam sido reportados 296.471 casos de infecção pelo vírus H1N1 confirmados em laboratório com, pelo menos, 3.486 mortes associadas.

Até o final de 2009, na atualização 77, já eram 207 países e territórios notificando casos de infecção pelo p-H1N1 2009 com, pelo menos, 8.768 óbitos. Dados de fevereiro de 2010, quando a epidemia foi considerada controlada, estimavam 59 milhões de casos, com 265 mil hospitalizações e 12 mil mortes nos EUA.

O Brasil foi severamente afetado durante a pandemia, e o relatório de 7 de setembro de 2009 indicou que ocorreram 5.747 casos confirmados de infecção pela influenza p-H1N1 2009 com 645 mortes; existe um provável viés nesses achados, pois, provavelmente, a notificação ocorreu sobretudo entre os casos graves, aumentando artificialmente a taxa de mortalidade. No Estado de São Paulo, até o dia 18 de agosto de 2009 haviam sido confirmados 2.472 casos com 149 óbitos documentados.

Em 2016, no Brasil, voltou a ocorrer outra epidemia por vírus H1N1 com mais de 6.000 casos confirmados e, aproximadamente, 1.200 óbitos. Em 2017, ocorreram no Brasil 22.499 notificações de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) com 18.036 (80,2%) tendo amostra processada. Dessas, 14,9% (2.691/18.036) foram classificadas como SRAG por influenza e 21,3% (3.841/18.036) como outros vírus respiratórios. Dentre os casos de influenza 48 (1,8%), eram influenza A (H1N1), 243 (9,0%) influenza A não subtipado, 734 (27,3%) influenza B e 1.666 (61,9%) influenza A(H3N2). No ano de 2018, até a terceira semana de maio, o H1N1 tem sido o vírus mais associado à SRAG.

 

Características Clínicas

 

Os sintomas dos diferentes tipos de vírus influenza são similares com variações anuais na frequência de sintomas, com mudanças no padrão em pandemias, mas mantendo uma certa similaridade. Uma análise de 642 dos primeiros casos da infecção pelo vírus p-H1N1 2009 demonstrou que o genoma do vírus continha seis segmentos de genes (PB2, PB1, PA, HA, NP, NS) similares aos encontrados em suínos na América do Norte; outros genes codificando a neuraminidase e a proteína M, por sua vez, eram similares à de vírus influenza encontrados em populações suínas da Europa e Ásia.

Essa combinação de vírus jamais havia sido encontrada anteriormente nos EUA ou em outra parte do mundo. Esse novo vírus apresentava três segmentos de genes em comum com o da influenza humana A sazonal (H1N1) e três segmentos em comum com o da influenza A (H3N2).

A transmissão do p-H1N1 2009 de pessoa para pessoa pode ocorrer facilmente, através da inalação de gotículas eliminadas pela tosse ou espirros das pessoas infectadas ou através do contato com superfícies que estejam contaminadas com os vírus da influenza e, em seguida, tocar os olhos, o nariz ou a boca.

O período de incubação varia de 1 a 7 dias, em média de 1 a 4 dias, e o período de transmissão inicia-se 24 horas antes do início dos sintomas e estende-se até 7 dias depois. Em crianças, a transmissão pode durar até 14 dias; após o início dos sintomas e em indivíduos imunodeprimidos, pode ocorrer eliminação mais prolongada do vírus por meses.

O vírus influenza é uma importante causa de morbidade e de mortalidade em adultos, principalmente em maiores de 60 anos de idade. A principal causa de mortalidade é a pneumonia bacteriana secundária, que é responsável por 25% das mortes relacionadas ao vírus influenza, mas, na grande maioria dos pacientes, é associada a um quadro benigno e autolimitado. Comparativamente a outras epidemias associadas à influenza, essa apresentou uma porcentagem menor de acometimento de pacientes com mais de 60 anos de idade.

Doença leve e sem febre foi descrita em 8 a 32% dos pacientes. Clinicamente, na maioria dos casos, a doença caracteriza-se pela instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, tosse seca, mal-estar e cefaleia. A presença de vômitos e diarreia, que não são achados incomuns em pacientes com infecção por influenza, foi descrita com maior frequência nessa população.

A febre é um sintoma variável, sendo relatada em 95% dos pacientes em Nova York, mas um segundo estudo relata que até um terço dos casos graves de influenza podem não ter febre. A duração usual da febre é de 3 dias; com sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se, em geral, por 3 a 4 dias após o desaparecimento da febre.

Alguns estudos também avaliaram os sintomas da influenza H1N1 em pacientes que necessitaram de internação. Um estudo com 268 pacientes que foram hospitalizados por H1N1 demonstrou que febre estava presente em 93% dos casos, tosse em 83% dos casos, dispneia em 54% dos casos, fadiga ou fraqueza em 40% dos casos, calafrios em 37% dos casos, mialgias em 36% dos casos, rinorreia em 36% dos casos, dor de garganta em 31% dos casos, cefaleia em 31% dos casos, vômitos em 29% dos casos, sibilância em 24% dos casos e diarreia em 24% dos casos.

Apesar de a doença ter quadro benigno na grande maioria dos casos, foi observado que certos pacientes evoluem com intenso acometimento pulmonar com insuficiência respiratória de evolução rápida. Os pacientes podem evoluir com complicações relacionadas à influenza H1N1; as mais comuns delas são respiratórias com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e disfunção de múltiplos órgãos.

Os pacientes com insuficiência respiratória aguda podem evoluir com hipoxemia importante e refratária às medidas. Outra complicação potencial é infecção bacteriana associada, cuja incidência varia entre 4 a 29% nos diferentes estudos. As complicações da infecção pelo p-H1N1 2009 podem incluir os seguintes:

·               exacerbação de condição crônica de base

·               sinusite, otite, bronquiolite, asma

·               pneumonia, injúria pulmonar aguda, insuficiência respiratória

·               miocardite, pericardite

·               miosite, rabdomiólise

·               encefalite, convulsões, mal epilético

·               resposta inflamatória sistêmica

·               insuficiência renal

·               sepse

·               disfunção multiorgânica

·               morte

 

Fatores de Risco

 

Cerca de 25 a 50% dos pacientes que desenvolveram doença com necessidade de hospitalização ou que evoluíram para o óbito não apresentavam descrição de comorbidades significativas O estudo Anzic que incluiu pacientes internados em UTI, por exemplo, encontrou como preditores de mortalidade os fatores idade, a presença de comorbidades e a necessidade de ventilação mecânica.

Outro estudo com 553 pacientes com influenza H1N1 confirmada ou provável na Califórnia encontrou como fatores de risco mais comuns para complicações a presença de doenças pulmonares crônicas, que ocorreram em 37% dos pacientes, as condições associadas a imunossupressão e doença cardíaca, que ocorreram em 17% dos pacientes com complicações. A gestação foi associada a complicações em 17% dos casos; outros fatores importantes foram diabetes melito e obesidade, relacionados a complicações em 13% dos casos.

Os pacientes com anemia falciforme infectados pelo p-H1N1 2009 tiveram maior risco de desenvolver a síndrome torácica aguda. Pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (Sida) corresponderam a 3,4% dos pacientes de uma amostra de 911 pacientes hospitalizados por H1N1, o que corresponde a uma prevalência maior que a esperada na população.

Outros dois estudos, realizados respectivamente no Chile e na Espanha, não conseguiram demonstrar diferenças na gravidade da doença entre a população com HIV positivo e a população geral, em nossa série de casos de pacientes com p-H1N1 e pneumonia; o HIV não foi um fator que influenciou gravidade e complicações, sendo infrequente nesses pacientes.

Já em pacientes com transplante de órgãos, um estudo demonstrou que, em 237 pacientes infectados pelo p-H1N1 2009, 32% desenvolveram pneumonia, 16% necessitaram de admissão em UTI e 4% evoluíram para óbito; esses pacientes em nossa amostra foram também de risco particularmente aumentado.

Outro grupo com risco particularmente aumentado foi o de gestantes; vários estudos demonstraram que esse grupo de pacientes apresentou maior risco de complicações obstétricas, hospitalizações e morte, comparado com a população geral, sobretudo durante o segundo e o terceiro trimestre da gestação. A mortalidade nesse grupo é cerca de 4 a 8 vezes maior. A obesidade também foi um fator de risco identificado nos estudos iniciais da epidemia.

Nesses estudos, ainda era duvidoso se o achado era uma variável independente, ou apenas um achado em pacientes que tinham maiores comorbidades que apresentam associação com a obesidade, porém um estudo com dados de saúde pública na Califórnia demonstrou que a obesidade foi fator de risco independente associado com um risco 2,8 vezes maior de morte. Outro estudo prospectivo realizado na Espanha não conseguiu demonstrar a associação de obesidade e mortalidade, mas a obesidade implicou em maior duração e necessidade de ventilação mecânica.

 

Exames Complementares

 

As alterações laboratoriais relatadas na literatura são inespecíficas. A primeira série de casos descrita na literatura citou como alteração o aumento da lactato desidrogenase (LDH) em 100% dos casos; também foram comuns aumento da creatinofosfokinase (CPK) e linfopenia. Um estudo descreveu as seguintes alterações:

·               Aumento de TGP ou ALT: 45% dos casos

·               Aumento de TGO ou AST: 44% dos casos

·               Anemia: 37% dos casos

·               Leucopenia: 20% dos casos

·               Leucocitose: 18% dos casos

·               Trombocitopenia: 14% dos casos

·               Trombocitose: 9% dos casos

·               Aumento de bilirrubina: 5% dos casos

A linfopenia é um achado também descrito nos diversos estudos; em 427 pacientes na China, a linfopenia ocorreu em 68% dos adultos e em 92% das crianças. A linfopenia relativa, menor que 21% do total de leucócitos, quando sem leucopenia associada, foi um achado preditor em uma série para diagnóstico de p-H1N1 em adultos. Outros estudos sugeriram o que aumento de CPK é relativamente comum com raras descrições de rabdomiólise nesses pacientes.

Alterações radiológicas ocorrem em pacientes com complicações pela infecção pelo vírus p-H1N1; em pacientes hospitalizados por p-H1N1 2009, 66% apresentavam infiltrado compatível com pneumonia ou SDRA na radiografia de tórax. Em estudos com tomografia computadorizada de tórax, ocorria predomínio nos campos inferiores e infiltrado peri-hilar com opacidades em vidro fosco, envolvendo 3 ou mais campos pulmonares na maioria dos casos.

Os pacientes apresentavam infiltrado bilateral em 75% dos casos comparado a 25% dos casos com pneumonia por outras etiologias. Os achados incluem consolidação, vidro fosco associados com áreas de parênquima normal; caracteristicamente, esses pacientes parecem propensos a desenvolver lesões pulmonares por barotrauma quando em ventilação mecânica.

 

Definição de Caso

 

O Center of Diseases of Control (CDC) define como caso suspeito de infecção pelo vírus H1N1 a seguinte situação: paciente com temperatura acima de 37,8ºC e presença de tosse ou dor de garganta. A confirmação laboratorial é indicada para afirmar que se trata de um caso de H1N1. Apesar de a definição pressupor a presença de febre, deve-se acrescentar que existem casos de infecção graves por H1N1 sem associação com febre; assim, nem todos os casos significativos preenchem esses critérios.

A literatura descreve três formas de acometimento da infecção pelo p-H1N1:

·               Doença leve ou não complicada: paciente com dor de garganta, tosse, rinorreia, mialgias, mas sem dispneia; ou paciente com piora de estado funcional de doença crônica previamente existente.

·               Doença progressiva: paciente apresenta sintomas de doença leve acrescidos de sintomas como dor torácica, hipóxia, alterações no sistema nervoso central, desidratação e piora ou exacerbações de condições crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, entre outras.

·               Doença severa ou complicada: paciente com sinais de acometimento de vias aéreas inferiores, sobretudo pneumonia ou outras alterações graves como encefalite, miocardite, rabdomiólise ou sepse grave associada à infecção pelo H1N1.

Para todas as infecções por influenza, outras definições são importantes:

Síndrome gripal. Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Em crianças com menos de 2 anos de idade, consideram-se também como casos de síndrome gripal febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal) na ausência de outro diagnóstico específico.

SRAG. Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal (conforme definição anterior) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

·               Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente.

·               Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade.

·               Piora nas condições clínicas de doença de base.

·               Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

·               Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

 

O diagnóstico é confirmado por exames laboratoriais, sendo o teste laboratorial recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a detecção qualitativa do novo vírus da influenza A (H1N1), por reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR). As amostras clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes entubados devem ser submetidos à coleta de aspirado nasotraqueal.

A literatura descreve sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3% da reação em cadeia da polimerase em tempo real para detecção de infecção pelo novo vírus influenza A (H1N1) comparada com a cultura.

As recomendações para a realização do exame diagnóstico são as seguintes (16,17):

·               pacientes que requerem hospitalização;

·               pacientes de risco para doença grave;

·               pacientes em protocolos individualizados de cuidado ? de acordo com o julgamento clínico.

 

H1n1 e Pneumonia

 

A pneumonia é uma das principais complicações por vírus influenza e a principal complicação descrita em relação à infecção pelo p-h1N1 2009, sendo a sua principal causa de hospitalização. No caso da infecção pelo vírus influenza sazonal, ocorre raramente pneumonia primária, mas é associada em pacientes idosos com pneumonia bacteriana secundária em até 25% dos casos, com mortalidade de até 25%.

No caso das pneumonias pelo vírus p-H1N1, a literatura descreve sobretudo pneumonias primárias, mas infecções bacterianas associadas são descritas em 4 a 29% dos casos. Escores de gravidade em pneumonia demonstraram desfecho insatisfatório para estratificação de risco nesses pacientes, com desempenho ruim de escores PSI e CURB-65; em nossa série, o escore de estratificação de risco em pneumonia denominado de SMART-COP teve bom desempenho nesses pacientes.

A diferenciação da pneumonia bacteriana da pneumonia associada ao p-H1N1 2009 pode ser difícil; achados como coriza, dispneia, ausência de dor torácica e ausência de crepitações são associados com diagnóstico de pneumonia associada ao p-H1N1 comparada à pneumonia adquirida na comunidade habitual em um estudo

Nossa série de casos encontrou também que coriza e febre, além de infiltrado bilateral, são sugestivos de infecção pelo p-H1N1 2009 como causa da pneumonia; deve-se ter em mente que essas considerações só podem ser levadas em conta nas circunstâncias de epidemia pelo vírus.

 

Tratamento

 

O tratamento recomendado é com uso de antivirais como o oseltamivir e o zanamivir, embora estudos específicos não tenham sido desenvolvidos para verificar a eficácia deles. O tratamento é indicado nas seguintes situações:

·               Todos os pacientes hospitalizados com infecção suspeita ou confirmada pelo novo vírus influenza A (H1N1).

·               Pacientes de risco para complicações do influenza após avaliação médica. Esses pacientes de risco incluem: crianças com menos de 2 anos; adultos com idade maior ou igual a 60 anos; gestantes; obesos; imunossuprimidos; adultos e crianças portadores de doenças crônicas como diabetes melito, cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doenças neuromusculares, hematológicas e metabólicas; profissionais da saúde e cuidadores de instituições de cuidados a pacientes crônicos.

 

A dose do oseltamivir é de 75mg, VO, a cada 12 horas por 5 dias, e o tratamento pode ser prolongado conforme as condições clínicas do paciente e o julgamento médico para 7 a 10 dias, sendo que o benefício parece ser maior com uso nas primeiras 48 horas do início dos sintomas. Em pacientes com doença grave, pode ser considerado o uso de dose dobrada de oseltamivir.

Em pacientes com quadro respiratório grave, deve ser incluído ainda no tratamento antibioticoterapia de amplo espectro, conforme recomendações de consenso para tratamento de pneumonia, com alguns autores sugerindo que macrolídeos poderiam também ter efeito no tratamento da infecção viral. O tratamento de insuficiência respiratória inclui suporte ventilatório, como em outras causas de pneumonia e insuficiência respiratória.

Os pacientes com insuficiência respiratória por vírus H1N1 parecem ter um pulmão difícil de ventilar e com dificuldade de recrutamento, e alguns autores recomendam usar ventilação prona em pacientes com hipoxemia refratária. Em pacientes com relação PaO2/FiO2 <200, pode ser considerado o uso de glicocorticoides, como em outras causas de síndrome de angústia respiratória do adulto.

Os cuidados com esses pacientes incluem isolamento respiratório e higiene frequente de mãos, com o uso de máscara cirúrgica pelo paciente, o qual deve se manter isolado até terminar o período de transmissibilidade. Recomendações recentes, entretanto, não referem mais necessidade de isolamento respiratório, mas, sim, de gotículas, haja vista que o p-H1N1 2009 é, atualmente, o vírus influenza predominante, e o contato com ele é praticamente inevitável.

 

Referência

 

1-Brandão Neto RA. Prevalência e características da infecção pelo vírus H1N1 em pacientes internados por pneumonia domiciliar em hospital terciário. Tese de doutorado 2012

2- Recomendações para o Manejo de pacientes com infecção pelo vírus influenza A – HCFMUSP.

 

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