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Paciente com Agitação Aguda no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/09/2018

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O departamento de emergência (DE) é o portal de acesso ao sistema de saúde para a maioria dos pacientes com agitação aguda e transtornos agudos de saúde mental ou comportamental. A agitação é uma das manifestações mais comuns de transtornos mentais e comportamentais, demência e síndromes de intoxicação e abstinência.

 

Abordagem Geral

 

Deve-se obter sinais vitais, um histórico do paciente, bem como realizar um exame físico e obter dados laboratoriais de referência. Psicose, mania, síndromes de abstinência, intoxicação por drogas, delírio ou até mesmo depressão e ansiedade podem causar agitação psicomotora, comportamentos agressivos ou desorientação. Outras causas de agitação aguda incluem efeitos adversos de medicamentos, dor, abuso de substâncias ou agravamento de uma doença subjacente crônica.

O objetivo mais importante no manejo do paciente agitado é garantir a segurança do paciente e do pessoal envolvido. Diminuir os estímulos externos colocando o paciente em uma sala silenciosa é desejável, além de remover objetos potencialmente perigosos do ambiente imediato, usando-se restrições físicas se houver dano iminente a profissionais de saúde, outros pacientes ou visitantes ou ao próprio paciente.

Ao considerar as opções de tratamento farmacológico, deve-se avaliar o diagnóstico subjacente, apresentando sinais e sintomas e riscos/benefícios potenciais de agentes específicos, bem como determinar a dose adequada e o modo de administração mais fácil dos agentes para agitação aguda. Como as vias oral e parenteral são equivalentes para alguns agentes, deve-se oferecer, se possível, medicações por via oral primeiro se for apropriado e viável.

Se necessário, deve-se repetir a dosagem e tentar esperar 1 hora antes da próxima para avaliar adequadamente o comportamento do paciente e o efeito da medicação. Geralmente, todos os antipsicóticos têm eficácia semelhante em dosagens comparáveis e podem ser usados para tratar agitação aguda. Uma avaliação diagnóstica mínima baseada nos achados de história e exame físico é realizada em todos os pacientes.

O Quadro 1 sumariza as principais patologias que podem cursar com agitação aguda.

 

Quadro 1

 

Sitações que Podem Cursar com Sintomas Similares aos de Doenças Psiquiátricas

Doenças do SNC

                    Encefalites

                    Meningites

                    Tumores

                    Trauma craniano

                    Epilepsia do lobo temporal

                    Demência

                    Encefalopatias (Wernicke, hepática)

Intoxicações

                    Álcool

                    Monóxido de carbono

                    Anticolinérgicos

                    Drogas ilícitas

                    Metais pesados

Metabólicas

                    Hipoglicemia

                    Hipocalcemia

                    Crise tireotóxica

                    Hipo e hipernatremia

Outras

                    Uremia

                    Porfiria

SNC: sistema nervoso central.

 

Os exames a serem solicitados dependem basicamente da suspeita clínica. Assim, a tomografia computadorizada de crânio deve ser pedida se a suspeita for de tumor cerebral ou exame do líquido cefalorraquiano (LCR) na suspeita de meningite.

A Food and Drug Administration (FDA) recomenda a avaliação do intervalo QTc antes do uso de agentes antipsicóticos; assim, um eletrocardiograma (ECG) também deve ser realizado nesses pacientes. Em situações clínicas em que a tranquilização rápida é necessária, a determinação prévia do intervalo QTc é, geralmente, impraticável e, muitas vezes, impossível. Se houver um ECG anterior à visita ao hospital, deve-se revisá-lo para obter evidências de prolongamento do QTc.

Em geral, o intervalo QT é considerado prolongado quando é =450ms em homens e 460ms em mulheres. O prolongamento do intervalo QTc induzido pela medicação é considerado altamente significativo se for =500ms. Infelizmente, o prolongamento do QTc não tem correlação direta com o risco clínico de arritmias ou com o desenvolvimento da arritmia maligna torsade de pointes.

 

Agentes Comumente Utilizados para Agitação

Benzodiazepínicos

 

O lorazepam é considerado terapia de primeira linha no tratamento da agitação indiferenciada. Grande parte dessa preferência deve-se à sua disponibilidade para administração pela via oral, IM, retal ou IV, início relativamente rápido de ação e falta de metabolitos hepáticos ativos. Benzodiazepínicos ligam-se aos receptores benzodiazepínicos no receptor pós-sináptico ?-aminobutírico-A, o que resulta no aumento do influxo de íons cloreto no neurônio pós-sináptico, levando à hipoexcitabilidade e à estabilização neuronal.

A dose inicial de lorazepam para agitação aguda é de 2mg, com doses repetidas, se necessário, administradas, pelo menos, 30 minutos após a dose inicial. A dose cumulativa estudada é de 4mg ao longo de 2 a 4 horas; entretanto, esquemas posológicos de até 8mg foram descritos. O início da ação é de 0,5 a 1h, com duração de 6 a 8h e uma meia-vida de 12h em adultos que chega a 16h em idosos e até 72h em pacientes com insuficiência renal.

O lorazepam é eficaz tanto na agitação indiferenciada como psicótica, e 2mg podem ser tão efetivos quanto 5mg de haloperidol, com benefícios aditivos quando administrados em combinação com outros agentes (exceto a olanzapina). O efeito adverso mais comum do lorazepam ou outros benzodiazepínicos é a sedação.

O lorazepam pode causar depressão respiratória e hipotensão, particularmente com administração repetida e de alta dose. Outro efeito adverso notável é a agitação paradoxal, ou ativação ou piora da confusão, mais comumente observada em pacientes com delirium e em idosos.

 

Antipsicóticos Típicos

 

São também são chamados de antipsicóticos de primeira geração ou neurolépticos clássicos. Essa classe de medicações bloqueia os receptores de dopamina e está associada a sintomas extrapiramidais, como distonias, acatisia ou inquietação, parkinsonismo e bloqueio anticolinérgico (boca seca).

Os antipsicóticos típicos são classificados como de baixa, intermediária ou alta potência quando comparados a 100mg de clorpromazina. Os antipsicóticos típicos de baixa potência tendem a ser mais sedativos e estão associados a hipotensão, tontura e sintomas anticolinérgicos. Medicamentos de alta potência são menos sedativos, mas estão associados a sintomas extrapiramidais.

Agentes comumente usados para agitação aguda dentro dessa classe incluem haloperidol e clorpromazina. O droperidol, historicamente, tem sido usado para agitação; no entanto, as preocupações sobre o prolongamento do QTc limitaram o seu uso para esse propósito. Os sintomas extrapiramidais comuns encontrados com a administração aguda de agentes de primeira geração incluem acatisia e os sintomas parkinsonianos de distúrbios do tremor e da marcha.

As distonias agudas, que ocorrem com menor frequência, mas podem ser graves, incluem torcicolo, espasmo laríngeo e crise oculógira. A distonia aguda está associada mais frequentemente com os agentes de alta potência (por exemplo, flufenazina, haloperidol e droperidol). Acredita-se que o mecanismo de aparecimento de sintomas extrapiramidais esteja relacionado à desregulação da acetilcolina secundária em resposta à diminuição da dopamina na via nigrostriatal.

Deve-se tratar distonias agudas com agentes anticolinérgicos, como IM ou IV de difenidramina (25 a 50mg) ou benzotropina (2mg). A coadministração desses agentes com um antipsicótico, IM, típico para prevenir a distonia e outros sintomas extrapiramidais também é uma prática comum. Apesar de evidências clínicas apoiarem a eficácia do droperidol na agitação aguda, a medicação não é mais aprovada pela FDA, nos EUA, para esse uso.

O droperidol ainda está disponível nos EUA e é aprovado pela FDA para a administração de náuseas e vômitos no período perioperatório, devendo ser usado somente quando outros métodos de tratamento falharem. A dose inicial máxima é de 2,5mg, administrada por via IV ou IM, com doses repetidas de 1,25mg administradas até que o efeito desejado seja alcançado.

O haloperidol, se utilizado por via IV, pode ser com doses de 2 a 10mg, com doses repetidas a cada 15 a 30min, conforme necessário, para obter efeitos calmantes e a administração subsequente de 25% da dose recomendada em bolo. Utiliza-se a menor dose única e cumulativa efetiva. A monitorização cardíaca contínua deve ser mantida após a administração intravenosa.

A clorpromazina é um agente antipsicótico de primeira geração de baixa potência que também pode ser administrado por via oral ou IM em doses de 12,5 a 25mg inicialmente, com doses repetidas de 25 a 50mg administradas, se necessário, para acalmar a agitação. A clorpromazina também pode ser administrada via IV, embora isso raramente seja feito na prática clínica.

 

Antipsicóticos Atípicos

 

Os antipsicóticos atípicos também são chamados de antipsicóticos de segunda geração. Esses agentes bloqueiam os receptores de dopamina, mas sua ação precisa não é conhecida. Os antipsicóticos atípicos têm menor probabilidade do que os típicos de causar sintomas extrapiramidais ou síndrome neuroléptica maligna e apresentam menores taxas de discinesia tardia.

Vários agentes dessa classe podem ser usados oralmente ou via IM. Os comprimidos orais de olanzapina e risperidona, solução oral de risperidona e preparações de IM de olanzapina e ziprasidona foram estudados especificamente para uso em agitação aguda. Além disso, a quetiapina é eficaz para a agitação em pacientes em cuidados intensivos em delirium.

Foi estudada a risperidona no DE, assim como os contextos psiquiátricos para o tratamento da agitação aguda. Não está disponível na forma de uma preparação IM, mas o comprimido oral ou líquido dispersível oral rápido (M-Tab®) é comparável ao IM-haloperidol, com e sem lorazepam concomitante. É eficaz a partir de 30 a 60min após a administração e apresenta menores taxas de sintomas extrapiramidais e sedação do que o haloperidol, com eficácia comparável à olanzapina VO e IM, mas com maior tempo até o início do efeito.

A olanzapina (Zyprexa®) está disponível como um comprimido oral de rápida dissolução e uma preparação IM, sendo tão eficaz quanto o haloperidol ou a risperidona, com menos sintomas extrapiramidais do que o haloperidol, mas com mais hipotensão do que a risperidona. A olanzapina administrada por via oral ou IM tem um início de ação mais rápido do que o haloperidol IM ou risperidona oral.

A hipotensão com olanzapina IM é um efeito adverso grave e levou a fatalidades em pacientes que coadministraram benzodiazepínicos ou clorpromazina. A olanzapina idealmente não deve ser coadministrada com benzodiazepínicos. Embora as recomendações sejam diferentes, é melhor aguardar 1 a 2 horas entre a administração de benzodiazepínicos com a olanzapina IM e, se coadministrar com a olanzapina oral, monitorizar frequentemente a pressão arterial.

A ziprasidona (Geodon®) está disponível em preparações de IM e foi comparada com o haloperidol para o tratamento de pacientes com transtorno bipolar ou esquizofrenia. Doses de 20mg, IM, são comparáveis a 5mg de haloperidol, IM. Em um estudo comparativo direto, a ziprasidona, IM, mostrou aumentar o QTc em, aproximadamente, 9 a 14ms mais do que quatro outros agentes antipsicóticos, incluindo o haloperidol.

A quetiapina é um antipsicótico específico que mostrou benefícios para a agitação associada ao delirium em uma população de cuidados críticos. A dosagem varia de 12,5 a 200mg, 2x/dia, e os efeitos adversos mais comuns incluem sonolência e hipotensão. A quetiapina não foi estudada especificamente para o tratamento de agitação indiferenciada ou psicótica em adultos. As doses estão limitadas a comprimidos orais.

 

Anti-histamínicos

 

Os anti-histamínicos mais utilizados para o tratamento da agitação incluem a difenidramina e a hidroxizina. A difenidramina está disponível nas formas de dosagem líquida e parenteral, mas é associada a uma taxa maior de sedação e carga anticolinérgica do que a hidroxizina ou outros agentes para agitação.

A eficácia parece ser maior para o uso de anti-histamínicos no tratamento da ansiedade em pacientes pediátricos e adolescentes, mas podem ser usadas como um agente único ou terapia adjunta em um paciente geralmente agitado, particularmente se os sintomas forem impulsionados pela ansiedade.

 

Anticonvulsivantes

 

Os anticonvulsivantes têm sido estudados como agentes para agitação, particularmente em pacientes agudamente agressivos, assim como para ansiedade. A gabapentina demonstrou alguma eficácia como terapia adjuvante da agitação em pacientes com doenças mentais importantes, bem como alguns benefícios na ansiedade ou agitação associados à demência. Em pacientes com transtorno bipolar, é razoável considerar o ácido valproico/divalproato como uma opção de tratamento para agitação, que, muitas vezes, produz calma e sedação como efeitos adversos.

 

a2-Agonistas

 

Historicamente, a clonidina, um agonista a2 de ação central, tem sido usada para combater a agitação aguda. Infelizmente, hipotensão e bradicardia, juntamente com dados inconclusivos sobre eficácia nesse grupo de pacientes, limitam seu uso. Entretanto, o agente sedativo dexmedetomidina, também um a2-agonista, destacou-se para uso em agitação aguda em unidades de terapia intensiva. Embora a clonidina e a dexmedetomidina sejam potencialmente benéficas, a literatura atual limita seu uso a estratégias adjuntas ou alternativas.

 

Tratamento

 

A agitação aguda é tratada com benzodiazepínicos ou antipsicóticos, ou ambos. Para crianças e adolescentes ou para uso adjunto, deve-se considerar o uso de anti-histamínicos. Nenhuma terapia farmacológica provou ser ótima para agitação no paciente idoso que se apresenta no DE com ou sem demência.

Terapias não farmacológicas, como reorientação do meio ambiente, com alimentação, água e banheiro, garantindo que o paciente tenha seus aparelhos auditivos e óculos são importantes. Se a medicação for necessária, selecionar um agente com base em seu perfil de efeitos adversos na menor dose efetiva e na via menos invasiva de administração. Em pacientes com delirium, devem ser tratados os processos patológicos subjacentes.

Um único estudo em pacientes agitados internados ou residentes em asilos com comorbidade de doença de Alzheimer, a agitação aguda diminuiu de 2 a 20 horas após uma dose de 2,5 ou 5mg de olanzapina, IM, com a sonolência relatada como predominante; entretanto, uma avaliação sistemática de antipsicóticos atípicos específicos em pacientes idosos com demência mostrou eficácia mínima, mesmo quando usada por até 27 semanas.

No geral, pacientes idosos são mais suscetíveis a sintomas extrapiramidais, sedação e confusão do que idosos. Se o tratamento com um agente antipsicótico for justificado, a dose inicial deve ser menor nas populações mais jovens. Os benzodiazepínicos devem ser usados com cautela, pois podem causar desinibição paradoxal e aumento da agitação em idosos, mesmo em doses tão baixas quanto 1mg de lorazepam.

Se um benzodiazepínico for usado, deve ser considerado um agente de curta duração, como o lorazepam, o oxazepam ou o temazepam para minimizar os efeitos prolongados dos benzodiazepínicos. Os anti-histamínicos têm fortes efeitos anticolinérgicos e podem induzir ou piorar o delirium nesse grupo de pacientes; portanto, devem ser evitados.

 

Crianças

 

Os principais pilares da terapia em crianças são os anti-histamínicos e os benzodiazepínicos. Se um regime antipsicótico for necessário, medicações como clorpromazina, haloperidol, risperidona, olanzapina ou ziprasidona, IM, podem ser utilizadas.

 

Referências

 

1-Garris S, Hughes C. Acute Agitation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

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