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Somatostatinomas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/10/2020

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Ossomatostatinomas são tumores raros que surgem no pâncreas e no duodeno, que têmorigem nas células D e que, às vezes, secretam quantidades excessivas desomatostatina.

 

Epidemiologia

 

Ossomatostatinomas são tumores neuroendócrinos raros, com incidência anual de 1 casoem 40 milhões. A idade média no diagnóstico dos somatostatinomas é de 50 a 55anos, com distribuição igual por gênero. Aproximadamente 55% dos somatostatinomasestão no pâncreas, sendo dois terços localizados na cabeça do pâncreas. Orestante surge na região da ampola e periampolar do duodeno ou raramente nojejuno. Outros locais primários raros incluem fígado, cólon e reto. Cerca de 75%dos somatostatinomas são malignos, e 70 a 92% apresentam doença metastática.

Embora 35a 45% dos somatostatinomas ocorram em associação com a síndrome da neoplasiaendócrina múltipla (NEM-1) ou outra síndrome familiar, os somatostatinomasestão entre os tumores neuroendócrinos pancreáticos funcionantes menos comuns,ocorrendo em menos de 1% dos pacientes com MEN-1. Até 10% dos pacientes comneurofibromatose tipo I (doença de von Recklinghausen) desenvolvemsomatostatinomas. Os somatostatinomas associados a neurofibromatose do tipo I sãocaracteristicamente duodenais, raramente associados à síndrome dosomatostatinoma e são menos propensos a desenvolver metástases em comparaçãocom os somatostatinomas esporádicos.

 

Fisiologia

 

Asomatostatina é um tetradecapeptídeo que tem ação parácrina e inibe a secreçãode muitos hormônios, incluindo insulina, glucagon, gastrina e hormônio docrescimento. Também tem efeitos diretos em várias funções gastrintestinais. Empacientes com somatostatinomas, a colelitíase pode resultar da inibição daliberação de colecistocinina, o que reduz a contratilidade da vesícula biliar.Diarreia e esteatorreia resultam da inibição da enzima pancreática e secreçãode bicarbonato e absorção intestinal de lipídios. Muitos pacientes comsomatostatinomas também apresentam hipocloridria gástrica devido à diminuiçãoda secreção de gastrina.

Algunssomatostatinomas, particularmente aqueles que surgem na área ampolar e periampolar,contêm grânulos imunorreativos, mas não estão associados a nenhuma síndromefuncional. Por sua vez, aqueles que surgem no pâncreas podem secretar grandesquantidades de somatostatina, resultando na constelação de sintomas da síndromedo somatostatinoma.

 

Manifestações Clínicas

 

A maioriados sintomas observados na síndrome do somatostatinoma reflete as propriedadesinibitórias da somatostatina nos órgãos digestivos. Uma tríade clássicaenvolvendo diabetes melito, esteatorreia e colelitíase é observada em umaminoria de pacientes e é causada por secreção reduzida de insulina, secreçõesbiliares e pancreáticas e inibição da motilidade da vesícula biliar.

Ospacientes são frequentemente assintomáticos quando diagnosticados, e ossintomas mais comuns, independentemente da localização do tumor, são dorabdominal (50%) e perda de peso (20 a 30%).

Os sintomasclínicos relacionados a altos níveis de somatostatina são encontrados em menosde 10% dos casos, dependendo da localização do tumor (pâncreas > duodenal) eda provável natureza intermitente da secreção de somatostatina do tumor. Nocaso de tumores secretores de somatostatina, a tríade de diabetes melito ouintolerância à glicose, colelitíase e diarreia/esteatorreia pode ocorrer. Asíndrome do somatostatinoma é mais comum em pacientes com somatostatinomaspancreáticos em comparação com somatostatinomas duodenais (19 vs. 2%).

Ossintomas mais proeminentes observados nos tumores duodenais incluem perda depeso, plenitude pós-prandial e dor abdominal, colelitíase, anemia ehipocloridria. Muitos pacientes apresentam sintomas inespecíficos, de modo quemetástases hepáticas extensas estão presentes no momento do diagnóstico.

Os tumoresduodenais estão, geralmente, associados à neurofibromatose do tipo 1 ou, menoscomumente, à síndrome de von Hippel-Lindau e podem estar associados afeocromocitomas. Os somatostatinomas duodenais geralmente apresentam sintomascausados ??por complicações locais. Esses sintomas incluem dor abdominal,icterícia obstrutiva e sangramento gastrintestinal. Os somatostatinomasduodenais também podem estar associados a múltiplos paragangliomas, e apolicitemia se deve ao ganho somático da função do HIF2a, que ativa o gene daeritropoietina.

A maioriados tumores duodenais não apresenta sintomas clássicos da síndrome dossomatostatinomas e pode se manifestar com sintomas de obstrução pela massatumoral. Os tumores pancreáticos em geral ocorrem esporadicamente ou como parteda síndrome MEN-1 e são mais comumente localizados na cabeça do pâncreas.

 

Diagnóstico

 

Deve-sesuspeitar da síndrome de somatostatinoma em pacientes com a tríade clássica deintolerância ao diabetes/glicose, colelitíase e diarreia/esteatorreia. O diagnósticoé confirmado pela presença de níveis marcadamente elevados de somatostatina noplasma.

Ospacientes podem ter concentrações elevadas de somatostatina nos tecidos porimuno-histoquímica e/ou concentrações plasmáticas elevadas de somatostatina. Empacientes com síndrome de somatostatinoma, o diagnóstico é estabelecido pelapresença de um nível de somatostatina no plasma em jejum superior a 30 pg/mL.No entanto, a síndrome do somatostatinoma é rara, e a maioria dossomatostatinomas é detectada como massa pancreática ou duodenal durante avaliaçãode dor abdominal, icterícia ou perda de peso.

Aultrassonografia convencional e endoscópica e a tomografia computadorizada (TC)podem ser usadas para localizar os tumores duodenais, mas o exame inicial é a TCcom contraste multifásico helicoidal (espiral) ou ressonância magnética (RM)com contraste.

Como otumor primário é geralmente grande (> 3 cm de diâmetro) no momento dodiagnóstico, é localizável por TC na maioria dos casos. O contraste intravenosomelhora a detecção de lesões menores, principalmente quando as imagens sãoobtidas durante a fase arterial.

Na RM, ostumores neuroendócrinos pancreáticos são tipicamente caracterizados por baixaintensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e alta intensidade de sinalnas imagens ponderadas em T2. A ressonância magnética pode ter sensibilidademais alta para metástases hepáticas em comparação com a TC.                                  

Oultrassom endoscópico pode detectar tumores pancreáticos tão pequenos quanto 2a 3 mm, fornecer informações precisas sobre a extensão local da doença e permitira biópsia transmucosa por agulha em lesões pancreáticas quando em pacientes comtumores avançados localmente.

Comooutros tumores neuroendócrinos, os glucagonomas expressam receptores desomatostatina em exames de medicina nuclear, podendo localizar adequadamente aneoplasia. Em pacientes com imagem inconclusiva, podemos fazer ultrassonografiaendoscópica. Devido à sua maior sensibilidade, o Ga-68 PET/CT é preferível à cintilografiaconvencional do receptor de somatostatina, quando disponível.

Acintilografia do receptor de somatostatina (OctreoScan) usando a formaradiomarcada do octreotídeo análogo da somatostatina (índio-111 [111-In]pentetreotídeo) tem a vantagem da varredura rápida de corpo inteiro, que tambémpermite a detecção de metástases fora da região abdominal. Embora o exame possaser utilizado para localização e estadiamento de tumores neuroendócrinos bemdiferenciados, está sendo rapidamente substituído por imagens PET funcionaisusando Ga-68-DOTATATE ou Ga-68 DOTATOC, que têm, portanto, maior especificidadee sensibilidade.

A PET/CTusando Ga-68 DOTATATE ou Ga-68 DOTATOC é a modalidade de imagem funcional deescolha para estadiamento e localização da maioria dos tumores neuroendócrinosbem diferenciados.

Odiagnóstico é estabelecido pela histopatologia da amostra cirúrgica, quedemonstra células ilhotas bem diferenciadas e que apresentam coloração positivapara somatostatina na imuno-histoquímica.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Odiagnóstico diferencial de somatostatinoma varia de acordo com a apresentaçãoclínica. O somatostatinoma pode ser diferenciado de outros tumores pancreáticose do intestino delgado pelos níveis de somatostatina e também pela histologia.

Quandorealizado diagnóstico diferencial de uma massa pancreática, incluem-se câncerpancreático exócrino primário, outros tumores neuroendócrinos pancreáticos,linfoma, câncer metastático, pancreatite crônica focal e pancreatite autoimune.

O diagnósticodiferencial de esteatorreia inclui cirrose, colestase crônica, crescimento bacteriano,ressecção ileal ou doença ileal.

 

Tratamento

 

Aressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. A maioria dos somatostatinomas ésolitária e localizada na cabeça do pâncreas ou duodeno e pode ser tratada compancreaticoduodenectomia. No entanto, como 70 a 92% dos pacientes apresentamdoença metastática, a cirurgia curativa dificilmente  é uma possibilidade. Na pequena proporção depacientes com doença localizada, a ressecção cirúrgica pode ser curativa.Pacientes com doença incurável ou recorrente podem ser tratados comquimioterapia.

Empacientes com doença avançada ou metastática, a somatostatina e seus análogos(por exemplo, octreotida, lanreotida) inibem a secreção de somatostatina e são terapiade primeira linha para doenças sintomáticas em pacientes com tumoresirressecáveis. Embora os análogos da somatostatina sejam altamente eficazes nocontrole dos sintomas da hipersecreção hormonal, evidências objetivas daatividade antitumoral não foram demonstradas nos somatostatinomas. O controledo crescimento tumoral é esperado.

A ressecçãohepática é indicada para o tratamento de doença hepática metastática na ausênciade comprometimento difuso bilobar, comprometimento da função hepática oumetástases extra-hepáticas. Embora a cura seja improvável, a ressecção pode aumentara sobrevida.

Ascomplicações pós-operatórias incluem hipersecreção de ácido gástrico de rebotee sobrecarga de líquido intravascular resultante de mudança de grandesquantidades de líquido do lúmen intestinal. O inibidor da bomba de prótons e aterapia análoga à somatostatina são recomendados no período pré eperioperatório para evitar essas complicações.

Aembolização arterial hepática, com ou sem infusão seletiva de quimioterapia naartéria hepática, é uma técnica paliativa em pacientes com metástases hepáticassintomáticas que não são candidatos à ressecção cirúrgica. A embolização podeser realizada com a infusão de pó de Gelfoam® na artéria hepáticaatravés de um cateter de angiografia (embolização branda) ou em conjunto comquimioterapia (por exemplo, doxorrubicina, cisplatina ou estreptozocina ouesferas farmacológicas administradas pela artéria hepática ? quimioembolização).Uma terceira técnica de embolização usa isótopos radioativos que são marcadosem microesferas de vidro ou resina e entregues seletivamente ao tumor atravésda artéria hepática. As taxas de resposta, medidas por diminuição na secreçãohormonal ou por regressão radiográfica, geralmente são superiores a 50%.

Ablaçãopor radiofrequência e crioablação podem ser usadas como modalidade detratamento primário para metástases hepáticas neuroendócrinas ou como complementoà ressecção cirúrgica. A ablação pode ser realizada por via percutânea oulaparoscópica e é menos invasiva do que a ressecção hepática ou a embolizaçãoda artéria hepática. No entanto, a ablação é aplicável apenas a lesões menores(geralmente < 3 cm), e sua eficácia a longo prazo é incerta.

Otransplante hepático é considerado uma abordagem investigacional para tumoresneuroendócrinos metastáticos do pâncreas, pois o número de pacientes com doençametastática isolada no fígado nos quais o transplante hepático foi tentado épequeno, e os dados de acompanhamento são insuficientes para julgar se uma curacompleta foi realmente alcançada.

Os agentesdirecionados moleculares (por exemplo, everolimus, sunitinibe) têm um papel notratamento de pacientes com somatostatinomas avançados progressivos e têmeficácia antitumoral comprovada em tumores neuroendócrinos pancreáticosprogressivos.

Uma formade terapia de radioligantes de receptor de peptídeo com um análogo desomatostatina radiomarcado (dotatato Lu177) agora é aprovada para uso empanNETs e pode ser considerada nesses pacientes.

Parapacientes que são altamente sintomáticos devido ao volume do tumor ou queapresentam metástases com rápido aumento, a quimioterapia foi usada comotratamento inicial, juntamente a um análogo da somatostatina. No entanto, aexperiência com quimioterapia sistêmica em pacientes com somatostatinomas élimitada, e poucos pacientes foram incluídos em séries de quimioterapia. O usoda quimioterapia citotóxica em pacientes com tumores neuroendócrinospancreáticos normalmente inclui quimioterapia à base de estreptozocina outemozolomida.

 

Prognóstico

 

Oprognóstico dos somatostatinomas com qualquer terapia é ruim quando a doençametastática está presente. Não existem dados de sobrevivência suficientes parao somatostatinoma especificamente para fornecer estimativas precisas dasobrevida.

 

Vigilância pós-tratamento

 

São geralmenterecomendados:

-3 a 12meses após a ressecção: história e exame físico, nível sérico de glucagon e TC abdominalou RM (e TC do peito /- contraste, conforme clinicamente indicado).

-> 1ano após a ressecção até no máximo 10 anos: história e exame físico com nívelsérico de glucagon a cada 6 a 12 meses. Considerar a TC ou a RM abdominalmultifásica (e a TC do peito /- contraste) conforme indicado clinicamente.

 

Bibliografia

 

1-PallazoM et al. Gastroenteropancreaticneuroendocrine tumors in Endocrinology Clinical Practice 2018.

2-Friesen SR. Update on the diagnosisand treatment of rare neuroendocrine tumors. Surg Clin North Am 1987; 67:379.

3-Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of thepancreas. In: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:Pathophysiology/Diagnosis/Management,7th ed, Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (Eds), WB Saunders,Philadelphia 2002. p.988.

4-Ramage JK, Ahmed A, Ardill J, et al.Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine(including carcinoid) tumours (NETs). Gut 2012; 61:6.

5-Öberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, et al.Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 7:vii124.

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