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Hipoglicemia e mortalidade em pacientes graves

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 29/04/2013

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Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina Intensiva, Endocrinologia

 

Resumo

         Hiperglicemia é um evento comum em pacientes graves. O controle estrito da glicemia, no entanto, não se mostrou benéfico. Um grande estudo australiano1 sugeriu que tais pacientes teriam uma maior mortalidade. A análise do banco de dados deste estudo sugere que a hipoglicemia é um fator independentemente associado a maior mortalidade em pacientes graves.

 

Contexto clínico

         Hiperglicemia é um evento comum em pacientes graves. Embora estudos iniciais tenham mostrado benefício no controle glicêmico estrito, estudos mais recentes têm mostrado que esta estratégia associa-se a um maior risco de hipoglicemia. O estudo NICE-SUGAR mostrou, ainda, que o controle glicêmico estrito associou-se a maior mortalidade. Postula-se que a hipoglicemia esteja associada a esta maior mortalidade(2). Neste estudo, os autores do NICE-SUGAR propuseram-se a avaliar a relação entre hipoglicemia e mortalidade.

 

O estudo

         O estudo foi uma análise post hoc do banco de dados original que teve como objetivo avaliar a associação entre hipoglicemia, mortalidade e seus fatores relacionados. Os pacientes incluídos no estudo original foram todos aqueles com a expectativa de permanecer ao menos 3 dias na UTI. Os pacientes foram alocados a um controle glicêmico estrito (81 a 109 mg/dL) ou convencional (= 180 mg/dL). O desfecho analisado foi mortalidade em 90 dias. Hipoglicemia moderada foi definida como 41 a 70 mg/dL e hipoglicemia grave como = 40 mg/dL.

         Os fatores de risco para hipoglicemia foram avaliados após análise multivariada. Pela mesma análise, foi estimada a relação entre hipoglicemia e mortalidade. Dos 6.026 pacientes incluídos no estudo, 2.714 (45%) tiveram hipoglicemia moderada, e 223 (3,7%) tiveram hipoglicemia grave.

         Os fatores independentemente associados com hipoglicemia moderada foram idade, IMC mais alto, gravidade, sexo feminino, admissão clínica (vs. cirúrgica), admissão por trauma, diabetes, insuficiência cardiovascular e tratamento no grupo de controle glicêmico estrito. Os fatores associados com hipoglicemia moderada foram IMC mais alto, tratamento prévio com corticoide, insuficiência cardiovascular e tratamento no grupo de controle glicêmico estrito.

         Tanto a hipoglicemia moderada (OR 1,41) quanto a hipoglicemia grave (OR 2,10) associaram-se a maior mortalidade em 90 dias.

 

Aplicações para a prática clínica

         Hipoglicemia foi um evento frequente no estudo e associado a maior mortalidade. Obviamente, o estudo não estabelece uma relação causal. Não podemos saber se a hipoglicemia leva a uma maior mortalidade ou se a hipoglicemia é um marcador de pacientes mais graves. Porém, como um dos principais fatores de risco (e o único modificável) foi o controle glicêmico estrito, podemos concluir que a tentativa de “normalizar” é maléfica para o paciente. Manter a glicemia em torno de 180 mg/dL parece ser uma boa opção, segundo o estudo.

 

Glossário

         Análise post hoc: análise de dados de um estudo já concluído, buscando-se a confirmação ou não de hipóteses não previamente definidas. Neste estudo, os autores objetivaram observar a associação entre hipoglicemia e mortalidade no banco de dados do estudo NICE-SUGAR. O estudo original tinha como objetivo avaliar se o controle glicêmico estrito reduz a mortalidade em pacientes graves.

         Análise multivariada: trata-se de um conjunto de métodos que permite a análise simultânea de medidas múltiplas para o desfecho em análise, ou seja, qualquer método que permita a análise simultânea de duas ou mais variáveis. No presente estudo, observou-se que os pacientes que tiveram hipoglicemia tiveram uma mortalidade maior em 90 dias. Porém, estes pacientes eram também mais graves e, quando se corrigiu para este e outros fatores, verificou-se que a hipoglicemia era independentemente associada a uma maior mortalidade.

 

Referências

1.    Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, et al. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18. [link para o artigo] Fator de Impacto: 53,48

2.    Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. [Link para o artigo] Fator de Impacto: 53,48

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