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Eletrocardiograma 23

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Homem de 67 anos com dipsnéia e dor torácica há 3 dias

Eletrocardiograma do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interpretação

 

1-     Ritmo regular, FC = 120

2-     Intervalo PR-0,20ms

3-     Morfologia da onda P normal

4-     QRS de duração normal, mas com desvio do eixo para a direita e para frente (onda R ampla em V1). Notar a presença de S amplo em DI, onda Q em DIII com onda T negativa em DIII, o achado de SI-QIII-TIII.

5-     Alteração de repolarização ventricular simultânea na parede inferior e Antero-septal (T negativa em DII,DIII e AvF e V1-V4).

6-     Ritmo = Taquicardia Sinusal

 

Diagnóstico

 

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço. O paciente apresentava um trombo “a cavaleiro” encontrado na Angiotomografia de tórax (figura 1). Foi encaminhado para unidade de terapia intensiva pois apresentava hipotensão arterial e hipoxemia. O ecodopplercardiograma mostrou disfunção sistólica de ventrículo direito e foi realizada trombólise com melhora do quadro hemodinâmico, e alta hospitalar após anticoagulação plena.

 

Figura 1: Trombo “a cavaleiro” na angiotomografia de tórax.

 

Comentários

 

Este eletrocardiograma tem todas as características presentes no TEP (lembrar que em 20% a 30% dos casos o ECG é normal):

 

  • taquicardia sinusal = alteração mais freqüente no TEP
  • desvio do eixo para a direita = a proeminência da onda R em V1 sempre deve levantar a hipótese de TEP
  • bloqueio de ramo direito de grau leve a moderado (antigo bloqueio de ramo direito incompleto) pois a duração do QRS é menor que 0,14s.
  • padrão S1-Q3-T3 = alteração mais especifica de TEP (presente em cerca de 10% dos casos)
  •  

    O TEP maciço causa disfunção ventricular direita aguda com conseqüente dilatação do VD (podendo ocorrer o padrão Strain de VD – derivações precordiais direitas V1,V2,V3R, V4R).

     

    Na história clínica do TEP os sintomas mais comuns são dispnéia (de instalação aguda geralmente súbita e dor torácica ventilatório-dependente), podendo ocorrer hemoptise, tosse ou sincope. O exame físico traz poucas alterações, sendo mais freqüente a taquipnéia e taquicardia, porém é útil para descartar outros diagnósticos.

     

    Os exames complementares são solicitados de acordo com a probabilidade pré-teste (critérios de Wells), sendo os iniciais:

     

  • ECG
  • dímero D: encontro de resultado negativo  - < 500 ng/mL - nos pacientes com TEP improvável, quando realizado pelo método ELISA, exclui o diagnóstico.
  • gasometria arterial que confirma hipoxemia.
  • radiografia de tórax
  • ultrassom com Doppler venoso de membros inferiores: método é útil se usado em conjunto com outros exames. Se positivo em paciente com alta probabilidade clínica ou se utilizado em um paciente com sinais de TVP confirma o diagnóstico de TEP. Pode ser utilizado na avaliação inicial de pacientes gestantes (pela ausência de radiação) e em pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva, pela facilidade de uso a beira-leito.
  • Ecodopplercardiograma: tem valor prognóstico ao visualizar disfunção de VD.
  •  

                Os exames que confirmam o diagnóstico são a angiotomografia de tórax (quando há visualização de trombo nas artérias pulmonares e falhas de enchimento em ramos subsegmentares de até 2 a 3 mm), a cintilografia pulmonar com alteração de perfusão/ventilação (é inconclusiva em 50% dos casos mas pode confirmar TEP se resultado de alta probabilidade ou afastar caso seja negativa), arteriografia pulmonar (em desuso por ser mais invasiva e praticamente substituída pela angiotomografia de artérias pulmonares).

     

    O tratamento consiste em:

  • anticoagulação plena: tratamento padrão do TEP, podendo ser usada a heparina não-fracionada , heparinas de baixo peso molecular e os dicumarínicos, com duração de no mínimo 3 meses.
  • Trombólise: indicada em TEP maciço (2B), e em alguns casos onde ha disfunção de VD. Utilizam-se as seguintes drogas (lembrar das contra-indicações):
  • ü  Estreptoquinase: 250.000 UI iv em 30 minutos, seguidas de 100.000 UI/hora em infusão contínua por 24 horas.

    ü  Alteplase (rt-PA): 100 mg iv em 2 horas.

    ü  Uroquinase: 4400 UI/kg/hora em 10 minutos, seguidas de infusão contínua de 4400 UI/kg/hora por 12 a 24 horas. Muito pouco usada no Brasil.

     

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