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Doença diverticular aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 28/09/2016

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Epidemiologia

A doença diverticular colônica é relativamente incomum, mas frequente em países industrializados, sendo responsável por cerca de 130.000 internações hospitalares ao ano nos Estados Unidos da América. A prevalência é similar em homens e mulheres e aumenta com a idade, sendo de aproximadamente 10% em adultos com menos de 40 anos, ocorrendo em até 50-70% dos pacientes com mais de 80 anos. A doença afeta o cólon sigmoide e descendente em mais de 90% dos casos. Apenas uma minoria dos pacientes nunca desenvolverá sintomas associados com divertículos do cólon, as taxas estimadas de diverticulite podem ser tão baixas quanto 1-4% ou 1,5-6,0 casos por 1.000 doentes/ano. No ano de 2000, o total de custos (diretos e indiretos) da doença diverticular foram estimados em mais de 2,6 bilhões de dólares nos EUA. Em um estudo de seguimento, o custo total no ano de 2004 tinha subido para mais de 4 bilhões de dólares.

Tradicionalmente, três fatores têm sido associados com o seu aparecimento,  idade, dieta e motilidade intestinal, embora nos últimos anos a lista tenha sido expandida para cinco fatores, com a adição de fatores genéticos e inervação intestinal. Alterações no tecido conjuntivo como o aumento de reticulação de fibras de colágeno ou expressão alterada de metaloproteinases podem também ser associadas com aumento do risco de doença diverticular. Dois estudos prospectivos mostraram um efeito protetor das dietas com alta quantidade de fibra quando a doença diverticular sintomática foi usado como parâmetro, com uma redução do risco de desenvolvimento de doença sintomática de 30 a 40%.

Os dados para o consumo de álcool têm sido menos consistentes, as evidências sugerem apenas uma fraca associação de certas bebidas alcoólicas como licores sem relação dose dependente, mas o risco de doença diverticular em alguns estudos retrospectivos foi até 2 vezes maior em etilistas pesados.

Obesidade e falta de atividade física também são fatores de risco para a doença diverticular. Um estudo caso-controle retrospectivo mostrou um aumento da taxa de diverticulose em pacientes com um IMC> 30 kg / m2, com um risco até quatro vezes maior de doença diverticular sintomática ou internação hospitalar por doença diverticular. Da mesma forma, a atividade física vigorosa reduz pela metade o risco de doença diverticular e sangramento digestivo.

A doença diverticular também tem sido atribuída a um estilo de vida ocidental moderno caracterizada por uma dieta com pouca fibra e falta de atividade física. Em vários estudos, o aumento da prevalência tem sido correlacionado com uma elevada ingestão de carnes e baixo consumo de frutas e vegetais, da mesma forma, uma dieta rica em fibras e sem carne é associada com uma baixa prevalência de doença diverticular. Um estudo demonstrou ainda que uma dieta rica em fibras foi associada com aumento da prevalência de diverticulose assintomática. O uso de álcool, ciagarro e sedentarismo tem associação com a doença diverticular, esses hábitos também são mais frequentes em substratos econômicois mais baixos.

Apesar de uma parte considerável do risco de doença diverticular parecer estar relacionada com fatores ambientais, nos últimos anos os fatores genéticos têm sido implicados. Os pacientes com síndromes raras que afetam o tecido conjuntivo, como síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan ou síndrome de Williams-Beuren, têm um risco aumentado de desenvolver doença diverticular.

 

Definições e Fisiopatologia

A fisiopatologia da doença diverticular permanece incerta, mas sabe-se que o aumento da pressão peristáltica colônica de longa data é associada com aparecimento de dor abdominal e aumento de incidência de doença diverticular. Supõe-se que estase ou obstrução em locais com divertículos, ou pseudodivertículos, leva ao supercrescimento bacteriano e à isquemia local. Infecção por agentes anaeróbios (incluindo bacterioides, peptoestreptococcus, clostridium e fusobacterium) são o mais comum agente isolado, mas gram-negativos aeróbios como a Escherichia coli e alguns gram-positivos podem ser encontrados nas diverticulites agudas.

Um divertículo é definido por uma saliência na parede intestinal. Os verdadeiros divertículos envolvem todas as camadas da parede intestinal. Em contraste, se ocorre envolvimento apenas da camada de mucosa da parede intestinal herniando através da camada muscular, o termo pseudodivertículose deve ser usado. Apesar dos divertículos poderem estar presentes em todas as partes do intestino, ocorrem principalmente no intestino grosso. A mera presença de pelo menos um divertículo do cólon, sem quaisquer sinais ou sintomas de doença é chamada diverticulose colônica. Em geral o termo utilizado é doença diverticular.

O termo diverticulite aguda descreve uma condição na qual a inflamação diverticular envolve a parede do intestino. A doença diverticular pode ser aguda ou crônica, e pode ser complicada ou não com possíveis agravamentos, incluindo perfuração, fístulas, obstrução por estenose e sangramento. Peritonite generalizada pode ocorrer como consequência da ruptura de abscesso peridiverticular ou ruptura colônica no peritônio livre. Em pacientes imunodeprimidos, como os com SIDA ou os transplantados, as manifestações podem ser atípicas, as vezes sem dor abdominal, e é mais frequente ocorrer perfuração intestinal com peritonite.A mortalidade também é maior nesses pacientes.

 

Classificação da doença diverticular

Nem todos os pacientes com doença diverticular têm o mesmo risco associado, o mesmo desfecho e, por conseguinte, as mesmas necessidades terapêuticas. Assim, para estratificar pacientes em diferentes estratégias de tratamento, um sistema de classificação é necessário que abranger todas as fases da doença diverticular. Um pré-requisito para a escolha do tratamento é o estadiamento correto da doença, pois as diferenças entre estágios individuais pode ser sutil.

Até o momento, foram utilizados dois principais sistemas de classificação clínica da doença. Internacionalmente, a classificação Hinchey para diverticulite aguda perfurada tem sido utilizada em muitos estudos. Originalmente, um sistema de classificação cirúrgica foi modificado para incorporar resultados da TC abdominal. No entanto, esse sistema tem sido dificultado por várias deficiências. A classificação Hinchey modificada não inclui a fase de diverticulose assintomática e esta é uma limitação. Em segundo lugar, a definição de diverticulite leve é bastante vaga, sendo baseada em uma falta de mudanças visíveis na TC na presença de marcadores de inflamação elevados e de achados típicos ao exame físico. Em terceiro lugar, as complicações crônicas da diverticulite foram deixadas de fora, embora possam ter um impacto profundo sobre novas estratégias de tratamento. Tomados em conjunto, a classificação Hinchey modificada, embora represente uma ferramenta útil para descrever os eventos agudos de diverticulite, poderia ser insuficiente para representar o quadro completo da doença do paciente. A classificaçãoo de Hinchley pode ser dividida em:

 

-Estágio 1: Abscessos pericólicos e mesentéricos pequenos e localizados.

-Estágio 2: Abscessos maiores, mas confinados à região pélvica.

-Estágio 3: Doença diverticular perfurada, ocorrendo peritonite purulenta.

-Estágio 4: Ruptura de um divertículo inflamado para cavidade peritoneal livre com contaminação fecal da cavidade, implica em alto risco de eventos adversos.

 

Diagnóstico

A manifestação clínica da diverticulite varia conforme a extensão da doença. Os pacientes classicamente relatam obstipação e dor abdominal usualmente localizada em fossa ilíaca esquerda. Uma sensação de flutuação abdominal com efeito de massa pode ocorrer. Em casos de diverticulite, um quadro de febre usualmente baixa é comum. Em pacientes com peritonite pode ocorrer hipersensibilidade abdominal com defesa e rigidez de parede e descompressão brusca positiva.

Se houver suspeita de diverticulite, o diagnóstico deve ser baseado em achados de exame físico e de laboratório, assim como em exames de imagem. A história clínica detalhada, um exame físico (incluindo palpação, percussão, ausculta e exame retal) e exames laboratoriais de contagem de leucócitos e os níveis de proteína C reativa são um pré-requisito para a avaliação.No entanto, o seu valor no diagnóstico diferencial da dor abdominal em fossa ilíaca à esquerda é limitado. Em um estudo prospectivo, o diagnóstico clínico apresentou sensibilidade e valor preditivo positivo de 68% e 65%, respectivamente. Os pacientes com diverticulite usualmente apresentam leucocitose e aumentos dos níveis de proteína C reativa ocorrem frequentemente e níveis acima de 150 mg/dl estão associados com maior taxa de complicações.

A ultrassonografia abdominal e / ou TC de abdome apresenta 91% e 95% de sensibilidade, respectivamente, e um valor preditivo positivo de 100% e 95%. A especificidade e o valor preditivo negativo são comparavelmente altos (quase 100%) para ambos os procedimentos. A tomografia costuma ser considerada como exame diagnóstico de escolha e permite delinear e avaliar a extensão do processo, mas pode ser difícil de diferenciar de carcinoma colônico.

O valor diagnóstico da ultrassonografia e da tomografia reside na capacidade para produzir imagens de corte transversal do abdome inferior e a possibilidade de visualizar os arredores da parede do cólon, que é exatamente onde a diverticulite (ou mais exatamente peridiverticulite) ocorre. A ultrassonografia abdominal permite a visualização do espessamento da parede do cólon e do divertículo inflamado, cercada por uma inflamação hiperecogênica circundante e coleções líquidas pericólicas, bem como abscessos ou fístulas. A sensibilidade geral (92% versus 94%) e especificidade (90% versus 99%) é comparável entre a ultrasonografia abdominal e a TC de abdome.

Para o diagnóstico de diverticulite perfurada, a ultrassonografia abdominal pode resultar em erros de diagnóstico em até 79% dos pacientes. A TC é considerada o padrão-ouro. Na prática clínica, a utilização de TC ou da RM para o diagnóstico da doença diverticular está associada com o aumento do tempo e de custos e disponibilidade limitada, o que em muitos países pode ser proibitivo. Achados tomográficos como inflamação da gordura pericólica, espessamento de parede intestinal > 4mm e abscesso peridiverticular são extremamente sugestivos da presença de diverticulite.

Não existe nenhum papel para colonoscopia na maioria dos casos de diverticulite aguda, pois os principais eventos ocorrem fora da parede do cólon e o exame usualmente é evitado na suspeita de diverticulite aguda. Um estudo que foi realizado para excluir malignidade subjacente comparando colonoscopia precoce com tardia mostrou que a colonoscopia precoce foi segura, sem risco de perfuração ou outras complicações. No entanto, a colonoscopia não produziu nenhum benefício adicional em relação à TC, e a taxa de conclusão tende a ser menor. Em um estudo posterior, pelo mesmo grupo, um subgrupo com diverticulite recorrente ou persistente precoce foi identificado (< 10% da população do estudo). A colonoscopia precoce mudou o diagnóstico e o manejo em 17% desses pacientes. A utilização da colonoscopia em sangramento diverticular é importante, uma vez que representa 23% dos casos de hemorragia digestiva baixa, mas será discutida posteriormente.

 

Manejo da doença diverticular

Como regra geral, todos pacientes são aconselhados a evitar alimentos que deixam partículas ásperas não digeridas nas fezes,  como nozes, milho ou pipoca.  Vários estudos têm relatado uma associação entre o consumo de carne vermelha e doença diverticular. O tabagismo tem uma relação mais controversa com a doença diverticular com alguns estudos sugerindo aumento de risco de doença com necessidade de hospitalização, mas de qualquer forma é recomendado orientar sobre os benefícios de interromper o hábito. Recomendações sobre perda de peso e abstinência ao álcool também devem ser realizadas. O manejo específico da doença diverticular vai depender do estágio clínico da doença.

 

1-Diverticulose assintomática (tipo 0)

Em pacientes assintomáticos, a presença de divertículos colônicos (diverticulose) pode ser um achado incidental durante exame de colonoscopia, ultrassonografia ou tomografia computadorizada do abdome . Por conseguinte, não existe indicação de tratamento clínico ou cirúrgico. Uma dieta rica em fibras e pobre em carne, bem como incentivo à manutenção da atividade física e peso regular podem ser aconselhados.

 

2-Doença diverticular não complicada (tipo 1)

O tratamento conservador de pacientes com diverticulite não complicada é com repouso intestinal (mantendo o paciente em jejum para diminuir grandes contrações intestinais) e antibióticos têm sido uma prática comum há anos, e a única questão de debate era o tipo de antibiótico utilizado. Como tal, as recomendações em diretrizes eram centradas na escolha do antibiótico em comparação com seu benefício real. Essa abordagem tem sido questionada nos últimos anos e dois estudos não conseguiram demonstrar um benefício do tratamento antibiótico na diverticulite não complicada.

No entanto, se um paciente apresenta risco de complicações pode se considerar o uso de antibióticos. Fatores de risco conhecidos incluem a ingestão regular de medicamentos, tais como anti-inflamatórios, corticosteroides, paracetamol, imunossupressores e opioides. Os pacientes com insuficiência renal também têm um risco aumentado de desenvolver doença complicada. O uso de antibióticos tem riscos, tais como o desenvolvimento de resistência a antibióticos e colite por clostridium difficile, e deve ser reservado a pacientes em risco de desenvolvimento de diverticulite complicada.

O uso de antiespasmódicos pode diminuir a dor. Do ponto de vista prático, pode ser mais importante para monitorar o desenvolvimento potencial de complicações que necessitam de intervenção cirúrgica imediata.

Uma segunda abordagem possível é com tratamento cirúrgico ou intervencionista. Existe um debate sobre o fato de os pacientes em risco de complicações ou com condições médicas associadas com um risco aumentado de morbidade pós-operatória (tais como diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal ou imunossupressão) devem ser submetidos à ressecção sigmoide eletiva após um ataque de diverticulite. No entanto, como a diverticulite complicada, muitas vezes ocorre como primeira manifestação de doença diverticular, nesses pacientes é duvidoso o benefício da intervenção. As indicações de hospitalização em pacientes com diverticulite aguda dependem das condições gerais do paciente. Em pacientes imunocompetentes, capazes de fazer ingesta oral e com dor controlável com analgesia oral, a recomendação é de tratamento ambulatorial com 7 a 10 dias de antibióticos por via oral. Opções orais incluem:

 

-Metronidazol 500 mg a cada 6 ou 8 horas + Ciprofloxacina 500 mg a cada 12 horas.

-Amoxacilina/Clavulonato 875 mg 12/12 horas.

 

Caso não ocorra melhora em 2 a 3 dias se recomenda a internação hospitalar e opções incluem metronidazol associada à quinolona endovenosa ou à cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona.

 

3-Diverticulite complicada (tipo 2)

Os pacientes com diverticulite podem, em certas condições, ser tratados ambulatorialmente, embora os pacientes com diverticulite complicada devem ser tratados no ambiente hospitalar.  Como as complicações da diverticulite são principalmente de natureza infecciosa, o tratamento antibiótico é altamente recomendável e deve cobrir o espectro esperado na formação de abscesso intestinal. Os abscessos com < 3-4 cm podem ser tratados apenas com antibióticos e repouso intestinal com sucesso. Devido à necessidade potencial de cirurgia imediata, os pacientes devem ser mantidos sob condições de jejum, inicialmente, e fluidos intravenosos devem ser administrados conforme necessário.

Os pacientes com abscessos > 4 cm devem ser tratados por drenagem guiada por ultrassonografia ou TC. Se os sintomas e provas inflamatórias persistirem aumentados com o tratamento com antibióticos, a drenagem percutânea ou cirúrgica deve ser considerada. A drenagem percutânea diminui o tamanho da coleção e permite que um próximo procedimento cirúrgico seja realizado eletivamente.

Após o tratamento não cirúrgico bem sucedido de diverticulite complicada, ressecção eletiva deve ser realizada. Pacientes com história de diverticulite complicada são propensos a desenvolver complicações ou recorrência em uma taxa de até 47% no prazo de 4-5 anos. Além disso, taxas de recorrência > 8% têm sido relatadas, embora estes sejam dados relativamente antigos e os resultados possam ser melhores. No entanto, devido à considerável heterogeneidade de estudos e um viés para intervenção cirúrgica, uma meta-análise em 2014 só mostrou uma tendência pequena, mas estatisticamente significativa para a recidiva da diverticulite complicada.

O momento da ressecção eletiva é duvidoso, estudos mostram que menos de 10% dos pacientes hospitalizados por diverticulite aguda precisam de intervenção cirúrgica na mesma admissão hospitalar. Embora os especialistas concordem que a ressecção deve ser realizada na ausência de inflamação, há muito poucas evidências para essa abordagem. Em um estudo, os pacientes foram submetidos à ressecção laparoscópica, ou 5-8 dias ou após 4-6 semanas do processo inflamatória. Os pacientes submetidos à ressecção tardia tiveram uma taxa substancialmente mais baixa de complicações do que os pacientes submetidos à intervenção laparoscópica precoce.

Os doentes com sinais de perfuração livre devem ser submetidos à cirurgia imediata. Em uma revisão sistemática, a ressecção com anastomose primária foi superior ao procedimento com ressecção de segmento afetado por divertículos do cólon, fechamento do coto e colocação de colostomia (procedimento de Hartmann) tanto em termos de mortalidade quanto de morbidade.

Em um estudo controlado randomizado, a ressecção com anastomose primária era comparável ao procedimento de Hartmann em relação às complicações, morbidade e mortalidade.

Em pacientes com peritonite purulenta, o procedimento de Hartmann ainda é amplamente utilizado. No entanto, os resultados de um estudo mostraram alta morbidade e mortalidade associadas ao procedimento, assim a busca de alternativas pode ser útil, e nos últimos anos de lavagem laparoscópica e a drenagem têm sido sugeridas como opção e estudos observacionais sugerem bons resultados. A seleção dos pacientes para procedimento laparoscópica tem sido uma questão controversa e tem sido sugerido restringir o procedimento para os pacientes que estão hemodinamicamente estáveis, com peritonite generalizada. No entanto, a Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica sugeriu num consenso que o procedimento pode ser vantajoso para pacientes de alto risco que podem não sobreviver  ao procedimento de Hartmann.

 

4-Doença diverticular crônica (tipo 3)

Existem poucos estudos sobre tratamento nesses pacientes. Os sintomas de pacientes após um primeiro ataque de diverticulite aguda podem se assemelhar aos de pacientes com síndrome do intestino irritável, tais como dor abdominal recorrente, alterações de hábitos intestinais, que vão desde diarreia à prisão de ventre e presença de muco nas fezes. Além disso, a ocorrência da doença diverticular está significativamente aumentada em pacientes com síndrome do intestino irritável (SII).  Os sintomas da SII, com base nos critérios de Roma II, são altamente prevalentes em pacientes com diverticulose. Após um episódio agudo de diverticulite, alterações no padrão da dor podem ocorrer. Os sintomas de SII podem se manifestar em pacientes com doença diverticular e em doentes selecionados pode causar um problema de diagnóstico e terapêutico.

Entre as drogas que têm sido repetidamente investigadas para o tratamento de doença diverticular crônica temos a mesalazina e o antibiótico rifaximina com algum sucesso. O uso de probióticos associados também podem ajudar no tratamento combinado.

Até uma década atrás, dois episódios de recorrência, especialmente em combinação com marcadores inflamatórios elevados, eram indicativos de ressecção eletiva. Estudos da última década sugeriram, entretanto que o risco de doença grave complicado é maior durante o primeiro ataque de diverticulite aguda e diminui nas recorrências. Além disso, uma parte considerável dos pacientes (6-30%) persistem com sintomas após a ressecção eletiva sigmoide, assim essa recomendação tem sido abandonada.

Nos pacientes tratados de forma conservadora, a recorrência da doença é maior do que em aqueles submetidos à ressecção sigmoide. Em uma grande revisão sistemática, as taxas de readmissão em pacientes com diverticulite foram de 18,6% naqueles tratados de forma conservadora contra 6,1% naqueles tratados cirurgicamente. As comorbidades, o risco cirúrgico e a idade do paciente devem ser considerados ao decidir a melhor opção terapêutica.

Os pacientes com doença diverticular complicada crônica têm complicações como fístulas, obstruções ou tumores com conglomerados. Fístulas podem desenvolver-se podendo ser enteroenteral, enterovesical, enterocutânea ou raramente (em mulheres que se submeteram à histerectomia) enterovaginal e  necessitará de intervenção. Em particular, as fístulas no trato urinário devem ser operadas devido ao risco de infecção. Obstrução sintomática após diverticulite aguda é a causa mais comum para ressecção sigmoide eletiva. Em casos selecionados, a dilatação endoscópica por balão pode ser uma opção. Do mesmo modo, no caso de obstrução do cólon subtotal, colocação endoscópica de stents de metal pode ser útil para permitir cirurgia eletiva.

 

5-Sangramento por doença diverticula (tipo 4)

Sangramento diverticular se origina a partir de ramo da vasa recta devido à impactação das fezes dentro de um único divertículo.

O tratamento conservador compreende correção de alterações de coagulação, otimização da coagulação e / ou antagonizar terapêutica anticoagulante em pacientes na vigência de anticoagulação e substituição de componentes do sangue, assim como avaliação de outras causas de sangramento.

Uma abordagem endoscópica inicial para identificar e, se possível, tratar a fonte de hemorragia gastrointestinal é comum e recomendado em consensos. Notavelmente, entretanto a abordagem inicial com endoscopia ainda não demonstrou ser superior a uma estratégia inicial com angiografia. No caso de sangramento persistente, a extensão da transfusão pode servir como um marcador para a necessidade de uma maior intervenção e cirurgia. Todas as tentativas devem ser realizadas para localizar o segmento sangrante e realizar ressecção limitada, como 'colectomia subtotal cega’, que está associada com morbidade e considerável mortalidade.

 

Referências

Jacobs DO. Diverticulitis. New Eng J med 2007; 357: 2057-2066.

 

Pfuzger RH, Kruis W. Management of diverticular disease. Nat Review gastoenterol hepatol 2015; 12(69): 629-638.

 

Andeweg, C. S. et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig. Surg. 30, 278–292 (2013).

 

 

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