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Alucinógenos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/06/2018

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Os alucinógenos são um grupo de medicações que alteram a percepção sensorial, humor e padrões de pensamento. O uso do termo, entretanto pode gerar confusão, pois as medicações alucinógenas raramente produzem alucinações verdadeiras, mas os usuários experimentam distorções profundas na imagem corporal, percepção sensorial e percepção do tempo, além de alterações rápidas e intensas no humor, aumento da intensidade de qualquer emoção e sugestão aumentada. As drogas alucinógenas são também referidas como psicodélicas. Existem várias substâncias encontradas na natureza com efeitos alucinógenos, mas a primeira medicação alucinógena sintética foi o ácido dietilamidalisérgico (LSD), que foi sintetizado pela primeira vez em 1938 pelo químico Albert Hoffman e cujas propriedades halucinógenas descobertas em 1943. Apesar do aparecimento de outras medicações com estas propriedades o LSD contina a droga protótipo dos alucinógenos. Nos EUA os alucinógenos correspondem a 7% das visitas ao departamento de emergência por intoxicações. Os alucinógenos tem resposta individual imprevisível e podem ainda mimetizar diversas condições incluindo a abstinência álcoolica ou de benzodiazepínicos, intoxicação anticolinérgica, tireotoxicose, infecções do sistema nervoso central, lesões cerebrais estruturais, psicose, hipoglicemia e hipoxia. Alguns medicamentos podem causar alucinações. A identidade das drogas nas ruas é muitas vezes mal representada e as substituições ou adulterações do produto são comuns.

 

 

Tipos de alucinógenos

 

Os alucinógenos podem primeiramente ser divididos em compostos naturais e sintéticos. A proliferação das denominadas "drogas de designer", que são análogos químicos ou derivados de drogas ilícitas comercializadas para contornar leis de drogas existentes, é um problema crescente.

Os alucinógenos podem agir em diferentes vias como pela estimulação do receptor serotoninérgico 5HT2, como no caso do LSD. Podem agir ainda via hiperexcitação do receptor dopaminérgico D2 ou pelo bloqueio dos receptores de glutamato.

 

A-           Drogas Serotoninérgicas

 

Incluem uma ampla gama de medicamentos que apresentam similaridades com a serotonina como as lisergamidas e astriptaminas. A dietilamida do ácido lisérgico (LSD) é uma das lisergamidas e tem uma ação psicoativa potente. Uma dose de 25 mcg já pode produzir efeitos psicodélicos. O LSD é uma substância incolor, insípida, inodora e solúvel em água que é vendida em várias formas, mas, mais comumente, como pequenos quadrados de papel impressos com gráficos coloridos perfurados e embebidos em solução líquida de LSD. Cada quadrado normalmente apresenta uma dose de 20 a 80 microgramas. Outras formas incluem comprimidos minúsculos, folhas de gelatina, cubos de açúcar ou doces impregnados e pequenos frascos de "gotas para inalação, o LSD está presente em algumas plantas como a “morning glory” ou Ipomoea violacea. Os efeitos psicodélicos começam dentro de 30 minutos de ingestão, com pico em 4 horas, e duram entre 8 a 12 horas e a dose típica utilizada na denominada “viagem psicodélica”é de 25 a 100 mcg. A estimulação simpaticomimética com a midríase e aumentos discretos da frequência cardíaca e pressão arterial além de aumento de temperatura, geralmente precedendo os efeitos psicodélicos. Podem ocorrer ainda rubor facial, desconforto gástrico, piloereção, aumento da tensão muscular e hiperreflexia. Em intoxicações significativas coagulopatia, hipertermia, convulsão, coma e parada respiratória foram relatados.

Os pacientes posteriormente apresentam os efeitos psicodélicos que são extremamente variáveis em cada paciente e são influenciados pelo estado de espírito do usuário e o ambiente circundante. Os efeitos podem ser percebidos como prazerosos ou horríveis. Ocorrem distorções profundas na percepção de estímulos sensoriais, tempo, emoções e memórias ocorrem e podem fazer com que os usuários experimentem paranoia, depressão, pânico extremo ou uma reação psicótica aguda conhecida como reação disfórica ou "viagem ruim". Reações paranoides e alteração de comportamento, com comportamento impulsivo e de risco é relativamente frequente após o uso. Quadros de depressão transitórios ou permanentes e quadros psicóticos prolongados podem ocorrer. Os pacientes podem apresentar os denominados "flashbacks" ou "transtornos de percepção persistente do alucinógeno", podem ocorrer anos após o uso de LSD, usualmente as sensações de flashbacks não representam sofrimento para os pacientes e podem ser relatadas como prazerosas. Os pacientes com frequente no departamento de emergência estão conscientes e orientados o bastante para fornecer uma história clínica satisfatória. O LSD pode ser detectado na urina durante vários dias após a ingestão usando técnicas de radioimunoensaio ou imunoensaio enzimático. Pacientes com quadro de reações disfórica pós-uso da droga em geral só necessitam de cuidados de suporte e observação idealmente em local silencioso. Os pacientes agitados e que consistam um perigo para si mesmo ou aos outros são sedados com benzodiazepínicos orais ou parenterais e observados. Os pacientes com síndrome de alucinose pelo uso de LSD usualmente necessitam de internação hospitalar, principalmente se sintomas com duração superior a 8 a 12 horas, o uso de benzodiazepínicos neste caso é em geral realizado conforme demanda em doses típicas intravenosas de 1-2 mg de lorazepam. As complicações médicas devido a intoxicação grave são raras e a recuperação geralmente é rápida e requer apenas cuidados de suporte.

Outra droga alucinógena serotoninérgica é a psilocicina, que é uma triptamina de ocorrência natural que é presente em pelo menos doze tipos de cogumelos, mas principalmente o gênero Psilocybe. A psilocicina se mantém ativa mesmo após o cogumelo ser cozinhado, sendo uma indol-alquilamina que é metabolizada em uma substância farmacologicamente ativa agonistas do receptor 5HT2. Os cogumelos alucinogênicos vendidos em rua são freqüentemente cogumelos não psicoativos que foram adulterados com LSD ou fenciclidina. Devido à variação no tamanho dos cogumelos e na concentração de compostos psicoativos, há pouca correlação entre o número de cogumelos ingeridos e os efeitos alucinógenos. Um usuário pode ingerir apenas cinco ou mais de 100 cogumelos em uma única "dose". Os efeitos alucinógenos começam dentro de 30 minutos da ingestão e duram usualmente 4 a 6 horas. Os efeitos alucinógenos são semelhantes á intoxicação pelo LSD, mas usualmente menos potentes. Outros efeitos comuns incluem midríase, taquicardia, náuseas e vômitos. As complicações médicas graves são extremamente raras, mas incluem convulsões, hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal.

 

B-Drogas Dissociativas

 

As drogas dissociativas são uma outra classe de alucinógenos, cujo principal representante é a fenilciclidina (FCD), que age nos receptores de glutamato N-metil-d-aspartato (NDMA). A FCD é um derivado sintético de piperidina, com estrutura e efeitos similares a quetamina. A FCD foi originalmente utilizada como anestésico, mas acabou tendo seu uso abandonado devido ao alto índice de efeitos colaterais. O FCD pode ser consumido em doses de 1-3 mg por via endovenosa, inalada ou via fumo e doses de 2 a 6 mg na ingestão por via oral. A droga tem efeitos alucinógenos, depressores e estimulantes. Ao contrário dos alucinógenos clássicos, a FCD provoca uma turvação sensorial em vez de aumentar a consciência sensorial e tem como características de sua intoxicação o comportamento violento e bizarro. A ação farmacológica primária é o bloqueio dos canais do receptor de N-metil-d-aspartato mas em concentrações elevadas, a fenciclidina também interage com outros receptores e canais, incluindo os receptores de opióides, receptores de acetilcolina e canais de eletrólitos e exibe efeitos simpaticomiméticos ao bloquear a recaptação de norepinefrina e dopamina. O início da ação depende do modo de administração, a droga que foi consumida por fumo, o início é de cerca de 5 minutos e os efeitos geralmente duram 4 a 6 horas. Com grandes doses, os efeitos podem persistir por dias devido à sua solubilidade e acumulação de lipídios nos adipócitos. Os pacientes podem experimentar estimulação ou depressão do SNC, com apresentações clínicas que variam de estados fisicamente violentos a catatônicos ou comatosos. A combinação de efeitos colinérgicos, anticolinérgicos e simpaticomiméticos causa uma síndrome de difícil reconhecimento. A FCD é muitas vezes utilizada junto com outras drogas, como crack, cocaína o que torna difícil identificar os sinais de intoxicação. Os achados mais comuns são nistagmo e hipertensão (geralmente leves), que ocorrem em aproximadamente 60% dos casos. Os achados clínicos na intoxicação com drogas dissociativas são amplos e incluem comportamento biazarro, letárgico e por vezes agressivo e confuso. Sintomas de incoordenação com ataxia e nistagmo horizonto-vertical são comuns e as pupilas podem ser mióticas, midriáticas mas em geral tem reação normal. Os pacientes com frequência relatam sentimentos de desprendimento (dissociação) do ambiente e do eu podem dar ao usuário sentimentos de força, poder e invulnerabilidade. Cerca de 40% dos pacientes são violentos e combativos e alucinações ou delírios são frequentes. Os pacientes apresentam com frequência diaforese, taquicardia, rigidez muscular, reações distônicas, ataxia e um aumento da resposta de reflexos de tendões profundos. Cerca de 10% dos pacientes são descritos como comatosos. Convulsões ocorrem em cerca de 3% dos pacientes e hipertermia pode ocorrer eventualmente ser ameaçadora á vida. Os pacientes podem evoluir com rabdomiólise e com insuficiência renal secundária. Ainda pode ocorrer hipoglicemia como complicação.

A FCD pode ser detectado em exames de radioimunoensaio em limites de até 5 ng/ml e pode permanecer positiva até por 1 semana após o uso único e até várias semanas após o uso a longo prazo.

As medidas iniciais são de suporte e controle da agitação do paciente com a sedação e restrições físicas se necessário para controlar o comportamento violento e agressivo. Os benzodiazepínicos parenterais são preferíveis às restrições físicas porque as restrições podem contribuir para ocorrer rabdomiólise, eventualmente uso de drogas neurolépticas como haloperidol e droperidol podem ser utilizados para sedação do paciente. Os pacientes com convulsões devem ser tratados com benzodiazepínicos. As convulsões refratárias podem necessitar de intubação e tratamento com propofol ou barbitúricos. Deve-se tratar a hipertermia com medidas de resfriamento ativas. A hipertensão geralmente responde à sedação, mas a hipertensão severa pode ser tratada com nitroprussiato. A rabdomiólise é tratada com hidratação agressiva. Os pacientes que apresentam apenas características clínicas menores da intoxicação por fenciclidina e sem complicações médicas podem receber alta quando o comportamento se normalizar.

A quetamina e dextrometorfano estão quimicamente relacionados com a fenciclina. A quetamina, pode ser utilizada por injeção SC ou IM, inalado e por infusão retal. Os pacientes podem ter quadro de ansiedade, palpitações e dor torácica. O dextrometorfano, não é realmente uma droga dissociativa, mas tem sintomas parecidos com a intoxicação por quetamina embora os sintomas cerebelares agudos tendem a ser mais intensos na intoxicação por dextrometorfano. Uma grande quantidade deve ser ingerida para que o usuário experimente efeitos alucinogênicos. O manejo é puramente de suporte.

 

3-Maconha e Canabinóides Sintéticos

 

A maconha ou cannabis sativa ou canabis indica que é extraída das plantas de cânhamo do mesmo nome cannabis sativa. O tetrahidrocabinol é o ingrediente psicoativo da marijuana. A maconha é frequentemente fumada, mas também pode ser ingerida. Os sintomas persistem durante 2 a 4 horas após o fumo, ou mais, se ingerida. Os efeitos clínicos incluem são relativamente previsíveis com alteração no humor usualmente sensação de relaxamento e euforia, mas pode ainda ocorrer sonolência, consciência sensorial aumentada, paranoia e distorções de tempo e espaço. As alucinações geralmente não ocorrem exceto em doses muito elevadas. Os pacientes costumam apresentar discreto aumento da frequência cardíaca e hiperemia conjuntival. Outros efeitos incluem broncodilatação, retenção urinária e incoordenação. Complicações como reações de pânico, psicoses tóxicas, e pneumotórax são raras. A maconha é utilizada para o tratamento de condições médicas, como glaucoma e náuseas relacionadas à quimioterapia e para promover ganho de peso em pacientes com infecção pelo HIV e AIDS. O uso crônico de cannabis está associado a efeitos psiquiátricos, respiratórios, cardiovasculares e ósseos. A síndrome do vômito cíclico pode ocorrer devido ao uso de marijuana. Sintomas psiquiátricos agudos devido ao uso de maconha geralmente podem ser manejados com restrição isolada, mas os benzodiazepínicos podem ser usados ??para sintomas graves. O tetrahidrocannabinol é detectado por exames de urina comercialmente disponíveis por até 3 dias. Com o uso de longo prazo, os canabinoides podem ser detectados até 30 dias ou mais após a abstinência. Outros efeitos adversos incluem hipertensão, diaforese, tremores e agitação. Os canabinóides sintéticos podem causar psicose em pacientes com doença mental prévia, mas em geral os sintomas são auto-limitados e de curta duração.

O manejo é usualmente apenas de suporte e pacientes extremamente agitados podem necessitar do uso de benzodiazepínicos. O uso de antieméticos como ondasentron deve ser utilizado em pacientes com vômitos significativos, a maioria dos pacientes pode receber alta hospitalar após algumas horas de observação, mas crianças agitadas podem necessitar de internação por mais de 24 horas.

 

4-Outros Agentes

 

A mescalina é o agente ativo encontrado no cactos Peyote muito frequente no México, mas também descrito no cactus peruano de San Pedro (Trichocereus pachanoi). A mescalina é uma feniletilamina, que atua como um agonista do receptor do tipo 2 da serotonina, mas é muito menos potente do que o LSD. A mescalina causa efeitos dentro de uma hora de ingestão, incluindo náuseas, vômitos, desconforto abdominal, diaforese, tonturas, nistagmo, ataxia e cefaleia, que geralmente se resolvem após cerca de 2 horas. A estimulação adrenérgica causa midríase e elevações discretas na frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura. Os efeitos alucinógenos começam várias horas após a ingestão e persistem por 6 a 12 horas. Os pacientes intoxicados por mescalina apenas necessitam de tratamento de suporte. Os exames de rotina de urina não detectam a mescalina.

A sálvia é uma erva cujo componte principal é a salvorina A, que pode causar sintomas variáveis mas que incluem alterações de percepção de cor e visão entre outras. O tratamento é de suporte e a naloxona é descrita como benéfica em manifestações psiquiátricas mais graves.

Mais de 50 anfetaminas "designer" foram criadas para ter propriedades alucinógenas, sendo a mais conhecida a metilenodioxianfetamina, um derivado sintético de feniletilamina estruturalmente relacionado com anfetaminas e mescalina e comumente conhecido pelo nome de rua "ecstasy". A metilenodioximetamfetamina é conhecida por suas propriedades psicodélicas e seus efeitos únicos sobre o humor, o que levou à sua reputação como "droga do amor" popular nos clubes de dança. A medicação tem efeitos complexos, interagindo com dopamina, norepinefrina, acetilcolina e receptores ß2-adrenérgicos e serotonina tipo 2A e que afetam a liberação de vários hormônios, incluindo pró-lactina, oxitocina, hormônio adrenocorticotrófico, desidroepiandrosterona e hormônio antidiurético. A metilenodioximetanfetamina é geralmente ingerida como comprimidos em doses de 50 a 200 mgs. A droga é incolor e sem gosto, propriedades que possibilitam seu uso para facilitar estupro. Os sintomas ocorrem dentro de 30 minutos da ingestão e duram cerca de 4 a 6 horas. Estes incluem sentimentos de euforia, paz interior, sociabilidade aprimorada, verborragia e maior interesse sexual. A droga raramente causa alucinações reais, mas pode produzir efeitos sensoriais, tais como alterações na intensidade de cores ou sensação de texturas. Outros efeitos comuns incluem midríase, taquicardia e pressão arterial elevada, bem como náuseas, tensão do maxilar, bruxismo, boca seca, dores musculares e ataxia. Os imunoensaios de anfetaminas urinárias atuais incorporam um anticorpo monoclonal específico para metilenodioximetanfetamina e devem detectar rotineiramente esse medicamento. A metilenodioximetanfetamina e as anfetaminas relacionadas podem produzir complicações graves e morte. Arritmias fatais e morte cardíaca súbita foram relatados, com e sem doença cardíaca subjacente. As causas de morte mais citadas são hipertermia e hiponatremia. Pode ainda ocorrer hipertermia, convulsões, coagulação intravascular disseminada, rabdomiólise e hepatotoxicidade semelhante a síndrome serotoninérgica. A hiponatremia ocorre por consumo excessivo de água e à secreção inadequada de hormônio antidiurético. Estudos neuropsiquiátricos de usuários habituais demonstram deficiência cognitiva persistente e disfunção do humor, incluindo comprometimento da memória, capacidade de aprendizagem diminuída e depressão. A descontaminação gastrointestinal com carvão ativado pode ser útil se o medicamento foi ingerido dentro de 60 minutos da chegada no departamento de emergência. Hipertensão e taquicardia geralmente respondem aos benzodiazepínicos.

A catinona é um alcalóide natural, extraído das folhas da planta de catha edulis (khat) nativa de áreas da África e do Oriente Médio. A catinona e os derivados sintéticos, incluindo mefedrona, metilenodioxipirovalerona e metilona, ??são quimicamente semelhantes às anfetaminas. Esses fármacos estimulam a liberação e inibem a absorção de aminas biogênicas, como norepinefrina, dopamina e serotonina. A duração dos efeitos depende do método de uso sendo de 1 a 2 horas com insuflação nasal e até 4 horas se ingeridas. Aproximadamente 20% dos usuários relatam efeitos adversos, incluindo sudorese, palpitações, náuseas, cefaleia e tonturas. A agitação é comum além de paranóia, ataques de pânico e agressão, incluindo comportamentos violentos. A toxicidade simpaticomimética, com pupilas dilatadas, taquicardia e hipertensão, é comum. Hipertermia, convulsões, hiponatremia, rabdomiólise e óbitos foram relatados. O tratamento é inclui a monitorização cardiovascular; benzodiazepínicos, conforme necessidade para agitação e convulsões; e manejo da hipertermia. A admissão em uma unidade de terapia monitorada ou intensiva é apropriada para pacientes com sintomas persistentes.

As sementes da planta denominada  “glória da manhã” (Ipomoea violacea, Ipomoea tricolor e outros) contêm amida de ácido lisérgico (ergine), um composto intimamente relacionado com a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e podem causar sintomas semelhantes a intoxicação por LSD.

A noz-moscada é a semente seca da árvore perfumada Myristica tropical. A ingestão acidental ou intencional de grandes quantidades de noz-moscada pode causar delírio com alucinações. As propriedades alucinógenas da noz-moscada podem ser devidas à miristicina, mas o mecanismo não é bem compreendido. A ingestão de uma a três nozes-moscadas ou de 5 a 15 gramas da especiaria do solo produz efeitos psicológicos que começam 3 a 6 horas depois e dura de 6 a 24 horas. Os sintomas incluem taquicardia, rubor, boca seca, náuseas e dor abdominal. Sinais e sintomas podem parecer a intoxicação anticolinérgica, mas as pupilas geralmente são pequenas ou médias. O manejo é de suporte.

 

 

Medidas Gerais de Manejo

 

As medidas de suporte para intoxicação por alucinógenos em sua maioria são independentes do tipo de alucinógeno. Na maioria dos casos as medidas de suporte são suficientes. O paciente deve receber uma avaliação da condição médica geral do paciente verificando alteração de sinais vitais, e corrigindo eventuais alterações como hipóxia e hipoglicemia. Em particular nas intoxicações por FCD, em particular, pode ser interessante verificar a temperatura central para reconhecer a hipertermia, que pode ter complicações importantes. Obter um perfil toxicológico é importante, pois podem ocorrer outras intoxicações associadas. Em pacientes agitados é importante dosar a creatina fosfoquinase para identificar a rabdomiólise, deve-se ainda obter um eletrocardiograma para identificar o prolongamento do intervalo QT.

A descontaminação gástrica não é necessária na grande maioria dos casos porque a maioria dos alucinógenos são rapidamente absorvidos e porque a maioria dos pacientes com efeitos adversos não apresenta os mesmos até várias horas após usar o medicamento, além dos efeitos em geral serem auto-limitados. No entanto, deve-se considerar a administração de carvão ativado oral para ingestões nas seguintes situações:

-Ingestão de grande quantidade de alucinógenos há menos de 1 hora

-Pacientes com Ingestão de outras medicações associadas há menos de 1 hora

 

Em situações em que o esvaziamento gástrico é retardado, como por exemplo, com envenenamentos anticolinérgicos (por exemplo, ingestão de noz-moscada) pode-se ainda considerar a realização de carvão ativadas em dose única de 1 g/kg com dose máxima de 50 g.

Um ambiente tranquilo pode, muitas vezes ajudar no alívio da agitação do paciente. A sedação farmacológica e, possivelmente, as restrições físicas podem ser necessárias para garantir a segurança do paciente e da equipe de ED e facilitar a avaliação e o tratamento. Os benzodiazepínicos são os agentes preferidos para o tratamento de agitação e delírio induzidos por alucinações, porque não possuem interações medicamentosas significativas, não apresentam efeitos adversos distônicos ou anticolinérgicos, não prolongam o intervalo QT ou promovem arritmias e poderem ter seus efeitos revertidos  pelo flumazenil se ocorre excesso de sedação. Neste caso inicia-se com diazepam 5 a 10 miligramas por via oral ou IV, ou lorazepam 1 a 2 miligramas por via oral, IM ou IV. Utilizando doses repetidas, conforme necessário, e controle da pressão arterial e a respiração. Taquicardia e hipertensão freqüentemente respondem à sedação com benzodiazepínicos isoladamente. Hipertensão grave pode ser tratada com nitroprussiato IV. Deve-se corrigir anormalidades eletrolíticas e tratar a desidratação e hipovolemia com infusão salina fisiológica. O tratamento de agitação grave, hipertermia ou convulsões pode exigir bloqueio neuromuscular e intubação endotraqueal. As convulsões são tratadas com benzodiazepínicos ou propofol. Pacientes com rabdomiólise requerem hidratação agressiva para manter a produção de urina.

 

Referências

 

1-Prybys KM, Hansen KN. Hallucinogens in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Nichols DE. Hallucinogens. Pharmacol Ther 2004; 101:131.

3-Iwanicki JL. Hallucinogens in Rosen’s Emergency Medicine 2017.

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